B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LI THU HNG

Đặc điểm hình ảnh và giá trị của
Xquang cắt lớp tuyến vú trong chẩn
đoán
ung th vú

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI 2016


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LI THU HNG

Đặc điểm hình ảnh và giá trị của
Xquang cắt lớp tuyến vú trong chẩn
đoán
ung th vú


Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, kĩ thuật viên đang công tác tại
khoa Chẩn đoán hình ảnh – bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức – những người đã
tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời trân trọng và cảm ơn những đong gop của các bệnh nhân
trong nghiên cứu của tôi, họ là những người phụ nữ thật sự can đảm.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths Lưu Hồng Nhung, Ths Vũ Thi
Hậu, Ths Nguyễn Tố Ngân - là những người thầy, người chi, người bạn, với
tất cả tấm lòng của mình đã luôn dạy bảo, cho tôi những lời khuyên quý báu,
giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như công việc.


Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới TS. Vũ Đăng Lưu, Ths Ngô Lê Lâm, Ths
Trần Văn Lượng, họ là những người thầy, người anh đã chỉ dẫn cho tôi những
bước đi đầu tiên và luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến bố mẹ tôi, bố mẹ
chồng tôi, chồng tôi, anh chi và các cháu tôi, những người thân yêu luôn bên
cạnh tôi, chăm soc tôi, giúp tôi co động lực để vượt qua những kho khăn để
tôi co thể tiếp tục thực hiện nhiệm vụ của mình.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới những người bạn,
người anh, người chi, người em trong tập thể bác sĩ nội trú, cao học Chẩn
đoán hình ảnh – đã luôn bên cạnh tôi, sẻ chia, động viên và giúp đỡ tôi
trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, tháng 10 năm 2016

Lại Thu Hương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lại Thu Hương, học viên bác sĩ nội trú khoa 38, trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

DCIS
FDA
GPB
MBH
MLO
MMG
NPV
PPV
Se
Sp
Tp
XQ
UT
UTV
(-)
(+)

Hội điện quang My
Độ chính xác
Hệ thống dữ liệu và báo cáo kết quả hình ảnh tuyến vú
(Breast imaging – Reporting and data system)
Bệnh nhân
Tư thế thẳng trên – dưới
(Cranio – Caudal)
Cộng sự
Chụp cắt lớp tuyến vú kĩ thuật số
(Digital Breast Tomosynthesis)
Ung thư biểu mô ống tuyến tại chô
Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm My
Giải phẫu bệnh

45,46,48-67,69-71,74-78,80,81,85-


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới, với
gần 1.7 triệu trường hợp mới mắc trong năm 2012 (chiếm 25% các ca ung
thư) và được xếp hạng thứ 5 trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư
noi chung (522.000 trường hợp) [1]. Tại My, UTV là nguyên nhân gây tử
vong thứ hai chiếm 15.4%, chỉ sau ung thư phổi [2]. Ở Việt Nam, theo thống
kê dich tễ học giai đoạn từ 2001-2007, UTV cũng là loại ung thư thường gặp
nhất ở phụ nữ, với tỷ lệ 30/100.000 phụ nữ tại Hà Nội, 20/100.000 phụ nữ
thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ tử vong do UTV chiếm 6.3%, đứng sau các loại
ung thư gan, phổi, dạ dày, cổ tử cung [3, 4]. Việc phát hiện sớm UTV co thể
làm giảm 30% tỷ lệ tử vong [5].
Bộ ba khám lâm sàng, Xquang tuyến vú (mammography - MMG) và
chọc tế bào vẫn luôn được khuyến cáo sử dụng trong sàng lọc ung thư vú [6,
7]. MMG là phương thức cơ bản nhất trong hình ảnh học tuyến vú, mặc dù
hiện nay co nhiều phương thức khác được sử dụng [8].Tuy nhiên ở những
bệnh nhân (BN) co triệu chứng, tỷ lệ âm tính giả của MMG dao động từ 8 60%, do phụ thuộc nhiều vào mật độ nhu mô vú và loại tổn thương. Những
hạn chế này chủ yếu do hiện tượng mô tuyến chồng lấp u, đặc biệt ở những
tuyến vú đặc hay đặc không đồng đều [9].
Khái niệm Tomosynthesis đã được đề cập đến từ những năm 1980, song
những rào cản về công nghệ và chất lượng đầu thu ảnh chưa cho phép phát
triển ky thuật này. Ngày nay, tiến bộ trong công nghệ đầu thu ky thuật số đã
tạo điều kiện phát triển và cho phép ứng dụng Tomosynthesis trong thực hành
lâm sàng [10]. Trong chụp XQ cắt lớp tuyến vú (Digital Breast Tomosynthesis
– DBT), nguồn phát tia không đứng yên tại một vi trí mà di chuyển một goc
vòng cung, môi một goc di chuyển sẽ cho một hình chiếu của toàn bộ vú, từ

