1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gân cơ nhị đầu là thể bệnh hay gặp của viêm quanh khớp vai
trong nhóm bệnh lý viêm quanh khớp vai đơn thuần, tổn thương gân cơ nhị
đầu thường do bị kích thích quá nhiều làm cho đoạn gân đi trong rãnh cơ nhị
đầu bị viêm thoái hóa. Bệnh nhân bị đau vùng trước vai, đau tăng khi nâng
một vật lên trước và khi cố nâng tay lên cao [1],[2],[3].
Trong các bệnh nội khoa hiện nay bệnh Đái Tháo Đường là một bệnh
rất thường gặp, đứng hàng đầu trong các bệnh nội tiết chuyển hoá. Bệnh Đái
Tháo Đường có chiều hướng gia tăng theo sự phát triển của nền kinh tế và
đang là vấn đề nghiêm trọng của các nước đang phát triển. Theo tài liệu của tổ
chức y tế thế giới, Đái Tháo Đường là một trong những bệnh không lây
nhiễm có tốc độ phát triển nhanh so với các bệnh khác như (tim mạch, bệnh
ung thư …).
Vấn đề cần quan tâm hiện nay trong điều trị bệnh Đái Tháo Đường là
không chỉ phát hiện sớm và kiểm soát tốt đường huyết mà còn phải theo dõi
điều trị biến chứng mãn tính, cấp tính của bệnh trong đó có các bệnh lý gây
ảnh hưởng tới vận động khớp vai [4],[5].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy mạch máu và thần kinh khớp vai
rất dễ bị ảnh hưởng, đặc biệt phần mạch máu nuôi dưỡng gân cơ nhị đầu lại
rất nghèo nàn vì vậy khi bị bệnh Đái Tháo Đường thì gân cơ nhị đầu rất dễ bị
tổn thương [6].
Trong những năm gần đây, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò phát
hiện các bệnh lý ở khớp vai và đã mang lại những hiệu quả thiết thực trong
chẩn đoán bệnh lý này. Siêu âm có thể phát hiện một cách dễ dàng các tổn


2


TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu định khu khớp vai
Khớp vai- cánh tay (khớp vai) là một khớp động, có nhiều động tác, với
biên độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong
không gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép,
xoay trong, xoay ngoài [10].Tham gia vào các động tác của khớp có rất nhiều
thành phần bao gồm: xương, khớp, cơ, gân, dây chằng.
1.1.1. Xương khớp (Hình 1.1)
1. Chỏm x cánh tay
2. Ổ chảo
3. Xương đòn
4. Mỏm cùng vai
5. Khớp ức đòn
6. Xương ức
7. Mỏm quạ
8. Xương bả vai
Hình 1.1. Cấu tạo của khớp vai, phần xương khớp
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người”[11]
Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai, xương đòn và chỏm
xương cánh tay. Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm
xương cánh tay, khớp này giữ vai trò rất lớn trong hầu hết mọi hoạt động
vận động của cánh tay, do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn
nên ổ chảo được tăng cường thêm sụn viền giúp tăng diện khớp và tăng khả
năng giữ cho ổ khớp được ổn định [12].
Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp:


