1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN PHONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG
UNG THƢ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội - 2011
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào bệnh học Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép tôi
được nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
- TS. Lê Công Định - Người Thầy đã tận tâm dạy dỗ, đóng góp nhiều ý kiến
quý báu và dìu dắt tôi từng bước trong quá trình học tập, thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc, Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng,
trường Đại học Y Hà Nội.
- PGS.TS. Lương Thị Minh Hương, Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng,
trường Đại học Y Hà Nội.
- PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh, Phó Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, trường
Đại học Y Hà Nội.
- TS. Võ Thanh Quang, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
- PGS.TS. Tạ Văn Tờ, Bệnh viện K Hà Nội.
4
Các Thầy, Cô đã quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi những ý kiến quý báu
trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng biết ơn BS. Vũ Trung Lương cùng toàn thể các anh chị bác
sỹ, các cán bộ nhân viên Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình, các anh
chị đi trước, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc
cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt
được kết quả ngày hôm nay.

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2011
Nguyễn Xuân Phong

6
CHỮ VIẾT TẮT

AJCC : American Joint Committee on Cancer
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
FNA : Fine Needle Aspiration
TNM : Tumor Nodes Metastasis
UTBMTG : Ung thƣ biểu mô tuyến giáp

8
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.2.1. Các bƣớc tiến hành 49
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu 51
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu 51
2.2.4. Xử lý số liệu 51
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu 52
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 52
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI, GIỚI VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 53
3.1.1. Phân bố theo tuổi 53
3.1.2. Phân bố theo giới 54
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ 55
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 55
3.2.1. Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng 55
3.2.2. Triệu chứng thực thể 57
3.3. CẬN LÂM SÀNG 61
3.3.1. Siêu âm tuyến giáp 61
3.3.2. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 63
3.3.3. Chẩn đoán khối u trƣớc mổ 65
3.3.4. Sinh thiết tức thì 66
3.4. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC SAU MỔ 67
3.4.1. Kết quả mô bệnh học sau mổ 67
3.4.2. Kết quả di căn hạch sau mổ 70
3.4.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ tuyến giáp 71
3.5. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG - MÔ BỆNH HỌC
SAU MỔ 71
3.5.1. Đối chiếu giữa triệu chứng cơ năng
với kết quả mô bệnh học sau mổ 71
9

mô bệnh học sau mổ 89
4.4.2. Đối chiếu giữa triệu chứng thực thể với kết quả mô bệnh học 89
4.4.3. Đối chiếu giữa kết quả siêu âm với kết quả mô bệnh học 90
4.4.4. Đối chiếu kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ với mô bệnh học 90
4.4.5. Đối chiếu giữa kết quả sinh thiết tức thì với kết quả
mô bệnh học sau mổ 91
KẾT LUẬN 92
KIẾN NGHỊ 95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
11
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Sự phân bố theo tuổi 53
Bảng 3.2. Sự phân bố theo giới 54
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ 55
Bảng 3.4. Lý do khám bệnh 55
Bảng 3.5. Tình trạng toàn thân 56
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng 56
Bảng 3.7. Vị trí khối u tuyến giáp 57
Bảng 3.8. Mật độ U 57
Bảng 3.9. Ranh giới U 58
Bảng 3.10. Kích thƣớc U 58
Bảng 3.11. Hạch cổ qua khám lâm sàng 59
Bảng 3.12. Vị trí và tính chất hạch cổ 60
Bảng 3.13. Đánh giá sự di động của dây thanh 60
Bảng 3.14. Siêu âm tuyến giáp 61
Bảng 3.15. Độ nhạy của các dấu hiệu trên siêu âm 62
Bảng 3.16. Hạch cổ trên siêu âm 63

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 52

14
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trƣớc 25
Hình 1.2. Mạch máu tuyến giáp nhìn từ trƣớc 27
Hình 1.3. Tuyến giáp nhìn từ sau 30
Hình 1.4. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì 32
Hình 1.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 39

