1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hemophilia là bệnh ưa chảy máu, do tổn thương gen tổng hợp yếu tố
đông máu: yếu tố VIII hoặc yếu tố IX. Nếu có bất thường yếu tố VIII gây ra
hemophilia A, bất thường yếu tố IX gây ra hemophilia B. Bệnh hemophilia có
tính chất di truyền liên quan đến giới tính. Gen chỉ đạo tổng hợp yếu tố VIII/
IX nằm trên nhiễm sắc thể (NST) giới tính X, di truyền lặn do đó bệnh gặp
chủ yếu ở nam giới, còn phụ nữ là người mang gen bệnh.
Đặc điểm lâm sàng nổi bật của bệnh là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ
phận của cơ thể, tuy nhiên hay gặp nhất là chảy máu ở khớp và cơ. Nếu người
mắc bệnh hemophilia được chẩn đoán sớm và điều trị đầy đủ thì họ hoàn toàn
có thể sống một cuộc sống bình thường, còn nếu chẩn đoán muộn và điều trị
không đầy đủ thì người bệnh dễ dẫn đến bị tàn tật và thậm chí có thể bị tử
vong sớm.
Khoảng 50% trong số những người phụ nữ mang gen bệnh
hemophilia có nồng độ yếu tố VIII/IX thấp, họ dễ bầm tím dưới da, có kinh
nguyệt kéo dài hoặc có nguy cơ bị chảy máu khó cầm sau chấn thương,
phẫu thuật, sau cuộc đẻ, chảy máu kéo dài sau khi bị một vết thương nhỏ
và đặc biệt họ có thể truyền gen bệnh cho thế hệ sau, vì vậy việc chẩn
đoán, quản lý và chăm sóc người phụ nữ mang gen hemophilia có ý nghĩa
hết sức quan trọng trong phòng và chữa bệnh. Người phụ nữ mang gen cần
được khám và xét nghiệm để họ có thể biết được nồng độ yếu tố VIII/IX
trong huyết tương của họ là bao nhiêu và họ có thể có những biểu hiện
bệnh như một bệnh nhân hemophilia thể nhẹ [1].
Hiện nay, tại Việt Nam công tác chăm sóc hemophilia đã có nhiều tiến
bộ nhưng số lượng bệnh nhân được chẩn đoán và quản lý mới chiếm vào
khoảng 30% những bệnh nhân được phát hiện [2]. A.M.Street cho rằng cứ với
2
một bệnh nhân hemophilia thì có khoảng 5 người phụ nữ mang gen trong gia
đình [1]. Tại Việt Nam với khoảng 6.000 người mắc bệnh hemophilia thì ước
tính có tới 30.000 phụ nữ mang gen hemophilia, một con số khá lớn, nhưng

