1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất trong các thành phần của máu có vai trò
rất quan trọng trong quá trình đông cầm máu, chống chảy máu ,. Giảm tiểu
cầu là bệnh lý thường gặp trong lâm sàng huyết học, đứng thứ hai trong các
bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn, trong
đó có 80% là phụ nữ trẻ tuổi .
Ở phụ nữ mang thai, giảm tiểu cầu là một trong những nguyên nhân có
thể gây chảy máu sau đẻ thậm chí tử vong cho mẹ và sơ sinh do rối loạn quá
trình đông cầm máu ,. Ở phụ nữ mang thai ngoài giảm tiểu cầu kèm theo bệnh
lý thì hầu hết các trường hợp là giảm tiểu cầu đơn độc, giảm tiểu cầu đơn độc
xảy ra do hai nguyên nhân: Giảm tiểu cầu do thai nghén và Giảm tiểu cầu
không rõ nguyên nhân .
Giảm tiểu cầu do thai nghén là nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểu
cầu ở phụ nữ có thai, số lượng tiểu cầu sẽ trở lại bình thường trong vài ba
tháng sau sinh, nguyên nhân gây ra giảm tiểu cầu do thai nghén không rõ ràng
nó có thể liên quan đến khối lượng máu tăng lên trong thai kỳ ,.
Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân hay còn gọi là giảm tiểu cầu tự miễn
là một rối loạn miễn dịch tự phát đặc trưng bởi ban xuất huyết. Nhưng cũng
có thể được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiệm máu ngoại vi (số lượng tiểu
cầu thấp) nên rất khó phân biệt với giảm tiểu cầu do mang thai ,. Tuy không
có những khuyến cáo hạn chế mang thai ở những người giảm tiểu cầu tự miễn
nhưng có thể có nhiều nguy cơ xảy ra với thai phụ và trẻ sơ sinh trong và sau
khi sinh ,,.
Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân vẫn chưa có phương pháp điều trị
đặc hiệu mà vẫn chỉ dừng lại ở điều trị triệu chứng là ức chế miễn dịch, các


2

các triệu chứng xuất huyết dưới da chảy máu cam rong kinh và được gọi là
bệnh Werlhoff ,,,.
- Từ năm 1950, có rất nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế bệnh sinh
của giảm tiểu cầu miễn dịch. Người ta thấy những đứa trẻ sinh ra từ người mẹ
bị giảm tiểu cầu có thể bị giảm tiểu cầu điều này có thể chứng tỏ có tính chất
thể dịch của yếu tố gây ra giảm tiểu cầu .
- Năm 1951, Harington đã nghiên cứu truyền huyết tương của bệnh nhân
giảm tiểu cầu cho người khác thì thấy người nhận bị giảm tiểu cầu nặng một
cách nhanh chóng nhưng thoáng qua. Từ đó người ta cho rằng giảm tiểu cầu
là do tự kháng thể với tiểu cầu ,,.
- Năm 1960, nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ mà Ass, Hiordt và
Najean đã xác định được đời sống tiểu cầu và nơi phân hủy tiểu cầu.
- Phần lớn các nhà nghiên cứu cho rằng giảm tiểu cầu miễn dịch có liên
quan đến tổn thương thành mạch tiểu cầu và các yếu tố đông cầm máu đây là
những yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu ban đầu ,.


4
- Năm 1983 tác giả TF.Deljraissy GT.Cherma đã chứng minh rằng trong
giảm tiểu cầu miễn dịch có sự giảm chức năng của Ts và bằng cách truyền
Globulin liều cao có thể làm tăng hoạt hóa của Ts. Điều này đã được áp dụng
điều trị giảm tiểu cầu cho tới ngày nay .
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng lách đóng một vai trò quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu tự miễn. Lách vừa là nơi sản sinh
một lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu lại là nơi thực bào tiểu cầu có gắn
kháng thể. Điều đó giải thích tại sao cắt lách có hiệu quả trong điều trị giảm
tiểu cầu miễn dịch .
- Năm 1991, Mizutami H. nghiên cứu tế bào B ở bệnh nhân giảm tiểu
cầu và nhận thấy có sự tăng CD5 ở máu ngoại vi và lách.
- Ngoài ra các nghiên cứu còn cho thấy vai trò của nhóm kháng nguyên