1.1.1 Cấu trúc vú ở phụ nữ trưởng thành
Vú của phụ nữ là tuyến tiết ra sữa, phát triển mạnh sau tuổi dậy thì, trong
những tháng cuối của thời kỳ mang thai, đặc biệt sau khi đẻ. Vú nằm ở thành
trước ngực đi từ nách đến bờ bên xương ức, từ khoảng xương sườn II tới
xương sườn VI. Môi người thường co hai vú, trường hợp di dạng co thể co
một số vú phụ (mammae accessoriae) [14].
Vú co hình mâm xôi gọi là thân vú, nửa dưới lồi hơn tạo thành rãnh
dưới vú ngăn cách với da ngực. Rãnh càng sâu khi vú càng xệ xuống.
Phần trên ngoài của vú kéo dài lên trên và ra ngoài hướng tới nách, gọi là
mỏm ngoài.
Ở trung tâm mặt trước vú co một lồi tròn gọi là núm vú. Trên núm vú co
nhiều lô nhỏ là lô tiết của các ống tiết sữa. Xung quanh núm vú co một quầng
da sẫm màu hơn gọi là quầng vú. Trên mặt quầng vú nổi lên những cục nhỏ
do các tuyến quầng vú đẩy lồi. Khi co thai núm vú và quầng vú sẫm màu hơn,
các cục ở quầng vú nổi rõ hơn và to hơn [14].
Từ nông vào sâu, vú được cấu tạo bởi: da, mô dưới da, tuyến sữa, lớp
mỡ sau tuyến.
Da vùng vú mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở quầng vú.
Mô dưới da co nhiều mô mỡ tập trung thành các hố mỡ.
Tuyến sữa bao gồm các mô tuyến, mô sợi liên kết với các thùy, các mô
mỡ trong khe giữa các thùy. Mô dưới da bao phủ tuyến và tạo thành nhiều


14

vách, lách vào tuyến giữa các tiểu thùy. Từ phần mạc phủ tuyến co những dải
sợi chạy ra trước để tới da và núm vú, những dải sợi này phát triển mạnh nhất
ở phần trên vú tạo nên các dây chằng treo vú. Trong ung thư vú các dây chằng
này bi co lại do bi xơ hoa làm cho da và núm vú bi lõm và tụt vào sâu. Mô
tuyến co màu hồng nhạt và chắc, chúng tập trung thành những đám tuyến.

Sự hiểu biết về hệ thống bạch huyết và vi trí các nhom hạch vùng tuyến vú
sẽ giúp đánh giá được đúng và đầy đủ tổn thương di căn hạch.


16

Hạch Rotter

Hạch dưới vai

Hạch trung tâm

Hạch cạnh TM
Hạch hố nách
Hạch vùng đuôi

Hạch cạnh ĐM
vú trong
Hạch cạnh ĐM vú trong

Hình 1.2. Các hạch vùng tuyến vú
Hình ảnh các hạch quanh vú theo tên gọi tương ứng với vị trí giải phẫu [15].
1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh
Vú được cấp máu bởi các nhánh của động mạch ngực trong, nhánh của
động mạch dưới đòn, của động mạch ngực ngoài và nhánh của động mạch nách.
Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch, tạo thành một mạng nông vòng
quanh đáy của núm vú, nhìn rõ khi co thai hoặc lúc nuôi con bú.
Các tĩnh mạch sâu đổ vào tĩnh mạch ngực trong và tĩnh mạch ngực ngoài.
Thần kinh: vú được chi phối bởi các nhánh bì trước và các nhánh bì
ngoài của các thần kinh gian sườn IV, V và VI, cùng các nhánh trên đòn của

đôi liên tiếp trong vòng 7 – 8 năm [18], [19].


