ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh con là thiên chức của người phụ nữ. Mặc dù chuyển
dạ là một quá trình sinh lý bình thường nhưng cũng gây ra đau đớn cho người
phụ nữ.
Đau đẻ được đánh giá là một trong những cơn đau nặng nề nhất trong
cuộc đời của người phụ nữ [1],[2]. Trong nghiên cứu của Wandenstrom, sau 5
năm người phụ nữ vẫn không hề quên đi cơn đau đẻ và theo hiệp hội chấn
thương của Anh, mỗi năm có gần 10000 phụ nữ bị ảnh hưởng lâu dài sau khi trải
qua những cơn đau đẻ khó khăn [2],[3]. Không những thế cơn đau còn làm cho
người phụ nữ bị kích thích, lo lắng, làm tăng cortisol và cathecholamin trong
máu dẫn đến làm tăng nhịp tim, huyết áp và làm cho người mẹ tăng nhu cầu
tiêu thụ oxy, làm ảnh hưởng tới tuần hoàn tử cung và rau thai gây ra suy thai
[4],[5].
Vì vậy các nhà khoa học từ lâu đã cố gắng tìm cách giảm đau cho phụ
nữ khi sinh đẻ, đã có rất nhiều biện pháp giảm đau trong chuyển dạ được tìm
ra như những biện pháp không dùng thuốc (liệu pháp tâm lý, châm cứu…)
hay các biện pháp sử dụng thuốc (gây tê cạnh cổ tử cung, gây tê tủy sống, gây
tê ngoài màng cứng…).
Trong số đó, gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) được đánh giá là
phương phápan toàn, hiệu quả và được sử dụng rộng rãi tại nhiều nước trên
thế giới như Anh, Pháp, Mỹ [6]. Gây tê ngoài màng cứng ngoài tác dụng giảm
đau giảm áp lực tâm lý cho bệnh nhân còn có tác dụng làm mềm cổ tử cung,
điều hòa cơn co tử cung và có tác dụng giảm đautốt khi cắt khâu tầng sinh
môn, can thiệp thủ thuật, mổ lấy thai.
Tại Việt Nam kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được áp dụng để giảm
đau trong chuyển dạ từ những năm1980. Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương


(BVPSTƯ) phương pháp này đã được sử dụng từ lâu nhưng trong những năm
gần đây mới được áp dụng rộng rãi. Bên cạnh những lợi ích do GTNMC
mang lại chúng ta cũng cần phải xem xét đến những ảnh hưởng nhất định của

bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai
nghén và đạt đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc
bắt đầu chuyển dạ. Các PG tác động lên các mô liên kết ở CTC làm chín muồi
CTC, thuận lợi cho cuộc chuyển dạ [9],[10].
1.1.2.2. Vai trò của Estrogen và progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng
tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động
điện, Estrogen còn làm tăng nồng độ receptor của oxytocin trên bề mặt cơ tử
cung. Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung,
đặc biệt là với oxytocin. Ngoài ra estrogen còn gián tiếp thúc đẩy sinh tổng
hợp các PG, là chất gây co bóp tử cung.Progesteron có tác dụng ức chế co
bóp của cơ tử cung.


Tỷ lệ nồng độ giữa Progesteron và 17β-estradiolgiảm ở cuối thời
kỳ thai nghén là tác nhân kích thích gây chuyển dạ. Nồng độ progesterol
thay đổi không đáng kể ở cuối thời kỳ chuyển dạ và nồng độ 17βestradioltăng lên đáng kể làm thay đổi tỷ lệ giữa nồng độ progesteron/17βestradiol [8],[10],[11].
1.1.2.3.Vai trò của oxytocin
Người ta đã xác nhận được có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến
yên của người mẹ trong quá trình chuyển dạ. Các đỉnh liên tiếp nhau của
oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi
rặn đẻ [8],[12].
1.1.2.4.Các yếu tố khác
Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung, sự tăng đáp ứng với các
kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ.
Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai
nghén thường bị kéo dài, ngược lại có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non.
Epinephrine tác dụng vào receptor beta gây giảm cơn co tử cung.
Norepinephrine tác dụng vào receptor alpha gây tăng cơn co tử cung.Sợ hãi
gây tăng tiết catecholamine (75% là epinephrine) làm chuyển dạ kéo dài [6],