GM
CSF
IL3

Nguyên mẫu tiểu cầu
Mẫu tiểu cầu ưa bazơ

IL6
TSF

Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu

TPO
Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu

Tiểu cầu

Nhân trơ

Sơ đồ 1.1. Quá trình sinh tiểu cầu.
Mẫu tiểu cầu được sinh ra ở tủy xương: Từ tế bào gốc sinh máu vạn năng
(CFU - S) sinh ra tế bào gốc vạn năng dòng tủy (CFU - GEMM) rồi đến tế
bào tiền thân mẫu tiểu cầu (CFU - Meg) tới mẫu tiểu cầu. Mẫu tiểu cầu
trưởng thành dần qua các lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa


6
bazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh
tiểu cầu để tạo ra các tiểu cầu, còn lại nhân trơ tự do sẽ bị thực bào .

+ Collagen: là chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, collagen cũng kích
thích ngưng tập tiểu cầu, collagen tồn tại ở vùng gian bào mạch máu và màng nền.
+GP Ib: Giúp cho hoạt động của chức năng dính.
+vWF: Là một protein multime phức gắn với tiểu cầu qua GP Ib và với
lớp dưới nội mô. Trên thực nghiệm, tiểu cầu không dính khi không có vWF.
Thời gian chảy máu kéo dài ở bệnh nhân thiếu vWF cũng cho thấy có mối
liên hệ giữa yếu tố này với chức năng tiểu cầu.
+ Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca2+ cũng có
vai trò trong hiện tượng dính của tiểu cầu.
- Chức năng ngưng tập tiểu cầu giúp tham gia vào cơ chế đông máu:
Bản chất của hiện tượng này là tiểu cầu tập trung thành “nút” nhờ sự kết
dính. Hiện tượng dính đã hoạt hóa tiểu cầu tạo điều kiện cho hiện tượng
ngưng tập (aggregation) xảy ra, ngoài ra để khởi động quá trình cầm máu thì
đã có một quá trình hoạt hóa ngay tại màng tế bào tiểu cầu để chuyển yếu tố
XI thành XIa.
- Hoặc sau khi có hiện tượng thay đổi hình dạng thì tiểu cầu phóng thích
ra yếu tố III tiểu cầu đây là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc tạo
phức hợp IXa, VIIIa và Ca trong thác đông máu .
- Chức năng chế tiết của tiểu cầu
Sau kích thích ban đầu tiểu cầu phóng thích ra các thành phần chứa trong
hạt qua các kênh mở.
Với sự có mặt của Collagen hoặc Thrombin hoạt hóa sẽ dẫn đến tăng chế
tiết của các hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin, fibrinogen, men lysosome,
β-thromboglobulin, heparin, collagen và thrombin hoạt hóa quá trình tổng hợp


8
Prostaglandin tiểu cầu. Các chất trên không chỉ làm tăng hoạt hóa tiếp theo
của tiểu cầu mà còn có tác dụng làm tăng tính thấm, hoạt hóa protein C, tạo
Thromboxan A2 và Prostaglandin. Từ đây một chuỗi phản ứng bao gồm tăng

một số đầu xương dài như xương đùi và xương cánh tay ,.
1.1.2.4. Sự hình thành và phá hủy tiểu cầu ở người trưởng thành.
- Tại tủy xương tế bào gốc vạn năng sinh ra các tế bào đa năng dòng tủy.
Từ các tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sinh ra các tế bào mẹ
dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg). Từ đó tạo ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu là
nguyên mẫu tiểu cầu. Tiếp theo là mẫu tiểu cầu ưa base rồi đến mẫu tiểu cầu
có hạt chưa sinh tiểu cầu và cuối cùng là mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu
cầu. Trung bình một mẫu tiểu cầu sẽ phóng thích khoảng 3000-4000 tiểu cầu.
Nguyên mẫu tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu có hạt
chưa sinh tiểu cầu

Hình thành bọc nhỏ (hạt)
trong bào tương

Mẫu tiểu cầu có hạt
đang sinh tiểu cầu

Tiểu cầu

Sơ đồ 1.2. Phát triển và trưởng thành của tiểu cầu
- Toàn bộ quá trình này ở người bình thường diễn ra trong tủy xương.
- Thời gian xuất hiện một nguyên mẫu tiểu cầu đến khi phóng thích ra
tiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày. Bình thường 1/3 số lượng tiểu cầu còn lại


10
tích tụ ở lách, chỉ có khoảng 2/3 số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi
tương đương 150-400 G/l ,,.

