BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TIẾN THỊNH

KHẢO SÁT TỶ LỆ MẮC VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý Ở TRẺ EM
TẠI TRƯỜNG TIỂU HỌC TRƯNG VƯƠNG
THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TIẾN THỊNH

KHẢO SÁT TỶ LỆ MẮC VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý Ở TRẺ EM
TẠI TRƯỜNG TIỂU HỌC TRƯNG VƯƠNG
THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Nhi Khoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Tiến Thịnh, lớp Cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Thị Thanh Mai.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan
Trần Tiến Thịnh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAP
ADD
ADHD

Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics)
Rối loạn giảm chú ý (Attention Deficit Disorder)
Rối loạn tăng động giảm chú ý

APA
CD
Cs
CPTTT

Trung bình
TĐ
Tăng động


MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................4
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................6
PHỤ LỤC.........................................................................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Khái quát về rối loạn tăng động giảm chú ý...........................................3
1.1.1. Khái niệm về rối loạn tăng động giảm chú ý..................................3
1.1.2. Lịch sử thuật ngữ tăng động giảm chú ý.........................................4
1.1.3. Dịch tễ học rối loạn tăng động giảm chú ý.....................................6
1.1.4. Nguyên nhân...................................................................................6
1.1.5. Lâm sàng rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em........................12
1.1.6. Chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý.....................................16
1.1.7. Phân loại rối loạn tăng động giảm chú ý.......................................22
1.1.8. Điều trị...........................................................................................23
1.1.9. Tiên lượng.....................................................................................27
1.1.10. Các thang đo được sử dụng trong chẩn đoán RLTĐGCY...........28
1.2. Tình hình nghiên cứu về RLTĐGCY trên Thế giới và ở Việt Nam......31
1.2.1. Các nghiên cứu trên Thế giới........................................................31
1.2.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam..........................................................32
CHƯƠNG 2....................................................................................................35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................35
2.1. Đối tượng thời gian, địa điểm nghiên cứu............................................35
2.1.1. Đối tượng sàng lọc phát hiện RLTĐGCY (Mục tiêu 1)................35

3.3.5. Đặc điểm về chỉ số IQ và các hoạt động khác ở trẻ RLTĐGCY...55
Chương 4........................................................................................................57
BÀN LUẬN....................................................................................................57
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................58
4.1.1. Tuổi................................................................................................58
4.1.2. Giới tính........................................................................................59
4.2. Tỷ lệ mắc rối loạn tăng động giảm chú ý.............................................59
4.2.1. Tỷ lệ mắc chung của RLTĐGCY..................................................59


4.2.2. Tỷ lệ học sinh mắc RLTĐGCY theo tuổi......................................61
4.2.3. Tỷ lệ mắc RLTĐGCY theo giới....................................................62
4.2.4. Tỷ lệ mắc RLTĐGCY theo thể bệnh.............................................63
4.2.5. So sánh tỷ lệ nghi ngờ qua test Vanderbilt và chẩn đoán xác định64
4.3. Đặc điểm lâm sàng của trẻ mắc RLTĐGCY........................................65
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng của thể GCY chiếm ưu thế.............................65
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng của thể tăng động/ xung động chiếm ưu thế..69
4.3.3. Chỉ số IQ và các đặc điểm khác của trẻ mắc RLTĐGCY.............73
KẾT LUẬN....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới.................45
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo học vấn.......................46
3.2.1.1. Tỷ lệ cha mẹ và giáo viên báo cáo có RLTĐGCY qua test
Vanderbilt............................................................................................47

(9,05%)................................................................................................76


● Tỷ lệ RLTĐGCY được chẩn đoán xác định là 3,24%, tỷ lệ thể giảm
chú ý chiếm ưu thế, thể tăng động chiếm ưu thế và thể hỗn hợp lần
lượt là 0,98; 0,69 và 1,57%.................................................................76
● Tỷ lệ mắc ở nam là 4,97%, cao hơn nữ (1,2%). Nam / nữ = 4,5 / 1.
.............................................................................................................76
● Tỷ lệ mắc của lứa tuổi 7 tuổi, 8 tuổi, 9 tuổi, 10 tuổi, 11 tuổi và 12
tuổi lần lượt là 4,8%, 1,9%, 5,17%, 1,41%, 4,17% và 2,33%.............76


