1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM PHÚC KHÁNH

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH NỨT KẼ
HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN XUÂN HÙNG

HÀ NỘI - 2015


2

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực
của bản thân, tôi còn nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy
cô, Nhà trường, các anh, chị, đồng nghiệp, bạn học, và sự động viên cần thiết

sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015
Tác giả luận văn

Phạm Phúc Khánh


4

MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nứt kẽ hậu môn là một vết rách dài, giống ổ loét, có hình ô val ở ống
hậu môn, kéo dài từ đường lược đến rìa hậu môn. Bệnh xảy ra ở cả hai giới, ở
mọi lứa tuổi. Nhưng bệnh thường ít xuất hiện ở người trên 65 tuổi. Hai triệu
chứng cơ bản là đại tiện đau và đại tiện máu đỏ tươi. Triệu chứng đau xuất

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nứt kẽ hậu môn ở nhóm
bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 20102015.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh nứt kẽ hậu môn tại bệnh viện Việt
Đức giai đoạn 2010-2015.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN
1.1.1. Giải phẫu
Ống hậu môn là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá, nó có hình ống với
đường kính ngang khoảng 3cm, dài khoảng 3-4cm, phía trên tiếp nối với bóng
trực tràng ở ngang mức bờ trên cơ nâng hậu môn và tạo với bóng trực tràng một
góc 90 độ mở ra sau, đầu dưới là lỗ hậu môn liên tiếp với da. Cấu tạo thành ống
hậu môn gồm lớp niêm mạc, lớp cơ và hệ thống mạch máu, thần kinh.
1.1.1.1. Lớp niêm mạc [1]
Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần
từ trong ra ngoài; nhiều tác giả coi biểu mô ở vùng này là dạng biểu mô
chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da xung quanh lỗ hậu môn; bắt đầu
bằng lớp tế bào trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, chuyển dần qua biểu mô
vuông tầng, rồi lát tầng và kết thúc bởi biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của
ống hậu môn (chỉ khác da ở chỗ không có nang lông và tuyến bã). Cùng với
sự chuyển đổi cấu trúc này, lớp niêm mạc ống hậu môn còn tạo nên những
cấu trúc chức năng, những mốc giải phẫu quan trọng trong lòng ống hậu môn.
- Đường lược: là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật hậu môn - trực

niêm mạc của ống hậu môn.
- Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ
thắt trong. Đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đường
lược khoảng 1cm. Bình thường khó nhìn thấy đường này mà phải dùng tay sờ
để phát hiện dễ dàng.
- Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng trực
tràng, tương ứng với bờ trên cơ nâng hậu môn, nhận biết đường này bằng
thăm trực tràng.


10

Các mốc giải phẫu trên đã giới hạn ống hậu môn thành các vùng với
những đặc điểm cấu trúc và chức năng khác nhau giúp cho hậu môn thực hiện
chức năng sinh lý phức tạp một cách bình thường.
- Vùng trên van và dưới van (đã nêu trên)
- Vùng lược: là vùng hậu môn được giới hạn phía trên là đường lược,
giới hạn dưới là đường liên cơ thắt. Niêm mạc vùng này có màu xanh xám và
trơn láng, được dây chằng Parks cố định vào cơ thắt trong cho nên ở đoạn này
niêm mạc không lỏng lẻo.
- Vùng da: là vùng ở dưới đường liên cơ thắt, da nhẵn bóng, niêm mạc
có cấu trúc gần giống với da.

Hình 1.1: Giới hạn ống hậu môn trực tràng.
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001)
1.1.1.2. Cơ vùng hậu môn
Cơ vùng hậu môn gồm nhiều cơ tạo nên hình thể của ống hậu môn và
góp phần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn.