bệnh nhân hemophilia thì mang gen bệnh và truyền bệnh cho con trai mình.
Năm 1853, Queen Victoria I là người mang gen bệnh hemophilia,
sinh ra con trai thứ 8 là Leopold bị bệnh hemophilia và trong số các con
gái của Nữ hoàng cũng có 2 người con gái mang gen bệnh, 2 người này
sinh ra con trai biểu hiện bệnh.
Năm 1952, đã phân biệt được 2 loại hemophilia A (do thiếu hụt yếu tố
VIII) và hemophilia B (do thiếu hụt yếu tố IX).
Năm 1984, Gischer đã giải mã được trình tự gen yếu tố VIII, đây là nền
tảng để sản xuất yếu tố VIII/ IX tái tổ hợp cũng như phục vụ cho việc chẩn
đoán di truyền học, chẩn đoán người mang gen và chẩn đoán trước sinh.
4
1.1.2. Cơ chế di truyền và bệnh học của hemophilia
Hemophilia là bệnh chảy máu lâu cầm di truyền lặn liên quan đến giới
tính, thường xảy ra ở nam giới, còn phụ nữ thường mang gen bệnh, ít biểu
hiện bệnh [6], [7], [8].
Người bị bệnh hemophilia có thời gian chảy máu lâu cầm hơn bình
thường đó là do nồng độ yếu tố VIII/IX trong huyết tương giảm nặng. Các
yếu tố này là những phân tử protein được tổng hợp bởi gen mã hóa tổng hợp
yếu tố VIII/IX nằm trên NST giới tính X. Khi gen này bị đột biến dẫn đến
giảm sự tổng hợp yếu tố VIII/IX.
Gen mã hóa tổng hợp yếu tố VIII nằm tại vị trí Xq28, ở đầu nhánh dài
của NST X, gen sản xuất yếu tố IX nằm tại vị trí Xq27.1-27.2 ở đầu nhánh dài
trên NST X [8], [9].
Có khoảng 30% bệnh nhân hemophilia không có tiền sử gia đình, có
thể do đột biến mới từ chính bệnh nhân (novo mutation) hoặc đột biến mới ở
người mẹ và người mẹ là người mang gen hoặc trong quá trình di truyền cho
các thế hệ sau gen bệnh lý mất dần đi khi người bệnh hoặc người mang gen
không sinh đẻ hoặc NST X bị tổn thương không được truyền cho thế hệ sau.
Người ta ghi nhận rằng tất cả các con trai của bệnh nhân hemophilia
đều bình thường, còn con gái của họ chắc chắn mang gen bệnh.

bình thường
- Tất cả con trai không bị bệnh.
- Tất cả con gái đều mang gen bệnh.
Chú thích:
X: Nhiễm sắc thể X bình thường.
X
h
: Nhiễm sắc thể X mang gen bệnh.
* Nếu mẹ mang gen bệnh lấy bố bình thường thì con gái của họ có khả
năng mang gen bệnh là 50% và con trai cũng có khả năng bị bệnh là 50%.
6
Mẹ mang gen bệnh Bố bình thường
XX
h
XY
XX
Con gái
bình
thường
XX
h
Con gái
mang
gen
XY
Con trai
bình
thường
X
h

bình
thường
X
h
Y
Con
trai
bị bệnh
7
- Có 50% khả năng con trai bị hemophilia.
- Có 50% khả năng con gái là người mang gen bệnh
hoặc là người bị bệnh
Như vậy không chỉ có bệnh nhân hemophilia mà người phụ nữ mang
gen bệnh hemophilia cũng có khả năng truyền gen bệnh cho thế hệ sau. Bên
cạnh đó có khoảng 50% người phụ nữ mang gen bệnh có nồng độ yếu tố
VIII/IX thấp hơn bình thường, có khả năng bị chảy máu khó cầm khi bị chấn
thương, sinh đẻ và sau phẫu thuật [1].
1.1.3. Chẩn đoán hemophilia
1.1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hemophilia
Lâm sàng:
- Nam giới, có biểu hiện chảy máu lâu cầm tự nhiên hoặc sau chấn
thương, phẫu thuật; tái phát nhiều lần.
- Tiền sử gia đình: Các người đàn ông cùng huyết thống bên họ ngoại
có biểu hiện chảy máu lâu cầm tương tự.
Xét nghiệm:
+ APTT kéo dài
+ Định lượng yếu tố VIII/IX giảm < 40%: Nếu yếu tố VIII giảm là
hemophilia A, yếu tố IX giảm là hemophilia B.
+ PT, fibrinogen bình thường.
+ Số lượng tiểu cầu bình thường [9], [10], [16], [17].

