BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

ĐOÀN VIỆT CƯỜNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỔ CỦA
UNG THƯ THANH QUẢN CÓ NẠO VÉT HẠCH CỔ QUA
LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ MÔ BỆNH HỌC

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thầy hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Trường Phong

Hà Nội - 2016


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập tại bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà
Nội, được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường và bệnh viện, đến nay tôi đã
hoàn thành chương trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
 Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi


Hà Nội, ngày

tháng

Đoàn Việt Cường

năm 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi được thực
hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Vũ Trường Phong và được sự cho phép của Ban
lãnh đạo BV Tai Mũi Họng TW, Trung tâm Ung bướu và Phẫu thuật Đầu – Cổ
thuộc BV Tai Mũi Họng TW tiến hành điều tra nghiên cứu, tất cả những số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công
trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Đoàn Việt Cường


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng I: TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu ....................................................................................... 3
1.1.1. Trên thế giới .......................................................................................... 3
1.1.2. Tại Việt nam .......................................................................................... 3

2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................... 32
2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................... 32
2.7. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................ 32
Chƣơng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung .......................................................................................... 33
3.1.1. Phân bố theo tuổi ................................................................................. 33
3.1.2. Phân bố theo giới................................................................................. 33
3.1.3. Yếu tố liên quan .................................................................................. 34
3.1.4. Triệu chứng cơ năng............................................................................ 34
3.1.5. Thời gian đến khám............................................................................. 35
3.1.6. Vị trí u trên lâm sàng ........................................................................... 35
3.1.7. Giai đoạn u trên lâm sàng.................................................................... 36
3.2. Đặc điểm hạch ............................................................................................ 36
3.2.1. Đặc điểm hạch trên lâm sàng .............................................................. 36
3.2.2. Đặc điểm hạch trên siêu âm ................................................................ 38
3.2.3. Đặc điểm hạch trên CT scanner .......................................................... 41
3.2.4. Đặc điểm hạch giải phẫu bệnh ............................................................ 43
3.3. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch ............................................................... 44
3.3.1. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS với GPB ........................... 44
3.3.2. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa SÂ với GPB ........................... 47
3.3.3. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa CT Scanner với GPB ............. 50
3.3.4. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS, SÂ, CT với GPB ............. 53


Chƣơng IV: BÀN LUẬN .................................................................................. 54
4.1. Đặc điểm chung .......................................................................................... 54
4.1.1. Về tuổi ................................................................................................. 54
4.1.2. Về giới ................................................................................................. 54
4.1.3. Về yếu tố nguy cơ ............................................................................... 55
4.1.4. Các triệu chứng cơ năng chính ............................................................ 55

Bảng 3.10. Tính chất hạch trên lâm sàng ............................................................ 38
Bảng 3.11. Vị trí và số lượng hạch theo nhóm trên siêu âm ............................... 38
Bảng 3.12. Kích thước hạch trên siêu âm ........................................................... 39
Bảng 3.13. Tính chất hạch trên siêu âm .............................................................. 40
Bảng 3.14. Vị trí và số lượng hạch theo nhóm trên CT scanner ......................... 41
Bảng 3.15. Tính chất hạch trên CT scanner ........................................................ 42
Bảng 3.16. Số lượng hạch di căn theo nhóm trên GPB ...................................... 43
Bảng 3.17. Di căn hạch trên GPB với phát hiện hạch trên LS............................ 44
Bảng 3.18. Di căn hạch trên GPB với vị trí u trên LS ........................................ 44
Bảng 3.19. Di căn hạch trên GPB với giai đoạn u trên LS ................................. 45
Bảng 3.20. Di căn hạch trên GPB với thời gian đến khám trên LS .................... 45
Bảng 3.21. Kết quả phát hiện hạch qua LS và GPB theo giai đoạn u ................ 46
Bảng 3.22. Kết quả phát hiện hạch qua LS và GPB theo vị trí u ........................ 46
Bảng 3.23. Kết quả phát hiện hạch qua LS và GPB theo vị trí nhóm hạch ....... 47
Bảng 3.24. Di căn hạch trên GPB và phát hiện hạch trên SA............................. 48
Bảng 3.25. Kết quả phát hiện hạch qua SA và GPB theo giai đoạn u ................ 48
Bảng 3.26. Kết quả phát hiện hạch qua SA và GPB theo vị trí u ....................... 49