1. Họ và tên: ……………………………… 2. Tuổi…………3. Giới……….
4. Nghề nghiệp…………………………………………………………………
5. Địa chỉ:…………………………………….…Điện thoại:……………….…
6. Ngày vào viện:…………………….7. Ngày ra viện………………………
8. Nơi giới thiệu:………………………………………………………………
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện
Khối sƣng phồng vùng cổ □
Nuốt vƣớng □
Nuốt nghẹn □
Khàn tiếng □
Khó thở □
Khác □
* Thời gian từ khi phát hiện dấu hiệu đầu tiên đến khi vào viện (tháng)…
2. Triệu chứng cơ năng
Nuốt vƣớng Có □ Không □
Nuốt nghẹn Có □ Không □
Khàn tiếng Có □ Không □
Khó thở Có □ Không □
Khác □
3. Toàn thân
- Thể trạng:
- Da, niêm mạc:
- Gầy sút:…… kg/….…tháng
17
- Khó thở:
4. Tiền sử
4.1. Tiền sử bản thân
- Tiếp xúc tia xạ Có □ Không □
- Sống trong vùng có bƣớu cổ địa phƣơng lƣu hành Có □ Không □

Nhóm V □
Nhóm VI □
- Số lƣợng hạch : …………………………………………………
- Tính chất hạch
Cứng □ Mềm □
Di động □ Cố định □
- Kích thƣớc hạch:
< 3 cm □
3 – 6 cm □
> 6 cm □
5.3. Soi thanh quản
- Sự di động của hai dây thanh:
Bình thƣờng □
Hạn chế: Cùng bên với u □ Đối bên với u □
Cố định: Cùng bên với u □ Đối bên với u □
- Dấu hiệu xâm lấn thanh – khí quản:
Có □ Không □
6. Cận lâm sàng.
6.1. Siêu âm:
6.1.1. Siêu âm u tuyến giáp
- Canxi hóa vi thể trong u
Có □ Không □
- Giảm âm
Có □ Không □
- Bờ không rõ
Có □ Không □
- Nhân đặc
Có □ Không □
19
- Khác □

20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thƣ tuyến giáp là loại ung thƣ vùng đầu cổ, chiếm tỷ lệ khoảng 1%
trong tổng số ung thƣ nói chung. Đây là loại ung thƣ phổ biến nhất trong ung
thƣ hệ nội tiết của cơ thể với tỷ lệ trên 90% [2], [5], [61]. Bệnh gặp ở nữ nhiều
hơn nam giới, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là 7 - 20
tuổi và 40 - 65 tuổi. Trên thế giới tỷ lệ mắc ung thƣ tuyến giáp khoảng 0,5 -
10/100.000 dân, tỷ lệ này tùy thuộc vào vùng miền và quốc gia [38], [56],
[58], [61]. Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ ung thƣ
tuyến giáp là 1,9/100.000 dân, tỷ lệ ở nữ cao hơn nam giới là 2,6 lần, tại
Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thƣ tuyến giáp là 1,5/100.000 dân đối với
nam và 2,8/100.000 dân đối với nữ [2], [18]. Các yếu tố nguy cơ gây ung thƣ
tuyến giáp nhƣ tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có ngƣời bị ung thƣ tuyến
giáp, sống trong vùng bị ảnh hƣởng bức xạ hạt nhân…
Ung thƣ tuyến giáp thƣờng phát triển âm thầm, chủ yếu phát triển tại
chỗ và di căn hạch cổ. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng là tuổi, di căn
hạch, xâm lấn các cấu trúc vùng cổ xung quanh, di căn xa, có tiền sử tiếp xúc
tia xạ và thể loại mô bệnh học ung thƣ [46], [58]. Việc đánh giá một u giáp ác
tính không phải dễ dàng nhất là đối với những trƣờng hợp u nhỏ chƣa có biểu
hiện trên lâm sàng. Do vậy khi thăm khám cần phải thận trọng, tỷ mỉ và phối
hợp với cận lâm sàng. Ngày nay có nhiều phƣơng pháp để giúp chẩn đoán nhƣ
siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, chụp
cộng hƣởng từ, xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ Trong đó siêu âm và
xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ là hai phƣơng pháp thông dụng để
chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp. Các phƣơng pháp này có thể thực hiện đƣợc ở
các cơ sở y tế, chỉ định cho mọi bệnh nhân, không gây nguy hiểm, không có
biến chứng đáng kể, thực hiện đơn giản, nhanh và cho kết quả tƣơng đối chính
21