18

Chỉ một số ít bệnh nhân (< 3%) ngay sau khi xuất hiện các triệu chứng,
UTV tiến triển nhanh và tử vong trong vài tháng. Theo nghiên cứu của Green
Rood và cộng sự (cs) thì UTV không điều tri co thời gian sống thêm trung
bình kể từ thời điểm chẩn đoán xác đinh là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm sau 3
năm là 40%, 5 năm là 18 – 20% và chỉ co 4% sống thêm sau 10 năm [20].
Kích thước khối u là một trong các yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng,
trong đo kích thước khối u tỷ lệ nghich với thời gian sống thêm và tỷ lệ thuận
với số lượng hạch di căn [21],[22]. Tỷ lệ sống 5 năm không bệnh sau khi điều
tri cắt bỏ là 81% đối với bệnh nhân di căn một hạch và kích thước u dưới
2cm; nhưng sẽ chỉ còn 59% khi kích thước khối u trên 2cm [19].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư vú
1.2.2.1. Tuổi
Nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi, nhất là ở phụ nữ trên 45 tuổi và ít
gặp ở phụ nữ dưới 30 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 45 đến 50, co
thể liên quan đến yếu tố nội tiết [19].
Tỷ lệ mắc UTV ở nữ dưới 30 tuổi thấp, tăng gấp 2 lần ở nhom từ 35 –
39 tuổi và tăng gấp 5 lần ở độ tuổi từ 40 – 44 tuổi [23]. Tỷ lệ nữ giới châu Á
mắc UTV ở lứa tuổi 20 – 35 chiếm ~ 33% cao hơn rất nhiều so với Hoa Kỳ
(20%). Theo một nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2012, tỷ lệ mắc UTV ở
người dưới 40 tuổi là khá cao [24].
Tom lại, tuổi mắc UTV đang ngày một trẻ hoa, đặc biệt là những phụ nữ
co tiền sử gia đình mắc UTV đang được khuyến cáo bắt đầu sàng lọc phát
hiện bệnh ở độ tuổi trẻ hơn so với dân số noi chung [25], [26].
1.2.2.2. Chủng tộc
Co sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh UTV giữa các chủng tộc. Ở My, tỷ lệ

(nguy cơ tương đối là 3,7 lần), đậm độ tuyến vú tăng (nguy cơ tương đối là
1,8 – 6 lần).
Giá tri tiên lượng bệnh liên quan chặt chẽ sự xuất hiện thụ thể Estrogen,
Progesteron và một số yếu tố khác. Những bệnh nhân co cả thụ thể Estrogen


20

và Progesteron co khoảng thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống
thêm toàn bộ dài hơn [17],[33].
Protein u Her-2/neu là sự bộ lộ quá mức của protein u c-erbB-2, theo
Aziz và cs (2001) thì sự bộc lộ quá mức protein u c-erbB-2 chiếm 39,4%. Di
căn hạch nách liên quan co ý nghĩa với sự dương tính mạnh của c-erbB-2,
những bệnh nhân co c-erbB-2 (-) thì thời gian sống thêm dài hơn, trái lại các
bệnh nhân co c-erbB-2 (+) làm giảm khả năng đáp ứng với một số hoa tri liệu
và đây là cơ sở cho việc chọn lựa hoa tri liệu [34].
1.2.2.5. Mật độ nhu mô tuyến vú trên Xquang và nguy cơ ung thư vú:
Mối liên quan giữa mật độ nhu mô tuyến vú trên XQ và nguy cơ ung thư
vú đã được đề cập tới từ năm 1976 [35].Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu sau
đo được tiến hành ở các nước phương Tây [36].Các nghiên cứu về mối liên
quan giữa mật độ mô vú trên XQ và nguy cơ ung thư vú của phụ nữ Việt Nam
ít được đề cập đến.
Nghiên cứu phân tích gộp của McCormack (2006) thực hiện tại Bắc
Mĩ, chỉ ra những phụ nữ co nhu mô tuyến chiếm 75% diện tích vú hoặc co
một phần tuyến vú đặc co nguy cơ UTV tăng gấp 4,6 lần so với phụ nữ co
nhu mô tuyến ít hơn 5% diện tích tuyến vú, ngoài ra khi so sánh nguy cơ
UTV ở phụ nữ co mô vú đặc không đồng nhất với mô vú rất đặc, thì chỉ cao
hơn 1,2 – 2,1 lần [37].Nghiên cứu của Yaghjyan và cs (2012) loại trừ các
yếu tố nhiễu như tuổi, tình trạng mãn kinh, sử dụng hormone liệu pháp đã
cho thấy mật độ nhu mô tuyến vú là yếu tố nguy cơ độc lập và quan trọng

Bệnh nhân thường được chụp XQ cả hai bên vú để so sánh và môi bên
được thực hiện hai phim ở hai tư thế :
- Tư thế thẳng hay đầu – chân (CC - Cranio-Caudal)
- Tư thế chếch trong ngoài (MLO - Medio latero oblique)
- Trường hợp nghi ngờ, bệnh nhân cần được chụp thêm các phim có ép
khu trú và phóng đại vùng tổn thương.