vững chắc hơn [18].
Giai đoạn đông máu được thực hiện phải có các yếu tố tham gia hoạt
hóa đông máu [19], bao gồm:
• Các yếu tố đông máu huyết tương.
• Yếu tố tiểu cầu.
• Yếu tổ tổ chức.
• Ion canxi.
• Nội mạc và dưới nội mạc của thành mạch.
1.2.1. Các yếu tố tham gia hoạt hóa quá trình đông máu [19], [20], [21]
Năm 1954, Ủy ban danh pháp Quốc tế đã thống nhất quy ước dùng các
chữ số La Mã đặt tên cho 12 protein đã được xác định của huyết tương tham
gia vào quá trình đông máu. Gần đây đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ
đi (như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt
nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein,
HMWK). Các yếu tố đông máu đều là những glycoprotein, về mặt chức năng
chúng thuộc những nhóm khác nhau tùy theo bản chất chúng là Zymogen, là
đồng yếu tố tổ chức hay chỉ là cơ chất như fibrinogen.
10
1.2.1.1. Các yếu tố đông máu
Các yếu tố đông máu và đặc tính của chúng:
Nồng độ
ở huyết
tương
(mg/dl)
Điện di Chức năng
Thời gian
bán huỷ
Nơi
sản
xuất

zymogen 4- 6 giờ Gan Có
Yếu tố VIII
(Antihemophilic A
factor)
<0,01
β globulin
Đồng yếu
tố
12 giờ Gan Không
Yếu tố IX
(Antihemophilic B
factor)
0,01
α1 globulin
zymogen 24 giờ Gan Có
Yếu tố X
(Stuart factor)
0,75 Albumin zymogen 24 giờ Gan Có
Yếu tố XI
(PTA*)
1,2
β, γ globulin
zymogen 40 giờ Gan Có
Yếu tố XII
(Hageman factor)
0,4
β globulin
zymogen 48- 52 giờ Gan Có
Yếu tố XIII
(Fibrin stabiling factor

tố hoạt hóa yếu tố VII và yếu tố X.
1.2.1.4. Ion canxi
1.2.1.5. Nội mạc và dưới nội mạc thành mạch.
Bình thường nội mạc không hoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố đông máu.
Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc được bộc lộ tiếp xúc với máu
sẽ hoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc.
1.2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương
1.2.2.1. Thời kỳ hình thành Thromboplastin hoạt động (Phức hợp
Prothrombinase)
Đây là giai đoạn phức tạp nhất, phức hợp Prothrombinaza được hình
thành qua 2 con đường: nội sinh và ngoại sinh, nhưng 2 con đường này luôn
có quan hệ mật thiết với nhau.
 Con đường đông máu nội sinh:
+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu
nội sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu
tố XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm.
Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố
XII, tiếp đó yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein
thành kallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK (yếu tố này tác động như
một đồng yếu tố để thuận lợi cho quá trình hoạt hóa). Kallikrein tạo ra lại xúc
tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn (sơ đồ 1.1).
12
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng
của XIa, cùng với sự có mặt của ion calci yếu tố IX sẽ được chuyển thành
IXa. Yếu tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIIIa và với sự có mặt của ion calci
và phospholipid (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa.
Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu
ngoại sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:
Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực

Ca
++
++
PL
PL
Xa Va
Xa Va
II
IIa
Fibrinogen
Fibrin
(hòa tan)
IX
IXCa
Ca
++
++
PL
PLIXa VIIIa
IXa VIIIa

