1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết
(90%) và chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết [1]. UTTG
là loại ung thư vùng đầu cổ, chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư nói
chung [2]. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, ở mọi lứa tuổi trong đó hai
nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 7-20 tuổi và 40-65 tuổi. Trên thế giới tỷ lệ mắc
UTTG khoảng 0,5-10/100.000 dân, tỷ lệ này tùy thuộc vào vùng miền và
quốc gia [3]. Còn tại Hà Nội, tỷ lệ UTTG chiếm 2% tổng số ung thư trong đó
nam giới 0,8% nữ giới 3,6% [4], với tỷ lệ nam/nữ là 1/2. Tỷ lệ UTTG có xu
hướng tăng lên, song tỷ lệ tử vong không đổi
UTTG có 4 loại mô bệnh học chính là ung thư thể nhú, ung thư thể nang,
ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa. Trong đó ung thư thể nhú chiếm tới
80% và có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống thêm 5 năm và 10 năm sau khi phẫu thuật
của bệnh nhân UTTG thể nhú tương ứng là 95% và 90% [5]
Ngày nay với nhiều phương pháp hiện đại được áp dụng giúp chẩn đoán
bệnh UTTG và tình trạng hạch cổ, trong đó phải kể đến siêu âm, chọc hút tế
bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì là phương pháp phổ biến nhất để chẩn đoán
hạch cổ di căn trước phẫu thuật. Tuy nhiên việc xác định hạch di căn trước
phẫu thuật là rất khó khăn, đặc biệt là hạch nhóm VI. Điều đó là ảnh hưởng
đến kế hoạch và chất lượng điều trị, tiên lượng. Vì vậy cần phải kết hợp thăm
khám lâm sàng thận trọng, tỷ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng trước và trong khi
phẫu thuật.
Hiện tại, có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng trong UTTG như
phẫu thuật, điều trị phóng xạ, hóa chất, điều trị nội tiết dựa trên cơ sở sinh lý
bệnh. Trong đó phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho UTTG,
mặc dù có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau nhưng việc lựa chọn


2

Năm 1960, siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến giáp
Năm 1962, Abramov, Myren C; Năm 1964 Nilsson L.R; Năm 1966,Crile G
đã dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học để chẩn đoán bệnh lý
tuyến giáp.
Năm 1969, Kratochwil lần đầu tiên chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âm
cho kết quả tế bào học chính xác hơn.
Về điều trị, những năm cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫu
thuật TG, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu, phát triển và hoàn
thiện phương pháp phẫu thuật. Seidlin là người đầu tiên điều trị UTTG bằng
đồng vị phóng xạ I131 [3], [8]. Gagner tiến hành lần đầu tiên mổ nội soi vùng
cổ cho một ca cường cận giáp [5]. Sau đó Hucher là người đầu tiên sử dụng
phẫu thuật nội soi để cắt thùy TG [7]. Từ đó loại hình phẫu thuật này đã được
các phẫu thuật viên nội soi trên thế giới áp dụng đối với TG với những chỉ
định và cách thức khác nhau trong đó có áp dụng cho phẫu thuật UTTG. Đến
nay đã có nhiều phương pháp điều trị UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ,


4
hóa trị liệu, hormon liệu pháp… bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp.
1.1.2. Việt Nam
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng
siêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp [9], [10], [11].
Năm 1995, Phạm Văn Choang và các cộng sự đánh giá kết quả siêu âm
tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát
hiện được những khối u có kích thước nhỏ 0,5 – 1cm nằm sâu trong tuyến
giáp mà khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót. [9]
Năm 2000, Trịnh Thị Minh Châu báo cáo kết quả điều trị I 131 đối với
bệnh nhân UTTG tại bệnh viện Chợ Rẫy, thấy hiệu quả tốt là giảm tỉ lệ tái

trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên


6
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới [18].
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 24 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ
ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ:
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
1.2.2. Cấu tạo tuyến giáp
TG được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng
tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến.
Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, TG có rất nhiều tiểu thuỳ.
Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [17],[18].

giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực
trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanh
quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào
eo tuyến.
Tĩnh mạch (TM):
Các TM của TG tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí
quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước
khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống
dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các
TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [17], [18].
1.2.5. Dẫn lưu bạch huyết (BH) của tuyến giáp.
Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống
BH phải.
Hạch BH vùng cổ được chia làm 7 vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ
Hoa Kỳ [19].
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.


9
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.

Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi
nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ
[17], [18].


11
1.2.7. Giải phẫu các thành phần liên quan

Hình 1.4. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter – NXB Y học – 1996)
 ĐM cảnh chung
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK TQQN.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào [18].
 TM cảnh ngoài:
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
 TM cảnh trong.
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần
kinh X.


12
ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ TG. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Hình 1.5. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)

liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và ĐM
giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên quan mật thiết với các
tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [17], [18].
- Vị trí: Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
• Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí.
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
• Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám
mỡ xung quanh dây quặt ngược.