Tiểu cầu

Dính vào Collagen (lớp dưới nội mạc)

Phóng thích các yếu tố tiểu cầu
(ADP, thromboxan A2…)
Kết dính tiểu cầu có hồi phục

Yếu tố tiểu cầu

Kết dính tiểu cầu không hồi phục
Thrombin huyết tương
Đinh cầm máu Hayem
(nút trắng tiểu cầu)
Sơ đồ 1.3. Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu
- Kháng thể kháng tiểu cầu.
Giảm tiểu cầu có nhiều nguyên nhân: do giảm sản xuất, do tăng phá hủy
ở máu ngoại vi… Bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch đặc trưng bởi giảm tiểu cầu ở
máu ngoại vi trong khi chức năng tủy xương bình thường hoặc tăng sinh nhẹ,
nhất là dòng mẫu tiểu cầu mà không có bằng chứng của bệnh nào khác.
Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng tiểu cầu của bệnh nhân
giảm tiểu cầu vô căn được đánh dấu phóng xạ đã chứng minh được đời sống


12
của tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại. Cơ chế gây giảm tiểu cầu là do sự
phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi .
Trong bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch tổng lượng IgG tiểu cầu (chủ yếu
trong hạt α) tăng, tiểu cầu chứa IgG, IgA, IgM và albumin nhiều hơn trong
tiểu cầu bình thường. Sự tăng nồng độ các protein này phản ánh sự kích thích

Trong khi có thai cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn về giải
phẫu, sinh lý và sinh hóa.
Khi có thai, khối lượng máu tăng 40%-50% so với lúc không có thai.
Bình thường người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì
khi có thai có thể tăng lên tới 6 lít máu. Khối lượng máu bắt đầu tăng trong 3
tháng đầu, tăng nhanh lên trong ba tháng giữa và cao nhất vào tháng thứ 7 của thai
kỳ. Sau đó khối lượng máu hằng định ở trong tuần lễ cuối của thai kỳ. Sau đẻ,
khối lượng máu giảm nhanh và sẽ trở lại bình thường ,,,,.
1.1.3.2. Tế bào máu.
Có sự tăng nhẹ dòng hồng cầu trong tủy xương và hồng cầu lưới trong
máu của thai phụ. Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên
số lượng hồng cầu và hemoglobin trong máu giảm nhẹ. Độ nhớt của máu
cũng giảm, máu có xu hướng loãng gây thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực
thẩm thấu.
Khi thai đủ tháng nồng độ hemoglobin trung bình là 12,5g/dl. Nồng độ
hemoglobin thấp hơn 11g/dl là bất thường, có thể là thiếu máu do thiếu sắt.
Số lượng bạch cầu thay đổi nhiều trong khi có thai từ 5-12 G/l.
Số lượng tiểu cầu thay đổi không đáng kể trong thai kỳ thể tích và sự
phân bố tiểu cầu tăng. Số lượng tiểu cầu dưới 150 G/l có thể gặp với tỷ lệ từ
6%-15% các trường hợp mang thai ,,,.


14
Giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén hầu hết xảy ra vào quý ba của
thai kỳ. Những nguyên nhân chính có thể gây giảm tiểu cầu là giảm tiểu cầu
do thai nghén, giảm tiểu cầu do tiền sản giật, tan máu, hội chứng HELL và
giảm tiểu cầu miễn dịch ,,,.
Về hệ thống đông máu, trong suốt thời kỳ mang thai sản phụ có xu
hướng tăng đông nhằm làm giảm nguy cơ chảy máu trong thai kỳ cũng như
trong quá trình chuyển dạ. Fibrinogen bình thường là 2-4g/l, khi có thai tăng