X
X
XIIa

Với sự có mặt của yếu tố XIII, thrombin và ion canxi thì fibrin polymer hòa
tan được chuyển thành fibrin không hòa tan và làm bền vững cục đông, bịt
chặt vết thương thành mạch.
1.2.3. Đặc điểm và vai trò của yếu tố VIII, IX trong giai đoạn đông cầm
máu huyết tương
1.2.3.1. Yếu tố VIII
Yếu tố VIII tham gia vào con đường đông máu nội sinh với vai trò là
một đồng yếu tố.
Phân tử yếu tố VIII được cấu tạo từ hai chuỗi polypeptid khác nhau
(Heterodimer): Chuỗi nhẹ có trọng lượng phân tử 80.000 dalton và chuỗi
nặng có trọng lượng phân tử từ 90.000 dến 200.000 dalton, được nối với nhau
bằng một cầu nối kim loại.
Yếu tố VIII được sản xuất từ tế bào gan, thận, lách nhưng chủ yếu được
sản xuất ở tế bào gan. Sau khi được tổng hợp, yếu tố VIII gắn với yếu tố Von
Willebrand (vWF) và được ổn định bởi nhiều cơ chế khác nhau. Cơ sở của
những chức năng này là vWF có thể mang yếu tố VIII đến vị trí gắn của các
tiểu cầu hoạt hóa tại nơi thành mạch bị tổn thương. Trong quá trình hoạt hóa
yếu tố VIII, chuỗi polypeptid ban đầu được tách làm thành hai chuỗi, chuỗi
nặng và chuỗi nhẹ, gọi là heterodimer, là dạng lưu hành trong huyết tương.
Yếu tố VIII kém bền vững, thời gian bán hủy từ 8 - 12 giờ, thời gian bán hủy
15
có thể rút ngắn nếu bệnh nhân có sốt hoặc chảy máu nhiều hoặc có yếu tố ức
chế VIII [5].
Để là một đồng yếu tố hiệu quả với yếu tố IX, đầu tiên yếu tố VIII cần
được tách ra bởi tác động của thrombin, một phản ứng là kết quả của sự tạo
thành heterotrimer bao gồm vị trí A1, A2 và C của yếu tố VIII trong phức hợp
với canxi. Yếu tố VIIIa và yếu tố IXa liên kết trên bề mặt tiểu cầu hoạt hóa để
tạo thành phức hợp hoạt hóa yếu tố X chức năng (“ Xase”).
Với sự có mặt của yếu tố VIIIa, tốc độ hoạt hóa yếu tố X bởi yếu tố IXa
tăng lên rất nhiều lần. Hemophilia A và hemophilia B đều có biểu hiện lâm

1.3.2. Một số đột biến gen tổng hợp yếu tố VIII
Gen tổng hợp yếu tố VIII là một gen có kích thước lớn nên các kiểu
đột biến gen yếu tố VIII rất nhiều và đa dạng, tác giả Kemball-Cook G và
cộng sự đã báo cáo có hơn 1200 loại đột biến gen yếu tố VIII [23]. Nghiên cứu
của Graw và cộng sự với 845 gia đình có bệnh nhân Hemophilia đã chỉ ra rằng
các dạng đột biến điểm (thay thế nucleotid gây đột biến sai nghĩa hoặc vô
nghĩa) chiếm tỷ lệ cao nhất (47.5%), tiếp theo là đột biến đảo đoạn gồm đảo
đoạn intron 1 và intron 22 (36.7%), còn lại là đột biến mất đoạn gen [24] .
Khi gen yếu tố VIII bị đột biến, tế bào giảm hoặc mất khả năng tổng
hợp yếu tố VIII gây nên bệnh hemophilia A và cũng như các triệu chứng
xuất huyết cho người mang gen hemophilia A [29].
1.3.2.1. Đột biến đảo đoạn Intron 22
Các vùng intron của gen không có vai trò trong việc mã hóa hay tham
gia vào quá trình hoạt hóa yếu tố VIII nhưng lại là tác nhân chính gây nên các
dạng đột biến đảo đoạn ở các bệnh nhân hemophilia A mức độ nặng.
Đảo đoạn Intron 22 là đột biến gây phá hủy hoàn toàn cấu trúc gen tổng
hợp yếu tố VIII, đột biến này gặp ở khoảng 45-50% bệnh nhân hemophilia A
mức độ nặng [25], [26].
Ở đầu mút NST X cách gen yếu tố VIII một đoạn khoảng 500 kb, tại
đây tồn tại hai vùng int22h2 và int22h3 có trình tự tương đồng với một đoạn
thuộc intron 22 gen F8( in22h1). Đột biến đảo đoạn intron 22 là do quá trình
tái tổ hợp tương đồng giữa vùng int22h1 và một trong hai vùng int22h2 và
int22h3 chia cắt gen F8 thành 2 đoạn (exon 1-22 và exon 23-26), phá hủy
hoàn toàn cấu trúc gen mã hóa yếu tố VIII [27], [28], [29], [30].
18
Hình 1.3. Cơ chế gây đột biến đảo đoạn Intron 22
1.3.2.2. Một số đột biến điểm
Đột biến điểm gen yếu tố VIII là khi có sự thay đổi nucleotid trên gen,
làm thay đổi bộ ba mã hóa này thành bộ ba mã hóa khác, trường hợp nặng là
đột biến tạo thành bộ ba mã kết thúc, không tổng hợp được mARN dẫn đến