ngắn dần.
- CCTC dài dần ra, cường độ cơn co tử cung tăng dần lên.
- CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người. Khi áp lực cơn
co đạt tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy đau. Đau xuất hiện sau khi xuất
hiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC. Cơn co tử cung càng mau, càng
mạnh và thời gian càng dài thì càng đau nhiều. Khi có tình trạng lo lắng, sợ
sệt cảm giác đau sẽ tăng lên.


- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ
trên xuống dưới, thời gian cơn co tử cung giảm dần, sự lan truyền cơn co tử
cung cũng giảm dần từ trên xuống [8],[13].
1.1.4.2. Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ
-

Thời gian co:

Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây.
Khi cổ tử cung mở hết 50 - 60 giây.

- Thời gian nghỉ:

Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút.
Pha tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút.
Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút.

- Cường độ cơn co: Pha tiềm tàng 20 - 30 mmHg.
Pha tích cực: 50 - 80 mmHg.
- Trương lực cơ bản: là áp lực tối thiểu giữa hai cơn co tử cung, nó tăng
dần trong quá trình chuyển dạ (từ 5-20 mmHg) [13].

toan hóa tại chỗ qua đó kích thích lên các thủ thể đau nằm giữa các sợi cơ TC
gây đau. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau.
- Cảm giác đau xuất hiện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25mmHg và là
áp lực tối thiểuđể làm căng đoạn dưới và CTC.
- CTC và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi và bị giãn ra khi sinh đẻ bình
thường. Vùng nàycó rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sản
phụ) và sự kích thích các sợi giao cảm nàygây co thắt CTC.
- Ngoài ra đau là do sự căng giãn của dây chằng và khớp của khung chậu. Cảm
giác đau do dây chằng bị kéo trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực
tràng.
- Cảm giác đau thay đổi theo:


Ngôi thai, kích thước của thai
Cường độ và thời gian các cơn co tử cung
Tốc độ giãn nở CTC
Tình trạng dinh dưỡng và yếu tố tâm lý của sản phụ [14],[15],[16].
1.2.2. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau
Sự kích thích các cấu trúc của khung chậu quanh tử cung tác động đến
các rễ bên cạnh, thắt lưng thấp hoặc cùng cao [16].
- Cơn đau ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ được gây ra bởi cơn co
TC và sự mở cổ tử cung. Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi hướng tâm
(thần kinh giao cảm) đi vào tủy sống từ mức sống T10 - L1 [16],[17].
- Trong giai đoạn tiếp theo của cuộc chuyển dạ cảm giác đau lan rộng ở
vùng quanh tử cung (phần phụ, dây chằng) và khi sổ thai - rau, đau lan đến
tầng sinh môn, xương cụt và trực tràngở giai đoạn này cảm giác đau được dẫn
truyền bởi thần kinh thẹn đến các đoạn tủy sống từ S2 - S4 [16],[17].
- Ở sừng sau của tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung động đau xảy ra
thông qua các con đường phức tạp bao gồm các hệ thống ức chế được hoạt
hóa bởi các đường đi xuống từ các cấp độ trên tủy sống. Kích thích đau được

[18],[20]:
- Tăng tần số và cường độ cơn co TC do tăng giải phóng oxytocin và
epinephrine. Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung
mao, hậu quả chính là giảm trao đổi chất qua rau thai.
- Co động mạch TC do cơn co làm tăng giải phóng norepinephrine và
epinephrine.
- Tình trạng kiềm hô hấp ở mẹ làm tăng ái lực của hemoblobin đối với
oxy ở máu mẹ dẫn đến giảm sự trao đổi oxy từ mẹ sang con.