14
- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc
phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK
TQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và
ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.
1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
 Sinh tổng hợp hormon T3, T4.
Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và
tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin
(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên
hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.

thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra
tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [21],[22],[23].
1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.4.1. Lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng [28],[29].
• Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần
ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u.
• U lớn nhanh gợi ý ung thư.
• Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh,
u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
 Triệu chứng thực thể [30],[31],[32],[33].
Sờ phát hiện khối u TG với đặc điểm.
• U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề


16
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
• U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.
• Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
Khám phát hiện hạch cổ.
• Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
• Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau.
• Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhưng
thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu.

giáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trên phổ Doppler, có
hạch vùng cổ [15],[16].
- Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi hạch cổ tái phát ở các bệnh nhân
sau điều trị bằng phẫu thuật và I131.
- Tuy nhiên siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổn
thương lành tính với tổn thương ác tính. Ngoài ra kết quả phụ thuộc nhiều vào
đánh giá chủ quan và kinh nghiệm của bác sĩ.
 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration)
[10],[29],[33],[36],[37].
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u giáp,
nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫn
của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưu
điểm như:
- Kỹ thuật đơn giản
- Độ nhậy, độ đặc hiệu cao
- Thực hiện nhanh, ít tốn kém
- An toàn, ít gây tai biến
Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác định


18
và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ) [37].
- Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có rất giá trị bổ sung cho kết quả chọc hút kim
nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ TG


19
đã cắt TG toàn bộ. Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine,
Thallium-201... cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, di căn xa…
o Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [33],[42].
Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện
để đánh giá sự lan rộng UTTG vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có
tiêm thuốc cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết TG và đánh giá di căn
hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.
1.4.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sử
bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn
thận, tỷ mỉ, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu
âm TG, xạ hình TG và xạ hình toàn thân bằng I 131, để có thể chẩn đoán chính
xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
Phân loại giai đoạn bệnh ung thư TG:
* Phân loại theo giai đoạn theo AJCC (American Joint Committee on
Cancer) 2010 [43].
- T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính < 2cm, giới hạn trong TG.
* T1a: u có đường kính < 1cm.
* T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm.
+ T2: u có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong TG.
+ T3: u lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của TG hoặc
u kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài TG ( như xâm lấn cơ ức giáp hoặc
tổ chức xung quanh TG ).



Giai đoạn II

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Giai đoạn III

T2, T3, No, Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo

Giai đoạn IV
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV

T bất kỳ, N bất kỳ, M1
UTTG thể tủy
T1, No, Mo
T2-T4, No, Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
UTTG không biệt hóa: Mọi trường hợp
đều là giai đoạn IV

* Chẩn đoán phân biệt UTTG [45].
Bướu cổ đơn thuần:
Sống trong vùng có bướu cổ lưu hành.
Tuyến giáp to đều toàn bộ, làm bệnh nhân nuốt vướng, khó nuốt, không

ruột ... ung thư thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xâm lấn TG (chọc
hút tế bào, mô bệnh học trả lời ung thư tế bào vẩy).
1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn đầu tiên cho UTTG. Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũng
như việc dùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thư
biệt hoá. Điều trị bằng hoá chất thường không mang lại hiệu quả.
1.5.1. Điều trị phẫu thuật
* Chỉ định phẫu thuật ung thư thể nhú theo hướng dẫn thực hành của
NCCN [27].
+ Bệnh nhân có kết quả tế bào học là UTBMTG thể nhú


23
+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau
o Tuổi từ 15 đến 45 tuổi.
o Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
o Không có di căn xa.
o Không có hạch cổ.
o Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.
o Kích thước khối u < 4cm.
o Chưa có biến thể nang.
+ Cắt toàn bộ TG: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau.
o Tuổi < 15 hoặc > 45 tuổi.
o Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
o Có di căn xa.
o Có từ 2 nhân trở lên.
o Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.
o U có kích thước > 4cm.
o Có hạch di căn vùng cổ.

tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác. Dùng hormon T 4
hoặc T3 liều cao (200 µg) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm
giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Crile (1985) đã ghi nhận đây là một
phương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại
sự phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài khi có các di căn [27],[40].
1.5.3. Điều trị phóng xạ
* Đồng vị phóng xạ I131 [1], [13], [47],[48].
I131 chỉ có tác dụng đối với những trường hợp UTTG thể biệt hóa là loại


25
các tế bào ung thư có khả năng hấp thu I131.
o Cơ chế tác dụng
Đồng vị phóng xạ I131 phát ra bức xạ beta với mức năng lượng 606 keV, bức
xạ beta đi đến mô giáp (với khả năng đi trong tổ chức khoảng 1mm), đâm xuyên
gây tổn thương các liên kết hóa học, phá hủy phân tử AND, rối loạn sinh tổng
hợp protein… dẫn tới các rối loạn chức năng và hậu quả cuối cùng là gây chết tế
bào. Vì tia beta của I131 có khả năng đi trong tổ chức chỉ khoảng 1mm nên I 131 ít
ảnh hưởng đến các mô xung quanh, có thể dùng liều lớn để điều trị.
o Mục đích sử dụng I131.
Loại bỏ phần tổ chức TG còn sót lại sau phẫu thuật bao gồm cả mô giáp
lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ.
Điều trị những ổ UTTG di căn xa (tại các tổ chức hạch, phổi, xương …).
Điều trị bệnh nhân phẫu thuật tái phát tại chỗ.
* Xạ trị ngoài [27],[49].
- Xạ trị ngoài trong UTTG là một vấn đề còn nhiều tranh luận, nhất là
với ung thư thể biệt hoá. Phương pháp này ít được sử dụng ở đa số các trung
tâm điều trị ung thư ở Mỹ. Xạ trị ngoài chỉ định trong di căn xương nhưng
không phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iod
phóng xạ. Chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ chức