đến chức năng của gen đó nhưng có thể sử dụng để chẩn đoán. Enzym giới
hạn cắt chuỗi ADN tại một vị trí đặc hiệu cho từng enzym. Nếu có các đa
hình tự nhiên xảy ra, vị trí cắt đặc hiệu sẽ thay đổi do vậy độ dài của đoạn cắt
cũng sẽ thay đổi theo giữa các cá thể khác nhau. Đây chính là căn cứ để xác
định đột biến ADN ở người phụ nữ mang gen.
Có 7 loại là các đa hình trong gen (intragenic) yếu tố VIII đã được mô tả
và sử dụng để xác định người mang gen cũng như chẩn đoán trước sinh
hemophilia A: BclI, HindIII, XbaI, BglI, MspI (1), MspI (2), và TaqI trong đó
BclI được sử dụng nhiều nhất trên thế giới [11].
Nghiên cứu của tác giả Borjas-Fajardo L

và cộng sự có 43% người
20
phụ nữ mang gen hemophilia A đã được chẩn đoán bằng RELP với BclI
trên intron 18 [34].
1.4. Gen tổng hợp yếu tố IX và một số đột biến
1.4.1. Vị trí và cấu trúc gen tổng hợp yếu tố IX
Gen quy định tổng hợp yếu tố IX nằm giữa vị trí Xq27.1 và 27.2
thuộc đầu nhánh dài của NST giới tính X .
Hình 1.4. Vị trí của gen mã hóa yếu tố IX trên NST giới tính X
Gen tổng hợp yếu tố IX có kích thước nhỏ hơn rất nhiều so với gen
yếu tố VIII, chỉ dài 33 Kb, bao gồm 8 exon, chiều dài của mRNA là 2803 bp.
Hình 1.5. Cấu trúc gen tổng hợp yếu tố IX
1.4.2. Một số đột biến gen yếu tố IX
21
Noyes CM, Griffith MJ, Roberts HR, Lundblad RL đã báo cáo có 896
đột biến gen tổng hợp yếu tố IX, trong đó có hơn 500 đột biến điểm (thay thế
các acid amin riêng biệt), khoảng 40 kiểu mất đoạn [35]
Hơn 30% các đột biến của gen yếu tố IX đều xuất hiện tại trình tự CpG
gây thay thế acid amin Arginin thành một acid amin khác [36], [37], [38].