4

- Khớp cùng vai - đòn: nằm ở phần cao và phía ngoài cùng, giữa mỏm

- Cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, đi từ hố dưới gai và cạnh ngoài xương bả
vai tới mấu động lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài.
- Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ, có tác
dụng xoay cánh tay vào trong.
- Cơ nhị đầu có hai bó cơ, nguyên ủy xuất phát từ hai gân:
Gân dài cơ nhị đầu đi trong rãnh nhị đầu ở đầu trên xương cánh tay.
Khi qua khe giữa mấu động lớn và mấu động nhỏ, gân lượn cong 90 o để luồn
vào bao khớp và bám vào bờ trên ổ chảo. Gân dài cơ nhị đầu tuy nằm trong
bao khớp nhưng không nằm trong ổ khớp vì có màng hoạt dịch khớp che phủ.
Gân chạy trong rãnh nhị đầu mà không bị trượt khỏi rãnh nhờ có dây chằng
ngang cánh tay nối hai bờ rãnh nhị đầu của xương cánh tay. Bao hoạt dịch
khớp đi xuống trong rãnh nhị đầu để bao bọc lấy gân dài nhị đầu gọi là túi
hoạt dịch gân nhị đầu.
Gân ngắn cơ nhị đầu đi lên trên vào trong để bám vào mỏm quạ.
Điểm bám tận của cơ nhị đầu là lồi củ trong đầu trên xương quay.
Khi cơ nhị đầu co thì gân dài cơ nhị đầu không trượt trong rãnh nhị đầu
mà nó đứng yên, chỉ có cẳng tay gấp và xoay ngửa. Khi vận động cánh tay thì
rãnh nhị đầu trượt trên gân dài cơ nhị đầu. Động tác trượt dài nhất của rãnh
nhị đầu trên gân dài cơ nhị đầu là cánh tay xoay trong, nâng lên trên và ra
trước. Động tác này rãnh cơ nhị đầu trượt theo chiều dài của gân tới sát nơi
bám tận của nó ở ổ chảo, khi đó bao khớp được gấp nếp lên trên. Túi hoạt
dịch gân dài cơ nhị đầu là phần phình ra của bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh


6

tay. Túi bọc gân dài cơ nhị đầu và chạy trong rãnh xuống dưới qua dây chằng
ngang xương cánh tay, xuống tới ngang điểm bám của cơ ngực lớn. Túi hoạt
dịch giúp cho rãnh nhị đầu trượt được dễ dàng trên gân nhị đầu.
Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm:

ngoài 900 (Hình 1.3).
Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường
bởi các dây chằng, khi vận động thì các gân mũ cơ quay (rotator cuff – Coiffe
des rotateurs) giữ cho chỏm của xương cánh tay ổn định tại ổ khớp, [16].
1.2. Cơ chế bệnh sinh, lâm sàng bệnh lý viêm gân cơ nhị đầu
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Các tổn thương hay gặp gây đau khớp vai là tổn thương bó dài gân cơ
nhị đầu, gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu,
vùng gân ít được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do sự chật hẹp


8

của khoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương. Sự giảm tưới
máu sinh lí này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trình lão hóa và một số bệnh lí
về mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo đường, các bệnh tự miễn [17].
Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thương
gân cơ, tuy nhiên trong bệnh lí khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương tái
diễn gây nên tổn thương bệnh lí.
Khi vận động khớp vai, ở tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu
động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho chụp của các cơ xoay
bị kẹp lại giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lí tổn
thương gân cơ nhị đầu.
Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị
ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm
lượng máu cho gân.
Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh
tay vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui ra
khỏi rãnh, từ đó sinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này,
đó là các tổn thương hay gặp như viêm gân, trật gân khỏi rãnh, đứt dây chằng

thân mình. Trong trường hợp trật gân thì không thấy điểm phồng của cơ nhị
đầu ở 1/3 dưới cánh tay và không thấy hố lõm vùng bụng cơ khu trú như là
đứt gân.
Ấn đau vùng mặt trước khớp vai (vùng mỏm quạ) và theo đường đi gân
cơ nhị đầu
Các xét nghiệm trong viêm gân cơ nhị đầu cánh tay thường không thay
đổi. Các chỉ số gần như bình thường ở những người viêm gân nhị đầu đơn thuần.
Siêu âm gân cơ nhị đầu:
- Trong trường hợp viêm bao hoạt dịch gân thấy hình ảnh viêm gân hoặc
viêm túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, có thể thấy hình ảnh Calci hóa gân,
dịch quanh gân.