Bảng 3.27. Kết quả phát hiện hạch qua SA và GPB theo vị trí nhóm hạch ....... 49
Bảng 3.28. Di căn hạch trên GPB với phát hiện hạch trên CT Scanner ............. 50
Bảng 3.29. Kết quả phát hiện hạch qua CT và GPB theo giai đoạn u ................ 51
Bảng 3.30. Kết quả phát hiện hạch qua CT và GPB theo vị trí u ....................... 51
Bảng 3.31. Kết quả phát hiện hạch qua CT và GPB theo vị trí nhóm hạch ....... 52
Bảng 3.32. Kết quả phát hiện hạch di căn giữa LS, SÂ, CT với GPB ............... 53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu thanh quản ............................................................................ 4
Hình 1.2. Phân vùng thanh quản theo giải phẫu ................................................... 6

HE: Hematoxylin - Eosin
BV: Bệnh viện
TMH TW: Tai Mũi Họng trung ương
B1: Trung tâm Ung bướu và Đầu – Cổ
TK: Thần kinh
TM: Tĩnh mạch
ƯĐC: Ức – đòn – chũm
PT: Phẫu thuật
XN: Xét nghiệm
LS: Lâm sàng
SA: Siêu Âm
CT: Computer Tomography
Sn: Sensitivity
Sp: Specificity
PPV: Positive predictive value
NPV: Negative predictive value


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là loại ung thư thường gặp, xuất phát từ các tổn
thương ác tính của lớp biểu mô của niêm mạc bao phủ thanh quản. Ung thư
thanh quản đứng hàng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ chỉ sau ung thư
vòm mũi họng [1] tuổi hay gặp là từ 45 – 65 tuổi [2]. Bệnh gặp ở cả hai giới,
nam gấp 4-9 lần nữ tùy theo nghiên cứu của từng tác giả, thuốc lá và rượu được
xem là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản [3][4]. Ở Việt Nam, nam
giới chiếm đa số với tỉ lệ trên 90% [5][6]. Nhiều bệnh nhân thường không chú ý
đến các triệu chứng sớm của bệnh, nên khi đến khám thì đã ở giai đoạn muộn
[7] và có di căn hạch cổ.
Hạch cổ là một trong những dấu hiệu quan trọng chẩn đoán và tiên lượng
ung thư vùng đầu cổ, khi khám lâm sàng thấy hạch cổ có nghĩa là bệnh đã

“Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch cổ của ung thư thanh quản có nạo vét
hạch cổ qua lâm sàng, siêu âm, cắt lớp vi tính và mô bệnh học”.
Mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm, cắt lớp vi tính của hạch di căn
trong ung thƣ thanh quản có nạo vét hạch cổ.

2.

Đối chiếu kết quả phát hiện di căn hạch vùng cổ qua lâm sàng, siêu
âm, cắt lớp vi tính với mô bệnh học.

2


Chƣơng I
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
-

Năm 1871, Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu của

thanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản sau
này [11][12].
-

Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho các



Năm 1962, GS Trần Hữu Tước là người đầu tiên thực hiện ca cắt thanh

quản toàn phần đầu tiên tại Việt Nam. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng
chủ yếu để điều trị ung thư thanh quản tại viện Tai Mũi Họng trung ương.
-

Năm 2002, Bùi Viết Linh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

kết quả điểu trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và xạ trị [9].
3


-

Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt

lớp vi tính tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật [28].
-

Năm 2008. Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi, đối

chiếu kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm.
-

Năm 2014, Dương Thị Thúy, đối chiếu đặc điểm lâm sàng và PET/CT để

chẩn đoán tái phát và theo dõi ung thư thanh quản hạ họng sau phẫu thuật [39].
1.1.3. Lịch sử nghiên cứu hạch cổ trong ung thư thanh quản
-



Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng miệng
đến khí quản đồng thời là cơ quan phát âm chính [20].
Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ ngang mức từ C3
đến C6. Khung sụn được liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ.
1.2.1. Phân vùng và ứng dụng
1.2.1.1 Theo giải phẫu
Bắt đầu từ chỗ tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất (dây
thanh giả) và nếp thanh âm (dây thanh) chia thanh quản ra làm 3 phần, trên,
giữa và dưới [21].
*Phần trên: còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ thanh quản đến
nếp tiền đình.
Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới hạn
trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu – thanh thiệt, phía
sau là sụn phễu và vùng liên phễu.
Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu, đội niêm mạc lên, một
khe hẹp được tạo nên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền đình
có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.
Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp là thanh thất
Morgani, nơi đây có thể tạo thành thoát vị tạo nên túi khí.
*Phần giữa: Còn gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm khe thanh môn
và mỏm thanh âm.
Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp phễu,
và được bao phủ bởi niêm mạc biểu mô sừng hóa.
Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh môn và sụn phễu.
Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ đường thở.
5