- Vì vậy cơn đau đẻ có thể làm giảm lượng oxy từ mẹ sang thai, gây toan
hóa, làm giảm nhịp tim thai [5],[20].
- Tuy nhiên, trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ
sinh, thai nhi thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể
chịu đựng được những lúc thiếu tưới máu rau như tăng tần số tim; tích lũy
oxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoang liên nhung mao [5],[20].
1.4. Các phương pháp giảm đau trong đẻ
1.4.1. Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc
Phương pháp giảm đau không dùng thuốc được sử dụng như: liệu pháp
tâm lý, châm cứu, mát xa, chườm ấm, thư giãn và tập thở, âm nhạc… hiệu
quả còn rất hạn chế.
1.4.2. Phong bế cạnh CTC
Phong bế cạnh cổ tử cung là một phương pháp tương đối đơn giản mà
các bác sĩ sản khoa dùng để giảm đau trong chuyển dạ. Gây tê được tiêm dưới
niêm mạc vào túi cùng âm đạo nằm bên cổ tử cung. Hạch Frankenhauser, tất
cả các sợi thần kinh cảm giác tạng từ tử cung, cổ tử cung và phần trên âm đạo
được gây tê. Các sợi cảm giác sâu từ tầng sinh môn không bị phong bế, do đó
kỹ thuật này chỉ hiệu quả trong giai đoạn 1 của chuyển dạ. Nhược điểm chính
của phong bế cạnh cổ tử cung là có tỷ lệ cao tim thai chậm sau khi phong bế
[18], [21].

1.4.6. Gây tê ngoài màng cứng
GTNMC: Là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC mà khoang
này được giới hạn bởi ống xương sống và màng cứng. Do vậy mà thuốc gây
tê không vào được tủy sống. GTNMC tránh được nhiều nhược điểm mà gây
tê tủy sống thường gặp.


Trong GTNMC thì thuốc tê tác dụng đến rễ thần kinh nơi có xuất phát
từ màng cứng đi ra qua lỗ liên hợp và rễ sau ngấm thuốc nhiều hơn rễ trước
nên bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, liệt hạch giao cảm nhưng chỉ bại 2
chân mà không liệt hoàn toàn [18],[21].
1.5. Gây tê ngoài màng cứng
1.5.1. Lịch sử
Năm 1885 nhà thần kinh học Corning đã đề cập tới khoang ngoài màng
cứng (NMC) và ông đã gây tê NMC bằng việc tiêm chất cocaine, tuy nhiên
ông không chắc chắn có vào khoang ngoài màng cứng không.
Năm 1900 các nhà khoa học Pháp là Cathelin và Sicard đã thực hiện
lần đầu tiên trên người bằng cách tiêm cocaine ở khe cùng và họ chắc chắn
vào được khoang NMC.
GTNMC trong sản khoa được thực hiện năm 1909 bởi Stockel khi dùng
Procaine cho cuộc đẻ với tỷ lệ thành công đạt 80%. Nhưng phải tới năm 1931
nhà bác học người Italia là Achille Mario Digliotti mới đưa ra kỹ thuật gây tê
NMC phân đoạn vùng thắt lưng. Ông đã dựa trên sự mất sức cản khi chọc mũi
kim vào khoang NMC và ông cũng đưa ra những chi tiết rõ ràng về giải phẫu
và sinh lý để có thể chắc chắn đi vào vùng thắt lưng.
Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu tê NMC thắt lưng liên tục
bằng đưa một catheter vào khoang NMC qua kim chọc tủy cho phép thời gian
gây tê không hạn chế. Sau đó Hingston và Southwourth sử dụng catheter bằng
chất dẻo có khả năng tốt cho kỹ thuật GTNMC.
Năm 1954 Hingston đã luồn catheter qua kim Tuohy vào khoang NMC

Tất cả các thuốc tê đều thuộc họ cocain. Cấu tạo có 3 thành phần [25],
[26].