10

- Khi trượt gân dài cơ nhị đầu ra khỏi rãnh nhị đầu: cho bệnh nhân xoay
trong cánh tay, đưa cánh tay ra trước lên trên. Ở động tác này, gân sẽ trượt ra
khỏi rãnh, có hình ảnh rãnh nhị đầu trống. Đưa tay về vị trí dọc thân mình,
gân trở về nằm trong rãnh, siêu âm lại thấy gân trong rãnh nhị đầu.
- Khi đứt không hoàn toàn gân dài cơ nhị đầu thấy hình ảnh không liên
tục của gân và có vị trí đứt rách trống âm.
- Khi đứt hoàn toàn gân dài cơ nhị đầu: thấy rãnh nhị đầu trống, không
có gân trong rãnh.
1.3. Các thăm khám đánh giá tổn thương khớp vai.
* Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớp
vai, người ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) sau để đánh giá vị trí tổn
thương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp [21],[22].
a. Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn
bé: khuỷu gấp vào cánh tay 900, cánh tay ở tư thế dạng 900, hạ thấp cẳng tay
và xoay vào trong làm bệnh nhân đau.

“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp”[22]
e. Nghiệm pháp Gerber (Lift off test), đánh giá tổn thương cơ dưới vai.
Đưa tay bệnh nhân ra sau, mu tay tiếp xúc với lưng, đưa tay bệnh nhân tách
rời dần khỏi lưng (xoay khớp vào trong tối đa), nếu tổn thương cơ dưới vai thì
không làm được động tác này.

Hình 1.8. Nghiệm pháp Gerber
“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp”[22]


13

f. Nghiệm pháp Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ- cùng vai:
nâng tay bệnh nhân lên 900, và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp cẳng
tay và đưa ra phía ngoài, bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai.

Hình 1.9. Nghiệm pháp Hawkins
“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp”[22]
g. Nghiệm pháp Yocum đặt lòng bàn tay lên mỏm khớp vai của bên đối
diện và nâng dần khuỷu tay trong khi vẫn cố định khớp vai đang làm nghiệm
pháp, bệnh nhân sẽ đau nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng của bên làm
nghiệm pháp.

Hình 1.10. Nghiệm pháp Yocum
“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp”[22]
1.4. Bệnh Đái Tháo Đường


14


- Thường chẩn đoán muộn khi bệnh nhân bị nhiễm toan hoặc xuất hiện
các triệu chứng nhiễm trùng, mụn nhọt, nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Cận lâm sàng:
- Đường máu lúc đói thường > 3gram/lít.
- Đường niệu (+++).
- Ceton niệu (+).
- Nồng độ Insulin trong máu thấp hoặc không đo được.
- Nồng độ C- Peptid huyết tương không có hoặc ít đáp ứng với kích
thích bằng Glucagon hoặc Glucose.
- Rối loạn chuyển hoá Lipid, Triglycerid hoặc HLD giảm, LDL tăng.
- Kháng thể kháng tiểu đảo (+), [GAD +, ICA +].[44]
1.4.3. Đái Tháo Đường typ 2
Thường có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, đa số ở lứa tuổi trên 40 tuổi,
thường gặp trong gia đình có bố, mẹ, hoặc anh chị em, họ hàng có người đã
được chuẩn đoán mắc bệnh Đái Tháo Đường từ trước hoặc ở những phụ nữ có
tiền sử đẻ con trên 4kg. Các trường hợp phát hiện bệnh rất khác nhau. Bệnh
thường tiến triển âm thầm không bộc lộ các triệu chứng lâm sàng, 70% được
phát hiện nhờ làm xét nghiệm máu, số còn lại phát hiện nhờ chuẩn đoán khi
bệnh nhân có các biến chứng cấp tính hay mãn tính phải nhập viện .
* Chẩn đoán Đái Tháo Đường typ 2 dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng.
a. Lâm sàng:
- Thường lớn hơn 40 tuổi.
- Tiến triển âm thầm > 70% phát hiện nhờ khám sức khoẻ định kỳ.
- Thương gặp trong gia đình có bố, mẹ, chị em, họ hàng đã bị mắc Đái
Tháo Đường từ trước hoặc phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4kg.
- Có thể phát hiện khi có các biến chứng tim mạch, thần kinh.
- Yếu tố thuận lợi,nghiện rượu, thuốc lá, ăn nhiều mỡ, chất ngọt, béo phì.