12

Phần nâng (bó mu - trực tràng) bám vào xương mu ở phía trên phần thắt,
bám tận vào thành hậu môn và trực tràng bằng hai bó phía trước và phía bên,
hai bó phía bên bám vào lớp cơ của thành trực tràng và bó sâu cơ thắt trong.
- Các cơ thắt hậu môn cùng với bó mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn
tạo nên 3 vòng trái chiều để đóng kín hậu môn.
Vòng trên có bó mu - trực tràng (cơ nâng hậu môn) và bó sâu (cơ thắt
ngoài); kéo phần trên ống hậu môn ra trước.
Vòng giữa có cơ thắt trong và bó nông cơ thắt ngoài có tác dụng thắt và
kéo đoạn giữa của ống hậu môn ra sau.
Vòng dưới là bó dưới da (cơ thắt ngoài), kéo phần dưới của ống hậu môn
ra phía trước.
- Phức hợp cơ dọc: được tạo nên từ lớp cơ dọc của thành ruột và những
sợi tăng cường từ những tổ chức lân cận; phức hợp cơ dọc đi giữa hai lớp cơ
thắt hậu môn (cơ thắt trong và cơ thắt ngoài), trên đường đi nó cho các sợi toả
ra các phía tạo nên: thứ nhất là dây chằng Parks xuyên qua cơ thắt trong cố
định niêm mạc vùng lược vào cơ thắt trong; thứ hai là các sợi cơ nhăn da hậu
môn đi xuyên qua bó dưới da cơ thắt ngoài; thứ ba là tạo vách ngang của
khoang ngồi - trực tràng bằng các sợi đi ra phía ngoài ở giữa hai bó nông và
dưới da của cơ thắt ngoài. Sự lan tỏa của các thớ sợi này được cho là đường
phát triển của áp xe cạnh hậu môn và rò hậu môn.


13

Hình 1.2. Cơ vùng hậu môn
*Nguồn M. Retzer Atlas giải phẫu người (1999)


Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da; máu
về hệ tĩnh mạch chủ bằng cách đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ
về tĩnh mạch thẹn và tĩnh mạch hạ vị.

Hình 1.4. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001)
1.1.1.4. Bạch mạch
Bạch huyết vùng hậu môn đổ về chủ yếu qua nhóm hạch vùng bẹn, phần
nhỏ chảy về các hạch trực tràng.
1.1.1.5. Thần kinh
Bao gồm thần kinh sống và thần kinh tự chủ (giao cảm và phó giao
cảm), chi phối hoạt động bài tiết tự chủ của hậu môn.


16

- Thần kinh sống: dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng 3, cùng 4
qua khuyết hông lớn ra mông rồi lại qua khuyết hông nhỏ vào khoang ngồitrực tràng, chi phối vận động cho cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn.
- Thần kinh tự chủ: tách ra từ đám rối hạ vị và đám rối giao cảm xung
quanh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị. Các sợi giao cảm tách chủ
yếu từ đám rối giao cảm thắt lưng. Các sợi phó giao cảm có hai nguồn: thứ
nhất từ dây thần kinh X qua dây dây cùng trước và dây hạ vị xuống chi phối
vận động và chỉ huy tiết dịch trực tràng; thứ hai là các dây cương có nguồn
gốc từ đoạn cùng của tuỷ sống tới đám rối hạ vị chi phối chung cho vùng hậu
môn trực tràng và các tạng niệu sinh dục, do đó phẫu thuật ở vùng hậu môn
trực tràng thường gây rối loạn về tiểu tiện.

Hình 1.5. Thần kinh chi phối vùng hậu môn
* Nguồn: M. Retzer, Atlas giải phẫu người

lượng phân lớn hơn, khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và


18

cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm áp lực đã không
còn bị kích thích. Phản xạ đó là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía
dưới tuỷ sống và vỏ não. Thời gian để phản xạ bảo vệ xảy ra là trong một
phút, trong trường hợp phân xuống trực tràng nhiều và nhanh thì cơ thắt ngoài
chỉ chống đỡ được khoảng 40-60s với sự giãn đại tràng sigma hỗ trợ.
1.1.2.2. Cơ chế đại tiện
Khi áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) thì có cảm giác
buồn đại tiện, khi cơ thể quyết định đại tiện thì quá trình diễn ra như sau:
Phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuất hiện làm cho hai
cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp đùi 90 độ sẽ làm mất góc hậu môn
- trực tràng; động tác rặn làm tăng áp trong ổ bụng để đẩy phân xuống trong
khi các cơ thắt đã giãn, do vậy nếu phân không táo thì nó đi ra ngoài một cách
dễ dàng, nếu phân táo sự đi ra khó khăn, đau và tổn thương niêm mạc ống hậu
môn, nếu phân quá nước và xuống nhanh (ỉa chảy) vượt quá sự chịu đựng thì
có thể gây hiện tượng không tự chủ.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
1.2.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh nứt kẽ hậu môn
- Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tổn thương thường thấy ở người trẻ
tuổi và trưởng thành; cũng có thể gặp ở trẻ nhỏ và người già [47]. Trong một
nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật ở 39 bệnh nhân, Erhan Aysan và cộng
sự [13] ở Istanbul Thổ nhĩ kỳ thấy tuổi trung bình là 32 (từ 18 đến 43);
Kenefick ở bệnh viện St Mark Luân Đôn [34] thấy tuổi trung bình ở 8 bệnh
nhân nứt kẽ hậu môn tái phát là 55, đặc biệt tuổi cao nhất là 74 tuổi. Nhưng
cũng có tác giả thấy bệnh gặp ở trẻ em; Kaan S và cộng sự [29] ở khoa phẫu
thuật nhi trường đại học Gazi, Ankara, Thổ nhĩ kỳ đã chẩn đoán và điều trị