 Là con gái ruột của bố bị hemophilia.
 Là mẹ của ít nhất hai con trai bị hemophilia.
 Là mẹ của một con trai bị hemophilia và trong gia đình có ít nhất một
thành viên bị hemophilia ( anh trai, ông ngoại, cậu, cháu trai, anh họ
hay một người đàn ông có cùng huyết thống bên họ ngoại).
 Người phụ nữ có khả năng mang gen hemophilia
 Mẹ có một con bị hemophilia và trong gia đình không có người nào
khác bị hemophilia.
 Có quan hệ huyết thống về phía mẹ (họ ngoại) với người bị
hemophilia nhưng không có con trai bị bệnh.
 Các con gái của mẹ mang gen hemophilia.
Có nhiều phương pháp để xác định người phụ nữ mang gen hemophilia,
như sử dụng phả hệ của bệnh nhân hemophilia, định lượng yếu tố VIII/IX,
vonWillebrand hoặc phương pháp sinh học phân tử như PCR-RFLPs với
enzym BclI, Long-Range PCR tìm đảo đoạn intron 22…
23
 Triệu chứng lâm sàng hay gặp của người phụ nữ mang gen:
- Dễ bị bầm tím dưới da tự nhiên hoặc sau va chạm nhẹ.
- Chảy máu kéo dài sau khi bị một vết thương nhỏ.
- Chảy máu mũi.
- Chảy máu kéo dài sau nhổ răng hoặc sau phẫu thuật.
- Chảy máu kéo dài sau chấn thương.
- Kinh nguyệt kéo dài.
- Chảy máu kéo dài sau sinh hoặc băng huyết [15], [42], [43], [44], [45].
Ngoài ra có thể có triệu chứng chảy máu cơ và khớp khi nồng độ yếu tố
VIII/IX thấp dưới 4%. Những người mang gen có nồng độ yếu tố VIII/IX thấp
dưới 4% có các triệu chứng chảy máu tương tự như những bệnh nhân hemophilia
mức độ trung bình hoặc mức độ nặng [15].
 Các xét nghiệm:
- Fibrinogen, PT bình thường.

Nguyễn Thị Mai [52]. Các đề tài này đã góp phần tích cực nâng cao chất
lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân hemophilia.
Mặc dù vậy, theo nghiên cứu năm 2005 của Nguyễn Anh Trí, Nguyễn
Thị Mai và cộng sự, số bệnh nhân tại miền Bắc được quản lý chỉ chiếm
khoảng 20%, còn nhiều gia đình có nhiều người bị bệnh, nhiều dòng họ có
nhiều đời bị bệnh chưa được chẩn đoán, cùng với nó là nhiều người phụ nữ
mang gen chưa được xét nghiệm chẩn đoán, quản lý và tư vấn dẫn tới nhiều
biến chứng cho bản thân và những hệ lụy cho thế hệ sau. Các nghiên cứu về
người phụ nữ mang gen hemophilia còn khá ít [53].
25
Năm 2007, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Thị Mai, Nguyễn Minh Phương
đã nghiên cứu ứng dụng phương pháp PCR-RFLP với vị trí cắt của enzym
BclI chẩn đoán người mang gen bệnh trong gia đình bệnh nhân hemophilia A
tại Việt Nam đã phát hiện được 2 người mang gen bệnh và 7 người không
mang gen bệnh hemophilia A trong 9 phụ nữ liên quan được xét nghiệm[54].
Năm 2010, Nguyễn Thị Mai, Nguyễn Anh Trí, Phạm Quang Vinh,
Nguyễn Thị Nữ đã nghiên cứu khả năng xác định người mang gen hemophilia
bằng phương pháp phân tích một số yếu tố đông máu đã xác định giá trị ngưỡng
là 0.71, tỷ số VIII/vWF:Ag có thể dùng để dự kiến khả năng mang gen bệnh
hemophilia A ở phụ nữ với độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 66.7% [55].
Kết quả ứng dụng kỹ thuật Long-Range PCR phát hiện đảo đoạn Intron
22 trong bệnh Hemophilia A mức độ nặng tại Viện Huyết học-Truyền máu
TƯ - năm 2012 của Lê Xuân Hải và cộng sự cho thấy có 43% bệnh nhân
hemophilia A mức độ nặng dương tính với đảo đoạn intron 22 [56].
1.6.2. Tình hình nghiên cứu nước ngoài
Năm 1975, tác giả Rizza CR và cộng sự đã nghiên cứu ứng dụng
phương pháp phân tích phả hệ và định lượng nồng độ các yếu tố đông máu
VIII/IX để chẩn đoán người mang gen bệnh hemophilia [57].
Đầu những năm 1980, những người mang gen bệnh hemophilia đã được
xác định bằng phương pháp phân tích ADN. Năm 1992, Brocker-Vriends