- 1 cực tan trong mỡ có cấu trúc nhân thơm quyết định việc khuếch tán và gắn
vào tổ chức của thuốc tê.
- 1 cực tan trong nước có cấu trúc amin bậc 2 (-NH-) hoặc bậc 3 (-NH
Bupivacain là thuốc tê có thời gian bán hủy là 1,5 - 5,5 giờ ở người lớn
và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tượng tích
lũy chậm [27].
Tác dụng không mong muốn của thuốc:
Thường gặp, tỉ lệ trên 1%
Toàn thân: Các phản ứng dị ứng, trường hợp nặng gây sốc phản vệ.
Những tai biến do quá liều có thể gặp trong trường hợp không may
tiêm phải động mạch đưa máu tới não khi gây tê vùng họng (cắt amidan,
phong bế hạch sao) hay trường hợp tiêm phải một động mạch nhỏ ở nửa trên
của cơ thể khiến bupivacain đi ngược dòng lên não. Những trường hợp nói
trên đều có nguy cơ gây ra các triệu chứng thuộc hệ thần kinh trung ương, cơn
co giật, ngay cả ở liều thấp.
Với tổng liều sử dụng cao cũng có nguy cơ gặp tai biến về hệ thần kinh
trung ương, nhưng tác dụng không mong muốn về tim mạch gặp nhiều hơn.
Khi vô ý tiêm phải tĩnh mạch, các triệu chứng về thần kinh trung ương có thể
xảy ra là: Kích động, vật vã, trạng thái say rượu, ù tai, tê cứng lưỡi và môi, hoa
mắt, chóng mặt, nói ngọng, cảm giác chẹn ở ngực, rung cơ cục bộ. Những triệu
chứng này được coi là triệu chứng báo động về độc tính và phải ngừng tiêm
ngay. Nếu tiếp tục sẽ dẫn đến mất ý thức, co giật và ức chế hô hấp toàn bộ.
Những tai biến về tim mạch xảy ra chậm khi dùng quá liều. Tuy nhiên
nếu tiêm nhanh một liều lớn vào tĩnh mạch sẽ có thể đưa một lượng lớn thuốc
vào mạch vành, gây nguy cơ suy tim nặng.
Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng cũng thường gây phong bế hệ giao
cảm, hậu quả sẽ là hạ huyết áp và chậm nhịp tim [26],[27],[28].


1.5.5.2.Fentanyl
- Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin, có tác dụng giảm
đau trung ương [25],[27],[28].
- Công thức hóa học:

1.5.6. Kỹ thuật GTNMC
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được tư vấn và giải thích kỹ thuật giảm đau trong đẻ, có
nguyện vọng tham gia kỹ thuật này.
Khám toàn trạng bệnh nhân: mạch, huyết áp, tim , phổi, viêm nhiễm
tại vùng lưng, đánh giá tình trạng cột sống, các xét nghiệm đặc biệt là xét
nghiệm đông máu cơ bản.
Lấy đường truyền tĩnh mạch giữ ven
Mắc máymonitor theo dõi mẹ.
Để bệnh nhân nằm nghiêng, lưng cong ra sau hoặc ngồi gập ra trước
tạo điều kiện cho các khe khớp đốt sống mở hơn.
Dụng cụ GTNMC:
Bộ dụng cụ GTNMC

01 bộ

Gạc vô khuẩn

05 cái

Toan lỗ

01 cái


Kẹp sát khuẩn

01 cái

Găng vô khuẩn

Bupivacain 0,1% và Fentanyl 2 g/ml. Liều duy trì bằng bơm tiêm điện
5ml/giờ.


Sau khi sổ thai tiêm 5 ml Lidocain 2% + 1 ml Fentanyl 50g

Hình ảnh 1.1: Tư tế và vị trí gây tê ngoài màng cứng [23].
1.5.7. Theo dõi sau GTNMC
Mẹ: - Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, SPO2...
- Các tác dụng không mong muốn của GTNMC: hạ huyết áp, buồn nôn,
đau đầu…[23],[24].
- Cảm giác đau
Sản khoa: - Cơn co tử cung, tim thai, độ xoá mở cổ tử cung
- Tình trạng ối: ối còn, ối vỡ, tính chất nước ối
- Độ lọt của ngôi, ngôi thế, kiểu thế
- Đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh dựa vào bảng điểm Apgar [23],[24].
1.5.8. Xử trí một số tác dụng không mong muốn của GTNMC
- Tụt huyết áp: được xác định khi HA tối đa giảm dưới 90mmHg hoặc
giảm 20- 30% trị số HA ban đầu [29].
Xử trí: + cho sản phụ nằm nghiêng trái, thở oxy, truyền dich.
+ Nếu không có kết quả có thể dùng thêm thuốc vận mạch như
ephedrin, nordrenalin.
- Buồn nôn, nôn:


+ Hướng dẫn sản phụ hít thở sâu.
+ Có thể cho sản phụ thở oxy.
+ Nâng HA (nếu nguyên nhân gây nôn là do tụt HA).
+ Nếu không đỡ thì tiêm tĩnh mạch Primperan 10mg.
- Đau đầu:

Có thể gây ra một số tác dụng phụ do thuốc gây tê: hạ huyết áp, buồn
nôn, nôn...
Giảm cơn co tử cung.
Giảm cảm giác mót rặn và sức rặn (do cơ thành bụng kém trương lực,
do cơ hoành co thắt kém) của người mẹ trong giai đoạn sổ thai.
Gây ra kiểu thế ngang hoặc chẩm-cùng do sự giãn cơ vùng chậu.
Chi phí còn cao so với đại bộ phận nhân dân [17],[19].
1.6. Một số nghiên cứu về giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài
màng cứng
Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về gây tê ngoài màng cứng để
giảm đau trong đẻ. Thời kỳ đầu các nghiên cứu chủ yếu về độ an toàn cũng
như về hiệu quả giảm đau của GTNMC nhưng giai đoạn về sau trong khoảng
10 năm trở lại đây các nghiên cứu tập trung vào tác động của GTNMC lên
cuộc chuyển dạ, tác động lên thai nhi và về các biện pháp làm hạn chế tỷ lệ đẻ
thủ thuật ở các sản phụ GTNMC.
Trong nghiên cứu của Dickison trên 992 sản phụ con so được chia làm
2 nhóm GTNMC hoặc được tiêm bắp meperidine, ngửi nitơ oxít.... Thang
điểm đau được tính từ 1 - 100. Mức đau trung bình trước khi giảm đau của
nhóm GTNMC là 80 và nhóm không GTNMC là 85. Sau khi GTNMC thì
mức điểm đau trung bình giảm xuống còn 27 so với mức 75 ở nhóm không
GTNMC [32]. Hay theo Sharman khi nghiên cứu trên 2703 sản phụ con so


với một nhóm được GTNMC và một nhóm được tiêm meperidine tĩnh mạch,
trước khi giảm đau cả hai nhóm đều có mức đau trung bình là 9 điểm. Sau khi
giảm đau, ở giai đoạn 2 của cuộc chuyển dạ mức độ đau giảm xuống 2 điểm ở
nhóm GTNMC và 4 điểm ở nhóm dùng meperidine. Mức độ đau ở giai đoạn
2 tăng lên 3 - 5 điểm và có tới 95% sản phụ hài lòng khi được GTNMC và chỉ
có 66% sản phụ hài lòng khi được dùng meperidine [33].
Về ảnh hưởng lên cuộc chuyển dạ: một số nghiên cứu cho thấy

- Sản phụ đồng ý làm GTNMC.
- Không có chống chỉ định với GTNMC (dị ứng thuốc tê, rối loạn đông
chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ, rối loạn huyết động, bệnh lý tim mạch, bất
thường giải phẫu cột sống…).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi thai nhỏ hơn 38 tuần hoặc lớn hơn 41 tuần (Tính theo kinh cuối
cùng hoặc theo dự kiến sinh của siêu âm 3 tháng đầu nếu không nhớ
kinh cuối cùng).
-

Mẹ có bệnh lý nội khoa.
Có sẹo mổ cũ ở tử cung.
Thai chết lưu, đa thai, thai suy dưỡng, thai bất thường.
Không tính chính xác tuổi thai.
Thiểu ối, đa ối.
Sản phụ có chống chỉ định với GTNMC.


2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Vì là một nghiên cứu mô tảnên chúng tôi tính cỡ mẫu theo công thức:

Trong đó:
-

α: mức ý nghĩa thống kê tính bằng 5%
hệ số tin cậy 95%(z=1,96).
: khoảng sai lệch tương đối, chọn là 0,1.