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.....................46
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ cha mẹ và giáo viên báo cáo có RLTĐGCY qua
test Vanderbilt..................................................................................47
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các thể nghi ngờ RLTĐGCY qua test Vanderbilt
.........................................................................................................47
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ nghi ngờ mắc RLTĐGCY qua test Vanderbilt
theo giới...........................................................................................48
Biểu đồ 3.5: Phân bố theo thể bệnh mắc RLTĐGCY......................50
Biểu đồ 3.6: Các rối loạn kèm theo RLTĐGCY..............................55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn tăng động giảm chú ý (RLTĐGCY) là một trong những rối
loạn hành vi khá phổ biến ở trẻ em. Trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý sẽ

loạn rõ rệt các mối quan hệ xã hội.
Trong những thập kỷ gần đây, RLTĐGCY đã trở thành vấn đề ảnh
hưởng đến sức khỏe của cộng đồng. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về
RLTĐGCY, đặc biệt quan tâm về dịch tễ, căn nguyên và điều trị bệnh. Ở
Việt Nam, chưa có 1 nghiên cứu dịch tễ nào có tính chất hệ thống trên toàn
quốc, chỉ có 1 số nghiên cứu mang tính chất dịch tễ cho khu vực, vùng miền.
Trong đó, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại khu vực miền núi phía
bắc Việt Nam.
Thái Nguyên là một tỉnh trung tâm của khu vực miền núi phía bắc, với
dân số trên 1 triệu dân, hiện chưa có một khảo sát nào đánh giá được tỷ lệ
mắc RLTĐGCY, cũng như đặc điểm lâm sàng của nhóm trẻ mắc rối loạn này
tại tỉnh. Việc xác định tỷ lệ mắc, các yếu tố liên quan và nêu ra 1 số đặc điểm
lâm sàng là những thách thức lớn trong việc định hướng các hình thức chăm
sóc, hỗ trợ, can thiệp và trị liệu cho trẻ em mắc RLTĐGCY tại Thái Nguyên,
đặc biệt ở lứa tuổi phổ biến nhất là tuổi tiểu học.
Do vậy, chúng tôi đề xuất nghiên cứu: “Khảo sát tỷ lệ mắc và đặc
điểm lâm sàng rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em tại trường tiểu học
Trưng Vương thành phố Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ mắc rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em tại trường
Tiểu học Trưng Vương Thành phố Thái Nguyên.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng nhóm trẻ mắc rối loạn tăng động giảm chú ý
được phát hiện.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát về rối loạn tăng động giảm chú ý
1.1.1. Khái niệm về rối loạn tăng động giảm chú ý

kết quả của việc thiếu suy nghĩ (hơn là cố tình chống đối). Các quan hệ của
chúng đối với người lớn thường là thiếu kiềm chế về mặt xã hội, thiếu thận
trọng và dè dặt, chúng không được các trẻ em khác thừa nhận và có thể trở
nên bị cô lập. Các tật chứng về nhận thức cũng thường gặp và các trạng thái
chậm phát triển đặc hiệu về vận động và ngôn ngữ cũng gặp nhiều hơn một
cách không cân xứng .
1.1.2. Lịch sử thuật ngữ tăng động giảm chú ý
Rối loạn tăng động giảm chú ý từ lâu đã được mô tả trong văn học y.
Heinrich Hoffmann (1809-1894), một bác sỹ người Đức, là người đầu tiên mô
tả trẻ em có hành vi xung động và tăng động vào năm 1845. Ông đặt tên cho
biểu hiện hành vi này là “bệnh tâm thần xung động” hay “ức chế khiếm
khuyết” .
Năm 1902, sự quan tâm thực sự về mặt lâm sàng với những trẻ có các
triệu chứng như vậy đã được một Bác sĩ nhi khoa người Anh là George Still
thuyết trình trước Viện Hàn lâm Y khoa Hoàng gia. Ông đã đưa ra một loạt
các mô tả về trẻ em với động cơ kích động, vấn đề về chú ý, khó khăn trong
việc kiểm soát các xung động và nhu cầu cho lợi ích trước mắt. Trong mô tả
của mình, ông gắn các đặc điểm hành vi với thực tế rằng những trẻ này
“không xem xét tới những người khác” và được gọi là rối loạn “thiếu kiểm
soát đạo đức”. Quan niệm sai lầm mang tính lịch sử này là biểu tượng của sự
kỳ thị liên quan với các triệu chứng rối loạn tăng động giảm chú ý: Trẻ em bị