16



17

Bệnh Đái Tháo Đường là một bệnh chuyển hoá gây rất nhiều biến
chứng khác nhau gồm các biến chứng cấp tính và biến chứng mãn tính. Các
biến chứng cấp tính có thể gặp như hôn mê do nhiễm toan Ceton, hôn mê do
tăng áp lực thẩm thấu. Những biến chứng mạn tính có thể gặp như những biến
chứng vi mạch gây các bệnh võng mạc gây bệnh võng mạc, đục thuỷ tinh thể,
Glaucoma, bệnh cầu thận.Những biến chứng mạch máu lớn xơ vữa động
mạch sớm lan rộng gây ảnh hưởng đến các mạch ở xa gây ra bệnh lý mạch
vành, tăng huyết áp, bệnh mạch máu ngoại biên, biến chứng thần kinh do
chuyển hoá glucose theo con đường polyol gây tích tụ sorbitol tại các đầu dây
thần kinh thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh gây biến chứng vi mạch nuôi
dưỡng thần kinh [23],[28].
Tất cả các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ cũng như làm ảnh hưởng
đến vi mạch nuôi dưỡng thần kinh đều ảnh hưởng đến hệ thống gân cơ quanh
khớp vai.
Hệ thống gân cơ có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh tiểu đường với nhiều
cách khác nhau. Khớp vai và bao quanh khớp vai là một trong những phần
bị thường xuyên bị ảnh hưởng do sự ảnh hưởng của bệnh Đái Tháo Đường
gây tổn thương đến hệ thống mạch máu nuôi dưỡng gân cơ quanh khớp vai
cũng như hệ thống thần kinh khớp vai. Trong đó có hội chứng khớp vai
đông cứng hay co rút khớp vai, với biểu hiện gần như hoàn toàn sự vận
động của khớp vai, nhất là động tác dạng và xoay vai với các động tác thụ
động [29],[30],[31].
Người bệnh sẽ có triệu chứng đau và hạn chế vận động. Đây là hội
chứng thường gặp khoảng 20% bệnh nhân đái tháo đường. Tiếp theo là hội
chứng vai tay hay hội chứng đau loạn dưỡng thần kinh phản xạ (hội chứng
Sudeck) có thể gặp và thường phối hợp với hội chứng đông cứng khớp vai.

Vì có sự khác nhau rất lớn về trở kháng siêu âm ở vị trí ranh giới giữa
tổ chức phần mềm và xương, giữa tổ chức phần mềm và không khí nên phần
lớn các sóng siêu âm được phản hồi tạo ra một bóng mờ nên không quan sát


19

được tổ chức nằm phía sau của xương bằng siêu âm. Khi siêu âm thì đầu dò
phải để vuông góc với mặt da và có lớp gel để giúp tăng diện tiếp xúc và cho
hình ảnh rõ nét hơn về tổ chức cần quan sát.
1.5.2. Siêu âm và các ứng dụng
Từ năm 1977 Meyer là người đầu tiên sử dụng siêu âm để quan sát và
phân tích khái quát về phần mềm.
Siêu âm kết hợp cùng với các thăm khám lâm sàng giúp cho ta có được
những định hướng chẩn đoán xác định rõ nét về bệnh lý phần mềm của khớp
vai, cùng với những tiến bộ về kĩ thuật thì siêu âm đã cho ta khai thác được
chi tiết và sự khác biệt về cấu trúc bất thường của khớp vai [37].
Siêu âm giúp cho ta thấy được hình ảnh giải phẫu của gân, cơ, dây chằng
cũng như sự khác nhau về bệnh lý của vận động khớp vai, ngoài tiện ích là tiện
lợi thì siêu âm còn không gây nhiễm tia xạ. Hiện nay siêu âm là phương pháp rẻ
tiền nhất và an toàn nhất, dễ áp dụng ở nhiều nơi. Để khảo sát bệnh lý về gân cơ,
khớp vai ta chỉ cần siêu âm 2D là có thể khảo sát được gần như tất cả bệnh lý về
gân cơ dây chằng ở khớp vai nên hiện nay siêu âm rất phổ biến và được ứng
dụng chủ yếu trong chẩn đoán tổn thương gân cơ phần mềm.
Ở Việt Nam, tác giả Đào Hùng Hạnh (1995) đã sử dụng phương pháp
siêu âm chẩn đoán để phát hiện các tổn thương trong viêm quanh khớp vai,
cho thấy siêu âm có giá trị hơn chụp khớp cản quang khi đánh giá các tổn
thương của gân, bao gân như viêm, phù nề... đồng thời trong so sánh đánh giá
tổn thương chụp của các cơ xoay thì siêu âm cũng rất có giá trị so với chụp
khớp cản quang với độ nhạy và độ đặc hiệu là 85,7% và 75%.