22

Hình 1.3. Hình ảnh tuyến vú bình thường tư thế MLO và tư thế CC
(Ảnh từ Bệnh viện Bạch Mai)
1.3.2. Chụp XQuang cắt lớp tuyến vú kĩ thuật số (DBT):
1.3.2.1. Nguyên lý:
Vào cuối những năm 1990, khi hệ thống Xquang tuyến vú kĩ thuật số
(MMG) được đưa vào sử dụng, Xquang cắt lớp tuyến vú kĩ thuật số (DBT) đã
được đề cập đến [41]. Măc dù co sự ra đời của công nghệ đầu thu mới, nhưng
do hình ảnh thu được là hình chiếu hai chiều, nên MMG vẫn bi giới giạn bởi
sự chồng hình của mô vú bình thường và cấu trúc bệnh lý. Vấn đề này ảnh
hưởng tới khả năng phát hiện tổn thương trên phim chụp MMG của các bác sĩ
XQ, làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của MMG: hoặc các tổn thương ác tính
co thể bi che khuất bởi mô tuyến bình thường, gia tăng âm tính giả; hoặc, sự
chồng hình của các vùng mô vú gây dương tính giả [41, 42]. Ảnh hưởng bất
lợi của các nhiễu ảnh giải phẫu này co thể giảm đi khi sử dụng phương pháp
chụp XQ cắt lớp tomosynthesis [43]. Năm 2011 FAD đã phê chuẩn việc sử
dụng Xquang cắt lớp tuyến vú trong sàng lọc, chẩn đoán UTV, với mục đích
nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu của MMG.
DBT là ky thuật hình ảnh gần như 3D, tái tạo các ảnh chụp cắt lớp của vú
từ loạt ảnh thu được nhờ đầu thu ky thuật số. Bong phát tia di chuyển một goc
vòng cung nhất đinh, trong khi vú được ép cố đinh trên bàn ép và một loạt các

trung tâm tốt hơn và mô tả rõ ràng hơn các tổn thương nhỏ như vi vôi hoa,
trong khi đo goc quét rộng cải thiện độ phân giải cho toàn bộ vùng chụp, và
thích hợp cho các đối tượng lớn hơn, ví dụ với những khối lớn, sự tái hiện lại
khối không bi giới hạn trong một vùng. Tuy nhiên, sự tối đa hoa độ rộng của
goc quét trong DBT không được ứng dụng nhiều vì làm giảm hiệu quả của
trường nhìn (FOV). Hơn nữa, các nhà sản xuất phải giữ cho liều tia của loạt
ảnh DBT không cao hơn nhiều so với liều tia trong MMG. Khi sử dụng goc
quét rộng thì số lượng ảnh chụp tăng lên, do đo cần giảm thời gian phát tia
cho môi ảnh chiếu, phần nào ảnh hưởng tới chất lượng ảnh [43].
1.3.2.3. Chỉ định của DBT:
Sử dụng DBT kết hợp với MMG trong sàng lọc ung thư vú được chứng
minh là làm tăng tỷ lệ phát hiện ung thư vú và giảm tỷ lệ theo dõi [45].
DBT là một kĩ thuật khá mới và vẫn đang phát triển, hiện vẫn chưa thực
sự phổ biến rộng rãi. Hiện nay, vẫn chưa co hướng dẫn thống nhất trong thực
hành lâm sàng chẩn đoán DBT và không co chỉ đinh cụ thể cho phương pháp
này. Tuy nhiên, ngoài mục đích sàng lọc trong nhiều nghiên cứu trên thế giới
cho thấy DBT co thể giúp các bác sĩ XQ trong nhiều tình huống lâm sàng
khác nhau [44]:
-

Các bệnh nhân co triệu chứng, dấu hiệu bất thường trên lâm sàng.
Các trường hợp co hình ảnh nghi ngờ trên phim MMG.
Kết hợp với MMG để đánh giá tốt hơn các tổn thương vú không kèm vôi hoa.
Chẩn đoán giai đoạn của tổn thương ung thư mới phát hiện


25

-



-

chia vú làm 2 phần ½ trên và ½ dưới.
Tư thế CC: nửa trên là ½ ngoài vú, nửa dưới là ½ trong vú
Trên phim chụp, lớp da mỏng, liên tục, dày khoảng 1mm, phân biệt rõ
với lớp mỡ dưới da. Quầng vú thường dày 3-5mm, với hình trụ mờ ở giữa