BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******
NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC
Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm di c¨n h¹ch
cña ung th biÓu m« tuyÕn gi¸p thÓ nhó
t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******
NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC
Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm di c¨n h¹ch
cña ung th biÓu m« tuyÕn gi¸p thÓ nhó
t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai
Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ CÔNG ĐỊNH
HÀ NỘI – 2014
CHỮ VIẾT TẮT
AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(American Joint Committee on Cancer).
BN : Bệnh nhân.
CS : Cộng sự.
FNA : Fine Needle Aspiration.
MBH : Mô bệnh học.
TG : Tuyến giáp.
TK TQQN : Thần kinh thanh quản quặt ngược.
1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP 14
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4 14
1.3.2. Tác dụng của T3, T4 [19], [20] 15
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin 15
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin 15
1.4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP 15
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 16
1.5.1. Lâm sàng 16
1.5.2. Cận lâm sàng 17
1.5.3. Chẩn đoán 21
23
- Bướu cổ đơn thuần: 23
+ Sống trong vùng có bướu cổ lưu hành 23
+ Tuyến giáp to đều toàn bộ, làm bệnh nhân nuốt vướng, khó nuốt, không cúi đầu
xuống được 23
+ Sụn phễu, dây thanh di động bình thường 23
+ Siêu âm vùng cổ, chọc hút tế bào cho chẩn đoán phân biệt 23
- Viêm hạch vùng cổ: 23
+ Diễn biến cấp tính với các đặc điểm: sưng, nóng, đỏ, đau 23
+ Siêu âm vùng cổ cho chẩn đoán xác định 24
- U nang tuyến giáp lành tính: 24
+ Khối u TG với tính chất của một khối u nang: mềm, ranh giới rõ, di động 24
+ Khám thanh quản thấy dây thanh, sụn phễu di động bình thường 24
+ Siêu âm vùng cổ cho phép đánh giá chính xác tổn thương dạng nang 24
+ Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt với thoái hóa
nang của một bệnh TG ác tính 24
- Khối u lành tính tuyến giáp: 24
+ Về lâm sàng rất khó phân biệt giữa UTTG và khối u lành tính TG 24
+ Bệnh nhân có thể có nuốt vướng, khó nuốt 24
+ Sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối u di động bình thường 24
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 36
2.3.1. Lâm sàng 36
2.3.2. Cận lâm sàng 37
2.4. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 39
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 39
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 40
40
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 41
3.1.1. Giới 41
3.1.2. Tuổi 41
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ 41
3.1.4. Thời gian xuất hiện hạch cổ sau phẫu thuật (n = n3 ) 41
3.1.5. Hoàn cảnh phát hiện hạch di căn 42
3.2. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN 42
3.2.1. Thể trạng 42
3.2.2. Triệu chứng cơ năng 42
3.2.3. Triệu chứng thực thể 42
3.2.4. Siêu âm vùng cổ 44
3.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 46
3.3.1. Chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật 46
3.3.2. Chẩn đoán TNM và giai đoạn trước PT 47
3.3.3. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp và hạch 47
3.4. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC 47
3.4.1. Kết quả MBH của tuyến giáp 47
3.4.2. Kết quả mô bệnh học của hạch di căn 49
3.5. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG - MÔ BỆNH HỌC 50
3.5.1. Đối chiếu triệu chứng cơ năng với kết quả mô bệnh học sau mổ 50
3.5.2. Đối chiếu hạch sờ thấy trên lâm sàng và kết quả MBH 50
4.5.4. Đối chiếu giữa nạo vét hạch cổ và MBH hạch sau phẫu thuật 55
4.5.5. Đối chiếu phân loại TNM, giai đoạn UTTG với MBH sau phẫu
thuật 55
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 56
(Theo kết quả nghiên cứu) 56
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 56
(Theo kết quả nghiên cứu) 56
I.HÀNH CHÍNH: 63
II.CHUYÊN MÔN 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố về giới 41
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi 41
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ 41
Bảng 3.4: Thời gian xuất hiện hạch cổ sau phẫu thuật 41
Bảng 3.5: Hoàn cảnh phát hiện hạch di căn 42
Bảng 3.6. Thể trạng 42
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng 42
Bảng 3.8. Đặc điểm u qua thăm khám lâm sàng 43
Bảng 3.9. Đặc điểm hạch qua thăm khám lâm sàng 43
Bảng 3.10. Tình trạng dây thanh 44
Bảng 3.11. Đặc điểm tuyến giáp trên siêu âm 44
Bảng 3.12. Đặc điểm hạch di căn trên siêu âm 44
Bảng 3.13. Nhóm hạch trên siêu âm 46
Bảng 3.14. Chẩn đoán lâm sàng trước PT 46
Bảng 3.15. Phân loại TNM và giai đoạn bệnh 47
Bảng 3.16. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp và hạch 47
Bảng 3.17. Nhóm hạch di căn 49
Bảng 3.18. Số lượng di căn trong từng nhóm hạch cổ 50
của thế kỷ XX, UTBMTG chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ < 1 % trong tổng số các
loại ung thư, nhưng đến năm 1994, tỷ lệ này dao động từ 1 - 2% [3]. Các yếu
tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có
người bị ung thư tuyến giáp, sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân…
Về mô bệnh học, 90% UTBMTG là loại biệt hóa bao gồm thể nhú và
nang. Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 -10 năm sau mổ tương ứng là
95% và 90%. Di căn hạch cổ rất thường gặp, khoảng 50% có hạch di căn vào
thời điểm chẩn đoán ban đầu. Đặc biệt loại thể nhú biểu hiện di căn hạch cổ
khá sớm. Các nghiên cứu kết quả nạo vét hạch vùng với mục đích dự phòng
cho thấy 27-82% số UTBMTG biệt hoá có di căn hạch kín đáo [5][6][7].