21

Hình 1.11. Mặt trước: Diện cắt dọc theo gân cơ nhị đầu.
‘Nguồn Seo and Ryu(2014) Sonoelastography findings of biceps tendinitis
and tendinosis’’[43]

Hình 1.12. Mặt trước: Diện cắt ngang qua gân cơ nhị đầu.
‘Nguồn Seo and Ryu(2014) Sonoelastography findings of biceps tendinitis
and tendinosis’’[43]
Tổn thương hay gặp của viêm gân cơ nhị đầu:
- Viêm gân nhị đầu [44],[45]


22

A

B

C

Hình 1.13. Viêm gân nhị đầu
‘Nguồn Seo and Ryu(2014) Sonoelastography findings of biceps tendinitis
and tendinosis’’[43]
- a. Hình gân nhị đầu giảm âm, dày lên.
- b. Dịch bao gân nhị đầu - diện cắt ngang và dọc qua gân.
+ Siêu âm thấy gân nhị đầu dày lên và giảm âm.
+ Ranh giới bao gân không rõ ràng, có dịch ở xung quanh.
+ Gân nhị đầu có hình tròn (bình thường có hình bầu dục ).

Nghiên cứu của Abate cùng cộng sự (2010) đánh giá gân chóp xoay ở
bệnh nhân ĐTĐ thấy rằng có sự thay đổi nhiều về bề dày gân chóp xoay ở
bệnh nhân ĐTĐ kích thước gân cơ nhị đầu trung bình lên tới 4 ± 0,8mm so
với 3,2 ± 0,4mm ở người không ĐTĐ và gân trên gai trung bình là 6,2±
0,09mm ở người bị ĐTĐ so với 5,2 ± 0,07mm ở người không bị ĐTĐ [49].
1.6.2. Tình hình nghiên cứu viêm quanh khớp vai và viêm gân nhị đầu ở
bệnh nhân bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ của Việt Nam
Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (1995) sử dụng siêu âm để phát hiện
tổn thương trong viêm quanh khớp vai cho kết quả rất tốt với độ đặc hiệu của
siêu âm trong chẩn đoán viêm quanh khớp vai là 89% [50].


24

Nghiên cứu của Đặng Ngọc Tân (2009) đánh giá hiệu quả của tiêm
Corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai
thấy rằng siêu âm đem lại hiệu quả hơn nhiều so với tiêm mù [51].
Nguyễn Thị Lực (1999) nghiên cứu các thể bệnh của viêm quanh khớp
vai dựa vào lâm sàng, xquang và siêu âm thì siêu âm cho hiệu quả chẩn đoán
là 88%, xquang quy ước 60% [52].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 80 bệnh nhân bị đau khớp vai
được phát hiện và chẩn đoán viêm gân cơ nhị đầu trong đó có 48 bệnh nhân bị
ĐTĐ và 32 bệnh nhân không bị ĐTĐ
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- 80 bệnh nhân bị đau vai tay có biểu hiện của viêm gân cơ nhị đầu:
đau phía trước vai, lan dọc theo cánh tay, tăng lên khi co duỗi khớp khuỷu.

+ Nghề nghiệp.
+ Thời gian mắc bệnh.
+ Tiền sử chấn thương vùng khớp vai, cánh tay.
+ Bên vai bị bệnh (một bên/hai bên), vị trí đau, mức độ đau, tính chất
đau, mức độ hạn chế vận động.
+ Bệnh nhân ĐTĐ khai thác thêm: tiền sử thời gian phát hiện bệnh
ĐTĐ, thuốc điều trị ĐTĐ.
2.4.2. Thăm khám thực thể
- Khám toàn thân: khám tỷ mỷ và làm bệnh án theo mẫu