Người ta chứng minh được rằng, ở người giảm tiểu cầu tự miễn đời sống tiểu
cầu ở nội mạch bị rút ngắn lại và cơ chế cơ bản gây giảm tiểu cầu là do sự phá
hủy tiểu cầu ở ngoại vi. Cho tới nay, người ta vẫn chưa biết yếu tố khởi đầu
gây sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu nhưng đã biết kháng thể kháng tiểu cầu
do lymphoB tự sinh ra phản ứng đặc hiệu với các Glycoprotein màng tiểu cầu
và sẽ bị đại thực bào, các tế bào đuôi gai ở mô chủ yếu là ở lách và gan phá
hủy thông qua receptor Fcγ. Sự hoạt động của các Cytokine như Interleukin-2
sẽ tăng sinh tế bào lympho TCD4 (dòng 1 và dòng 2). Các tế bào lympho
TCD4 này sẽ kích thích tế bào lympho B làm tăng sản xuất kháng thể kháng
Glycoprotein tiểu cầu ,.
Một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén có thể kể
như sau :


16
1.2.2.1. Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố miễn dịch
 Giảm tiểu cầu tự miễn (ITP)
Bệnh thường gặp ở độ tuổi sinh đẻ nên cũng có thể thấy ở phụ nữ mang
thai. Thai nhi hoặc trẻ sơ sinh của các bà mẹ này cũng có khả năng giảm tiểu
cầu vì kháng thể chống tiểu cầu có thể truyền từ mẹ sang trẻ sơ sinh qua rau
thai ,,,,.
 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng antiphospholipid
Hiện tượng giảm tiểu cầu có thể gặp trong khoảng 2% bệnh nhân, đặc
biệt trong hội chứng antiphospholipid còn có khả năng gây đông máu làm tắc
mạch máu dẫn đến hoại tử. Việc điều trị giảm tiểu cầu trong các trường hợp
này về cơ bản cũng giống như các trường hợp giảm tiểu cầu tự miễn ở phụ nữ
có thai .
1.2.2.2. Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố vi mạch
 Hội chứng tan máu
Hội chứng tan máu có các triệu chứng thường thấy như đau vùng thượng

* Hội chứng xuất huyết
 Xuất huyết dưới da đa hình thái (dạng chấm, nốt, mảng hoặc kết hợp),
nhiều lứa tuổi (xuất huyết cũ chưa hết lại có những xuất huyết mới).
 Xuất huyết niêm mạc và nội tạng: chảy máu chân răng, chảy máu cam,
chảy máu dạ dày.
 Hội chứng thiếu máu: phụ thuộc mức độ chảy máu.
 Gan lách hạch không to
 Tiên lượng của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch phụ vào mức độ và
tình trạng xuất huyết ,,,.
1.2.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng.
* Máu ngoại vi


18
 Số lượng tiểu cầu giảm nhiều mức độ.
 Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm tùy mức độ chảy máu.
 Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ (do kích thích tủy khi
mất máu nặng).
* Tủy đồ:
 Trong giai đoạn đầu của bệnh thường thấy tình trạng tăng sinh dòng
mẫu tiểu cầu phản ứng. Nếu ở giai đoạn muộn có thể có giảm tiểu cầu
trong tủy xương.
 Dòng hồng cầu, bạch cầu phát triển bình thường (hoặc có thể có phản
ứng tăng sinh khi có mất máu nặng).
 Không có hiện tượng xâm lấn tủy xương.
*Xét nghiệm đông máu:
 Thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
 Các xét nghiệm huyết tương thường không có biểu hiện bất thường, cụ
thể là: thời gian APTT bình thường, tỷ lệ prothombin bình thường,
nồng độ fibrinogen bình thường.

 Đa u tủy xương
 Suy tủy
 Lơ-xê-mi
 Ung thư di căn tủy xương
 Hội chứng rối loạn sinh tủy.
c. Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác


20
 Do dùng thuốc.
 Do nhiễmvirut: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thủy đậu…
 Giảm tiểu cầu trong bệnh hệ thống
 Giảm tiểu cầu do cường lách
 Giảm tiểu cầu sau truyền máu
Tóm lại, chẩn đoán giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân là một chẩn đoán
loại trừ.
1.2.3.6. Tiến triển
Tỷ lệ tử vong: 5% do giảm tiểu cầu nặng.
Bệnh tiến triển cấp tính: thường gặp ở trẻ em, khỏi 80% trường hợp
trong 2 tháng.
Bệnh tiến triển mạn tính: thường gặp ở người lớn diễn biến trên 6 tháng
và dễ tái phát
1.2.4. Điều trị.
1.2.4.1. Nguyên tắc điều trị giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân
Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân cần được điều trị tích cực khi số
lượng tiểu cầu dưới 50 G/l (tức là có nguy cơ gây xuất huyết). Do giảm tiểu
cầu chưa rõ nguyên nhân là bệnh tự miễn nên nguyên tắc điều trị chung là ức
chế miễn dịch ,,,.
1.2.4.2. Điều trị đặc hiệu
a. Glucocorticoid.