Ngày nay có nhiều phương pháp để giúp chẩn đoán như siêu âm, chụp xạ
hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,
xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ Siêu âm có độ nhạy cao trong việc
phát hiện hạch to, cung cấp thông tin về hình thể, kích thước, tính chất của
hạch. Điều này rất hữu ích cho việc xác định hạch di căn. Siêu âm có thể thực
hiện được ở các cơ sở y tế, chỉ định cho mọi bệnh nhân, thực hiện đơn giản,
nhanh và cho kết quả tương đối chính xác.
1
Về điều trị chủ yếu bằng các phương pháp cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, nạo
vét hạch cổ kết hợp điều trị bằng I
131
.
Tiên lượng bệnh cũng phụ thuộc vào tình trạng di căn hạch cổ. Do đó,
việc đánh giá chính xác hạch cổ là rất quan trọng, giúp lựa chọn phương pháp
điều trị và tiên lượng bệnh.
Ở Việt Nam, còn rất ít công trình nghiên cứu một cách kỹ lưỡng về đặc
điểm hạch di căn trong UTBMTG. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến giáp thể
nhú tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của hạch di căn trong ung
Seidlin là người đầu tiên điều trị UTTG bằng đồng vị phóng xạ I
131
[14], [15]. Đến
nay đã có nhiều phương pháp điều trị UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ,
hóa trị liệu, hormon liệu pháp… bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp.
1.1.2. Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp [16].
Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn
đoán bệnh tuyến giáp [11].
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm
tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát
hiện được những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà
khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [11].
Trịnh Thị Minh Châu (2000) báo cáo kết quả điều trị I
131
đối với bệnh
nhân UTTG tại bệnh viện Chợ Rẫy, thấy hiệu quả tốt là giảm tỉ lệ tái phát sau
mổ và kết quả khả quan trong trường hợp ung thư đã có di căn.
Năm 2002, Trần Đình Hà và cộng sự nghiên cứu việc dùng I
131
trong
chẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang. Vì hai loại
tế bào ung thư này đều có khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bình
thường, nên người ta có thể xác định được phần tuyến còn lại hoặc ung thư
tuyến giáp di căn sau phẫu thuật [17].
Năm 2008, Trần Trọng Kiểm nghiên cứu vét hạch cổ trong ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa [57].
Năm 2011, tác giả Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu về giá trị của siêu
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới [26].
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2-
4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông : lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ
ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ :
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
6
1.2.2. Cấu tạo tuyến giáp
TG được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng
tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến.
Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, TG có rất nhiều tiểu thuỳ.
Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [25],[26].
1.2.3. Các phương tiện cố định
- Bao tạng đính chặt TG vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và
thứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).
- TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định TG.
TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [25], [26].
1.2.5. Dẫn lưu bạch huyết ( BH) của tuyến giáp.
Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống
BH phải.
Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ được chia làm 7
vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [27].
8
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.
Vùng VII: Hạch trung thất trên.
Phân chia nhóm hạch vùng cổ theo Reyt và Righini. Chia thành 6 nhóm [58]:
Nhóm I: Nhóm hạch dưới hàm và dưới cằm, nằm trong tam giác dưới hàm.
Nhận bạch huyết: Môi, tháp mũi, sàn miệng và phần lưỡi di động.
Nhóm II: Nhóm hạch cổ trên (thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng, tuyến
mang tai, tai).
Nhận bạch huyết: Từ vùng khí quản, thực quản trên.
Nhóm III: Nhóm hạch cổ giữa (thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng).
Nhận bạch huyết: Miệng, hầu, thanh quản, vòm miệng, tuyến giáp.
Nhóm IV: nhóm hạch cổ dưới, nằm dưới nhóm hạch cổ giữa.
Nhận bạch huyết: Hầu, thanh quản, tuyến giáp. Bên trái: vùng ngực, bụng và
cơ quan sinh dục.
Nhóm V: Nhóm hạch cổ sau (nhóm thượng đòn: mũi, vòm, tuyến mang
tai, tai). Nhận bạch huyết: Tuyến mang tai, mũi và miệng hầu. Bên trái: vùng
đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ [25], [26].
1.2.7. Giải phẫu các thành phần liên quan
Hình 1.4. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [25]
1.2.7.1. ĐM cảnh chung
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của thân ĐM cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK TQQN.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào [26].
11
1.2.7.1. TM cảnh ngoài
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
1.2.7.2. TM cảnh trong
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần
kinh X.
ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ TG. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.
Hình 1.5. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) [25]
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
1.2.7.3. Thần kinh
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh. Nhánh bên:
+ Dây thanh quản trên( TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo
mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong
và ngoài.
- Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản,
chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.
12
- Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫn
giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh [25].
- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG ( phía sau
hoặc phía dưới ) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK TQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và
ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.
1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và
tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin
(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên
hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon TG giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3 (7%).
Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương, chỉ
có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong
đó FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào
14
Copyright: Tài liệu đại học ©