5

ảnh hưởng thường bị hiểu sai là có kiểm soát trên hành vi của mình và chịu
trách nhiệm về các triệu chứng của chúng .
Trong những thập kỷ sau, hội chứng có liên quan đến tổn thương não và
các rối loạn này được đặt tên là tổn thương não tối thiểu. Khái niệm này đưa
đến rối loạn trạng thái sinh học cao hơn là vấn đề đạo đức, nhưng lại mang giả

dữ liệu từ 102 nghiên cứu từ khắp nơi trên thế giới và tính toán một tỉ lệ 5%
số ca ghi nhận trẻ dưới 18 tuổi, 6% trẻ em ở độ tuổi đến trường và 3% thanh
thiếu niên (Polanczyk và cộng sự, 2007) . Mặc dù các ước tính không đồng
nhất, không có bằng chứng rõ ràng của sự biến đổi theo các văn hóa khác
nhau. Tuy nhiên, có nhiều ý kiến thống nhất với tỷ lệ 3-5% số trẻ đi học do
Hội Tâm thần học Hoa Kỳ đưa ra năm 1994 .
Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Thanh (2010),
nghiên cứu trên 1.594 học sinh tiểu học tại Hà Nội, tỷ lệ trẻ mắc RLTĐGCY
là 1,63% . Một số nghiên cứu về sức khỏe tâm thần trẻ em tuổi học đường tại
Hà Nội, lứa tuổi từ 4-18 của Bệnh viện nhi Trung ương, cho biết tỷ lệ học
sinh có các biểu hiện RLTĐGCY tăng từ 3% năm 1997 lên 5,25% năm 2003 ,.
1.1.3.2. Giới tính
Đối với trẻ mắc RLTĐGCY, tỷ lệ ở nam gấp 3-5 lần ở nữ. Một số báo
cáo về tỷ lệ RLTĐGCY ở nam so với nữ là 5:1. Phần lớn là dạng giảm tập
trung của RLTĐGCY ở nữ nhiều hơn nam. Đối với người lớn tỷ lệ RLTĐGCY
của nam và nữ là ngang nhau .
1.1.4. Nguyên nhân
Việc tìm kiếm nguyên nhân khá phức tạp bởi tính không thuần nhất của
những trẻ đã được chẩn đoán RLTĐGCY. Các bằng chứng cho thấy rằng một
nguyên nhân duy nhất không thể giải thích được cho rối loạn này, một số giả
thuyết đã được đề cập đến như sau:
1.1.4.1. Nguyên nhân nội sinh


7

- Yếu tố di truyền (gene)
Yếu tố di truyền (gene) được đề cập đến trong một nghiên cứu trên 238
cặp song sinh (Goodman và Stevenson, 1989) đã tìm ra sự phù hợp cho chẩn
đoán lâm sàng tăng động ở 51% các cặp sinh đôi cùng trứng và 33% các cặp