22
 Điều trị corticoid không đáp ứng.
+ Điều trị
 Liều thuốc thường sử dụng là: 0,4g/kg/ngày trong 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày
trong 2 ngày ,,,.
d. Điều trị bằng truyền Rh immunoglobulin.
Phương pháp này không hiệu quả đối với những người có Rh (-) hoặc đã
cắt lách và đòi hỏi nồng độ hemoglobin của bệnh nhân ít nhất là 0,8g/dl.
e. Thuốc ức chế miễn dịch khác
 Chỉ định khi tiểu cầu vẫn giảm mặc dù đã được điều trị corticoid và/hoặc
cắt lách.
 Thuốc có thể dùng: Cyclosporin A, Immurel, Cyclosphamid, vincristin.
f. Điều trị hỗ trợ: dự phòng biến chứng chảy máu.
 Truyền khối tiểu cầu là phương pháp điều trị hỗ trợ.
Được chỉ định trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng hoặc số lượng
tiểu cầu giảm quá thấp (dưới 20 G/l) hoặc đề phòng chảy máu khi chuyển dạ
nếu số lượng tiểu cầu dưới 30 G/l .
 Trao đổi huyết tương: Mục đích là làm giảm nhanh chóng kháng thể kháng
tiểu cầu trong máu người bệnh.
1.2.4.3. Điều trị giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai
Việc điều trị và theo dõi giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai là một nhiệm vụ
hết sức phức tạp do:
 Có thể gây ảnh hưởng tới cả mẹ và con.
 Nguy cơ gây chảy máu đặc biệt là khi chuyển dạ.
 Khó phân biệt với giảm tiểu cầu thai kỳ.
 Cần có sự phối hợp các chuyên khoa: huyết học, sản khoa, nhi khoa .
* Chỉ định điều trị


10 G/l
• Sau khi điều trị corticoid thất bại và số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l
• Sau khi điều trị corticoid thất bại và có xuất huyết
• Sau khi điều trị corticoid trong 3 tháng cuối thai kỳ, số lượng tiểu cầu
từ 10-30 G/l và không có triệu chứng.
Liều dùng:
• Liều khởi đầu là: 0,4g/kg/ngày trong 5 ngày
• Hoặc 1g/kg/ngày trong 2 ngày
Hiệu quả điều trị
• Làm tăng số lượng tiểu cầu nhanh sau 24-48 giờ
• Tỉ lệ đáp ứng khoảng 75-80%
• Giữ tiểu cầu tăng tạm thời trong 3-4 tuần
c. Điều trị hỗ trợ
 Truyền khối tiểu cầu .
 Trao đổi huyết tương.
1.3. Các công trình nghiên cứu về giảm tiểu cầu trong và ngoài nước.
Theo tác giả Trần Thị Minh Hương nghiên cứu về mô hình bệnh máu tại
Viện Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (1997-1999),
bệnh XHGTC chiếm tỷ lệ 18%, đứng hàng thứ hai trong các bệnh lý về máu
và cơ quan tạo máu, tuổi thường gặp từ 16-20, tỷ lệ nữ/nam là 5/1. Tỷ lệ tử


25
vong do XHGTC chiếm tỷ lệ 8,3% trong số tử vong do các bệnh lý về máu và
cơ quan tạo máu .
Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Hương Thu trên đối tượng bệnh nhân
XHGTC là phụ nữ mang thai cho thấy có 72,72% số bệnh nhân được chẩn
đoán là XHGTC trong khi mang thai, chỉ có 27,28% được chẩn đoán là
XHGTC trước khi có thai, có 33,33% bệnh nhân được đình chỉ thai nghén,
66,67% bệnh nhân có dấu hiệu chuyển dạ đẻ, 100% bệnh nhân khi vào viện