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƢ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Trên thế giới
Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX ngƣời ta mới bắt đầu
nghiên cứu nhiều tới ung thƣ tuyến giáp. Năm 1883 J.Beck là ngƣời đầu tiên
báo cáo một trƣờng hợp ung thƣ tuyến giáp. Năm 1904 Klink và Winship –
hai nhà lâm sàng Thụy Điển nói tới ung thƣ tuyến giáp thể ẩn. Năm 1907
Langhans - tác giả ngƣời Đức nói tới ung thƣ biểu mô tuyến giáp nhƣng chƣa
phân loại về giải phẫu bệnh lý. Năm 1909 Hedinger nêu ra sự sắp xếp giải
phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời kỳ này sự hiểu biết về ung thƣ tuyến giáp còn
nhiều hạn chế. Từ những năm 1940 trở đi mới có nhiều tác giả nghiên cứu về
ung thƣ tuyến giáp, Marchant G là ngƣời có công lớn trong việc phân loại mô
bệnh học ung thƣ tuyến giáp. Đầu những năm 1960 Abramov, Myren C
(1962), Nilsson L.R (1964), Crile G (1966), Gharib H, Goellner J.R (1993)
đã dùng phƣơng pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học để chẩn đoán các bệnh
tuyến giáp [38], [43], [48].
Sau hội nghị quốc tế chống ung thƣ tại Genever năm 1968 phƣơng pháp
tế bào học đƣợc coi là phƣơng pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán các khối
u tuyến giáp. Sau đó có rất nhiều tác giả nghiên cứu và xây dựng tiêu chuẩn
chẩn đoán trong lĩnh vực này nhƣ: Nikitina N.M năm 1970, Zaza M năm
1974, Kriksk và cộng sự năm 1976… Những năm trở lại đây nhiều tác giả vẫn
tiếp tục nghiên cứu về tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học cho những typ mới
hoặc biến thể mới của các khối u tuyến giáp nhƣ: J.K.C Chan năm 1995, John
Macdonald và cộng sự năm 1995 – 2000 [38], [40], [59].
23
Về mô bệnh học, theo Macdonald, ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú,
nang chiếm từ 81 – 87%, ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể tủy chiếm khoảng 6
– 8 %, các loại ung thƣ không biệt hóa, kém biệt hóa chiếm khoảng 5%. Theo

trong chẩn
đoán điều trị ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú, nang vì hai loại tế bào này
đều có khả năng tập trung iod nhƣ tế bào nang giáp bình thƣờng, do vậy
ngƣời ta vẫn có thể xác định phần tuyến còn lại và / hoặc ung thƣ tuyến giáp
di căn sau phẫu thuật [20].
Năm 2000, Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bƣớu giáp nhân
qua siêu âm cho biết các bƣớu giáp nhân có tỷ lệ ung thƣ từ 5 – 18%, bƣớu
nhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thƣ càng cao (từ 14 – 61%) [7].
Ngoài ra các tác giả khác nhƣ: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng,
cũng công bố nghiên cứu tế bào học của ung thƣ tuyến giáp [23], [32].
Về điều trị, các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trƣơng Xuân Quang cho
thấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các ổ di
căn của ung thƣ biểu mô tuyến giáp khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I
131
trị
liệu [29].
1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.2.1. Giải phẫu mô tả của tuyến giáp [22], [33], [38]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phần trƣớc khí quản cổ gồm hai
thùy: thùy phải và thùy trái, hai thùy này đƣợc nối với nhau bởi eo tuyến giáp.
Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ
trên eo tuyến giáp lên trên. Thùy tháp nằm lệch sang trái so với đƣờng giữa và
nối với xƣơng móng bằng một dải xơ là dấu vết của ống giáp lƣỡi.
Eo tuyến giáp nằm bắt ngang phía trƣớc vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4
gồm hai bờ trên và dƣới. Dọc theo bờ trên eo giáp có nhánh nối giữa hai động
mạch giáp trên hai bên, bờ dƣới eo giáp có các nhánh tĩnh mạnh giáp dƣới
thoát ra. Liên quan của eo tuyến giáp ở phía trƣớc từ nông vào sâu gồm: da,
cơ bám da cổ, tĩnh mạch cảnh trƣớc, lá nông của mạc cổ, các mạc cơ dƣới
móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp. Liên quan phía sau là mạc trƣớc khí quản và
25