là các tế bào thần kinh noradrenin, đóng một vai trò lớn trong sự chú ý. Hệ
thống noradrenin bao gồm hệ thống trung tâm (có nguồn gốc trong các nhân
lục) và hệ thống dẫn truyền ngoại vi (sợi trục các neuron trung tâm phóng chiếu
qua bó não trước giữa tới vỏ não thùy trán, đỉnh, hệ viền, đồi thị và dưới đồi).
Các hệ thống dẫn truyền ngoại vi noradrenin được dẫn truyền bằng các chất
dẫn truyền thần kinh epinephrine và norepinephrrine, dopamine có vai trò quan
trọng hơn trong RLTĐGCY. Do đó, một rối loạn chức năng trong hệ thống
noradrenin ngoại vi bị suy giảm hay quá thừa các tín hiệu kích thích có khả
năng tác động ngược trở lại hệ thống trung tâm và gây ức chế nhân lục. Nhiều
nghiên cứu thuốc điều trị RLTĐGCY chỉ ra cơ chế của những thuốc tâm thần
tác động lên cả hai hệ noradrenin và hệ thống dopamine. Dopamin liên quan
với việc duy trì các mức độ hoạt động và noradrenin là quan trọng đối với duy
trì chú ý, kiểm soát các kích thích, lo âu và cảnh giác. Methylphenidate là thuốc
kích thích catecholamine (dopamin, epinephrine và norepinephrrine được tổng
hợp bởi 1 tiền chất là Tyrosine, gọi là nhóm catecholamine). Thuốc ức chế tái
hấp thu chọn lọc norepinephrine bao gồm: Atomoxetine và một số thuốc chống
trầm cảm 3 vòng, ví dụ; Desipramine (Norpramin), Imipramine và thuốc ức
chế men MAO, Clonidine (Catapres), một chủ vận của norepinephrine. Tất cả
các thuốc trên được cho là hữu ích trong điều trị tăng động. Cơ chế của các
thuốc điều trị này là bằng cách làm tăng giải phóng norepinephrine và ngăn
chặn sự tái hấp thu norepinephrine - serotonin ở khe synapse, làm tăng nồng độ
norepinephrine tại khe synapse, dẫn tới tăng dẫn truyền. Do vậy, vai trò
chủ yếu là do hệ thống dẫn truyền thần kinh Catecholamine trong não bất
thường ,.


9

- Chậm trưởng thành não
Sự phát triển mạnh về số lượng synapse thần kinh vào các giai đoạn 3

Dopamine của bào thai đang phát triển. Các nhà nghiên cứu cũng chỉ ra rằng,
nguy cơ cho trẻ tiếp xúc với thuốc lá trước khi sinh làm cho trẻ mắc
RLTĐGCY cao gấp 2,4 lần so với trẻ không tiếp xúc , .
+ Thực phẩm có các chất phụ gia
Một số giả thuyết về hóa sinh của tăng động đã được đưa ra và cho
rằng thực phẩm có các chất phụ gia có thể gây rối loạn cho hệ thần kinh trung
ương của trẻ tăng động. Mặc dù không chắc là có sự nhạy cảm với các chất
phụ gia thực phẩm, nhưng dựa trên những nghiên cứu đối chứng chặt chẽ theo
chế độ ăn, các tác giả nhận thấy rằng một số trẻ RLTĐGCY đáp ứng tích cực
với điều này , .
+ Nhiễm độc chì
Các tài liệu nghiên cứu của các nhà khoa học đều cho thấy chì ảnh
hưởng đến sự phát triển thai nhi, gây nhiễm độc và làm tổn thương thần kinh.
Nghiên cứu trên nhiều phương diện cho thấy độc tính chì ảnh hưởng đến sự
phát triển của trẻ sơ sinh, phá vỡ sự ổn định của tế bào thần kinh, gây tổn
thương đến vỏ não thuỳ trán trước, hồi hải mã, tiểu não, tác động lên hệ dẫn
truyền thần kinh catecholamine ,.
1.1.4.3. Nguyên nhân tâm lý học
M. Beiser và cộng sự (2000) phân tích các số liệu trên 1.555 trẻ là dân
bản xứ và 489 trẻ nhập cư ở Bắc Mĩ, các tác giả cho thấy yếu tố văn hóa như
ngôn ngữ, giá trị niềm tin, truyền thống, tập quán và tín ngưỡng của cộng
đồng có ảnh hưởng đến việc sàng lọc, phát hiện, đánh giá, trị liệu và giáo dục
trẻ có RLTĐGCY .
Bruno Bettelheim cho rằng, ở một số trẻ quá nhạy cảm, lại đi kèm với
cách giáo dục độc đoán của bố mẹ, đặc biệt người mẹ kém kiên trì, dễ bực bội
hay cáu bẩn khi yêu cầu đứa trẻ phải vâng lời. Nếu đứa trẻ lại không vâng lời,