Hình 1.3. Phân vùng thanh quản theo bệnh học
*Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ mặt trên bờ tự do dây thanh cho tới hết mặt phẳng
ngang qua mặt dưới bờ tự do dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp –
phễu, phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do.
- Mép trước
- Mép sau
*Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ mặt dưới bờ tự do dây thanh đến bờ dưới sụn nhẫn,
đây là vị trí hiếm gặp của ung thư thanh quản tiên phát, mà hay gặp do sự lan
xuống của ung thư thanh môn.
7


1.2.2. Các khoang của thanh môn
1.2.2.1. Khoang trước thanh thiệt
Khoang này được gọi là khoang Boyer. Về giới hạn thì phía trên là dây
chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn giáp, phía sau là
sụn nếp và dây chằng giáp – nắp thanh thiệt.
Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phía
ngoài chứa các tiểu nang.
Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp, và ung thư mép trước thường hay lan
vào khoang này.
1.2.2.2. Khoang cạnh thanh môn
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh
môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài, phía trên
là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với khoang
thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn phía sau của khoang là niêm mạc

Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát từ
dây thần kinh phế vị hay dây X qua hai nhánh:
- Thần kinh thanh quản trên: Là dây hỗn hợp, chủ yếu là cảm giác, xuất
phát từ sừng trên của hạch, chạy chếch xuống dưới và ra trước trong thành hạ
họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
*Nhánh giữa (nhánh trên): Đi cùng động mạch thanh quản trên tạo thành
bó mạch - thần kinh, chi phối cảm giác, cho tầng trên của thanh quản, hạ họng
và một phần đáy lưỡi.
*Nhánh bên (nhánh dưới): Đi cùng động mạch nhẫn – giáp, chi phối vận
động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, cảm giác của tầng giữa,
tầng dưới thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác. Nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
- Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả các cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới ở hai bên là khác nhau:
9


*Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên chui
vào rãnh khí – thực quản, như vậy nó có một đoạn đi trong ngực, và liên quan
đến trung thất trên.
*Bên phải: Dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn, sau đó chui
vào rãnh khí – thực quản, như vậy so với bên trái thì bên phải không có đoạn
liên quan đến trung thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ
dẫn đến khàn tiếng, nếu tổn thương cả 2 bên sẽ dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và
dẫn đến khó thở thanh quản. Trong các phẫu thuật tuyến giáp và các phẫu thuật
vùng đầu cổ nói chung, việc chủ động tìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến
cắt phải nó trong quá trình bóc tách.
1.3. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm



*Chuỗi hạch nông:
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI và
nhóm trước cơ nâng vai.
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi và
phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm dẫn
lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp nhất của sàn mũi, phía trước
của miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó sẽ đổ vào
nhóm cảnh trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm dọc theo tĩnh mạch
cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến
phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh
cao. Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng
đỉnh và vùng chẩm da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi
sâu, những hạch thấp đổ vào hạch trên đòn.
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. Đây thường
là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như dạ dày...). Hạch trên đòn nhận dẫn
lưu từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI, tất cả những hạch này đổ vào hệ thống
tĩnh mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải
[24][25].
*Phân nhóm hạch cổ:
Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm.
Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm: được giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và
xương móng và đường giữa.
Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm: được giới hạn bởi thân xương hàm dưới,
bụng trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
- Giới hạn trước là bờ ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm,
phía trên là nền sọ, phía dưới là ngang mức xương móng.

1.4. Chẩn đoán hạch cổ trong ung thƣ thanh quản.
1.4.1 Phương pháp chẩn đoán hạch cổ trong ung thư thanh quản:
Lâm sàng
- Bệnh nhân ngồi thẳng, đầu hơi cúi về phía trước, người thầy thuốc đứng
phía sau bệnh nhân hai tay sờ các nhóm hạch từ trên xuống dưới và từ trước ra
sau theo phân chia định khu của các nhóm hạch cổ.
- Phải khám tỉ mỉ, để đánh giá đúng và đầy đủ. Dựa vào thăm khám có
thể sơ bộ chẩn đoán sự lan tràn vào hạch trên những đặc điểm về kích thước,
mật độ, độ di động, số lượng hạch. Những hạch cố định thường có nguy cơ vỡ
vỏ cao. Kích thước: hạch < 1cm thì 66% không có di căn ung thư, với hạch 2cm
trở lên thì tỷ lệ di căn cao. Hạch di căn thường là hạch cứng, ít di động. Tỷ lệ di
căn hạch sờ thấy trên lâm sàng từ 20 - 30 % bệnh nhân ung thư thanh quản [26].
Chủ yếu gặp ở giai đoạn T3, T4. Vị trí di căn chủ yếu nhóm II, III chiếm 70 –
91% [7][27] và nhóm IV thường thấp