11


1.1.5. Lâm sàng rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng đặc trưng
- Rối loạn về sự chú ý
+ Theo ICD- 10 (1993), trẻ có 9 nhóm triệu chứng rối loạn, biểu hiện
đa dạng ở nhiều tình huống. Các triệu chứng mang tính chất của 3 loại theo
khái niệm rối loạn chú ý .
+ Rối loạn chú ý có tính chọn lọc: Theo Geoff Kewley, các triệu chứng
này dễ phân tán, chỉ chú ý cái gì gây ra sự quan tâm hứng thú hơn cho trẻ
nhưng thiếu kiên trì, không thể tập trung vào đối tượng gây chú ý được dẫn
đến dễ bỏ qua các chi tiết, các hướng dẫn chi tiết. Trẻ thường có biểu hiện
giảm chú ý lắng nghe hơn là chú ý nhìn .
+ Trong rất nhiều các trường hợp, các rối loạn chú ý trong RLTĐGCY
dễ bị đánh giá nhầm với kém chú ý trong bệnh tự kỷ có khả năng nói vì thiếu
hoà hợp, thiếu khả năng thích ứng xã hội (khả năng tự chăm sóc bản thân,
tham gia hoạt động tập thể, khả năng giao tiếp kết bạn, công việc, tự kiểm
soát bản thân).
- Tăng hoạt động
Tiêu chuẩn ICD-10 đánh giá là mức hành động quá tăng, trong khuôn
khổ người ta chờ đợi ở một đứa bé trong một hoàn cảnh nhất định (khi tĩnh,
khi động) và so sánh với một đứa trẻ cùng lứa tuổi về mức độ trí tuệ. Đặc
điểm hành vi này biểu hiện rõ ràng hơn trong những hoàn cảnh có tổ chức và
có trật tự đòi hỏi một sự kiểm tra bản thân ở mức cao (đặc biệt trong hoàn
cảnh đòi hỏi yên tĩnh) . Tăng hoạt động trong RLTĐGCY có 2 loại biểu hiện:
tăng vận động, động tác và tăng động lời nói .
+ Tăng vận động động tác: chạy và nhảy liên tục liên tục quanh phòng,
leo trèo trong hoàn cảnh không thích hợp, cựa quậy không ngừng trong khi
ngồi hoặc đứng dậy khỏi chỗ trong khi được yêu cầu ngồi yên…
+ Tăng động lời nói (verbral hyperactivity): nói quá mức và làm ồn hoặc hét to.




14

+ Biểu hiện của trở ngại hoạt động nhận thức: quên ngay, quên những
đồ vật thiết yếu, thời gian biểu, công việc hàng ngày, công việc sắp làm,
đang làm dẫn tới tổ chức sắp xếp nhiệm vụ kém hay mắc lỗi cẩu thả phải
làm lại. Trẻ thường né tránh, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia vào các
hoạt động đòi hỏi phải duy trì nỗ lực trí tuệ. Trở ngại về nhận thức cũng là
một đặc điểm của RLTĐGCY làm ảnh hưởng đến chức năng xã hội và thành
tích học tập (suy giảm chức năng học tập hay chứng khó học - learning
disability; khó khăn về ngôn ngữ - language difficulties; khó học toán - math
difficulties) ,.
1.1.5.2. Các triệu chứng khác
- Cảm xúc và khí sắc: Trạng thái cảm xúc không ổn định, mang tính
bốc đồng, xung động (emotional impulsiveness) dễ khóc, dễ bị kích động,
công kích, dễ hưng phấn quá mức vì những lý do nhỏ. Điều này có thể khó
phân biệt với rối loạn hành vi chống đối.
- Các hội chứng rối loạn cảm xúc như trầm cảm, lo âu lan tỏa nếu có
chỉ là đi kèm, không bao giờ nổi trội bằng các biểu hiện giảm chú ý và tăng
động là hạt nhân chính của RLTĐGCY. Mặc dù trong trầm cảm, lo âu cũng có
giảm tập trung chú ý hay mệt mỏi, khó ngủ .
- Nội dung tư duy bình thường: Phù hợp, logic, không có bằng chứng
về suy nghĩ tự sát, giết người hay triệu chứng loạn thần kinh.
1.1.5.3. Các rối loạn phối hợp
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy 60-70% trẻ RLTĐGCY có rối loạn khác
đi kèm hoặc phải chung sống trong tình trạng của nhiều loại rối loạn khác.
- Rối loạn hành vi, rối loạn cư xử, chống đối
Các nghiên cứu cho thấy rối loạn đi kèm RLTĐGCY thường là các rối
loạn chống đối (Oppositional Defiant Disorder - ODD), rối loạn cư xử
(Conduct Disorder- LD), rối loạn học tập (Learning Disorder- LD)… Trong