dài nhiều giờ, rồi tự nhiên hết; ngoài cơn đau bệnh nhân hoàn toàn bình thường.
Về cường độ đau, đa số bệnh nhân đau rất nhiều gây ảnh hưởng lớn đến


20

sinh hoạt và chất lượng cuộc sống; có những bệnh nhân cảm thấy đau khủng
khiếp tới mức không dám đi ngoài; đau cũng là lý do chính khiến bệnh nhân
phải đến bệnh viện điều trị, thậm chí có những bệnh nhân phải đến cấp cứu vì
đau. Một số khác đau không nhiều và không điển hình, song nếu như khai thác
bệnh sử về cơn đau cẩn thận, kỹ càng thì khả năng bỏ sót bệnh là ít xảy ra.
Theo Marvin Cornan [24], những bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn cấp tính,
thường cơn đau dữ dội và điển hình; những bệnh nhân nứt mạn tính thì cường
độ đau thường nhẹ hơn và không điển hình.
Trong nứt kẽ hậu môn có sự tăng trương lực cơ thắt trong, khi bệnh
nhân đi ngoài nó làm tăng sự cọ xát của vết nứt với khối phân (đặc biệt là
với phân cứng), mặt khác niêm mạc vùng này vốn rất nhạy cảm với đau do
có nhiều các đầu mút thần kinh. Đau hậu môn làm cho cơ thắt càng co bóp,
cơ thắt co bóp lại càng làm cho bệnh nhân đau hơn, do sợ đau bệnh nhân hạn
chế đi ngoài gây hiện tượng táo bón càng làm cho bệnh nhân đau hơn ở
những lần đi ngoài tiếp theo.
- Các triệu chứng cơ năng khác: theo M. Cornan [24]; bệnh nhân có thể
có ỉa máu đỏ tươi, số lượng ít, thường máu dính ở bề mặt khuân phân, giấy
vệ sinh, đôi khi chảy máu nhỏ giọt, thường gặp ở thể cấp tính hơn ở thể mạn
tính; rỉ dịch hậu môn cũng thường gặp ở những bệnh nhân nứt kẽ hậu môn
mạn tính, gây ẩm ướt và ngứa hậu môn; táo bón cũng thường thấy ở bệnh
nhân nứt kẽ hậu môn, táo bón được cho là tác nhân gây nên vết nứt ban đầu
ở ống hậu môn. Antonio Arroyo [12] thấy 85% ỉa máu, 70% có táo bón, 50%
có ngứa hậu môn ở nhóm 40 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật; Ammari
[8] nghiên cứu 120 bệnh nhân thấy 35% bệnh nhân có chảy dịch hậu môn

co bóp của cơ thắt ngoài).
- Vết nứt nằm dọc theo ống hậu môn, phía dưới đường lược, hình vợt
với đầu trong nhỏ hơn đầu ngoài. Vị trí vết nứt chủ yếu ở đường giữa sau, có


22

thể ở đường giữa trước nhưng chủ yếu gặp ở nữ giới (10%) nhất là phụ nữ
trong thời kỳ hành kinh và sau đẻ, cũng có thể gặp cả ở phía sau và phía
trước [51], [52]. Aroyo.A. thấy có 75% phía sau và 25% phía trước [12].
Nguyễn Tất Trung thấy 76,5% nứt phía sau, 12,1% nứt phía trước và 11,4%
cả trước và sau với tổng số 175 bệnh nhân [6]. Vết nứt phía bên hiếm gặp
hơn [1],[47]; song số ít tác giả cũng thông báo với một tỷ lệ nhất định;
Ammari F.F thấy 6% trong 71 bệnh nhân nữ và 4% trong 55 bệnh nhân nam
có nứt ở phía bên; hầu hết các tác giả cho rằng nếu có vết nứt phía bên của
ống hậu môn phải chú ý chẩn đoán phân biệt với ổ loét do một bệnh lý khác
[3], [4], [24].
• Dựa vào tính chất của vết nứt có thể chia ra nứt cấp và mạn tính; phần
lớn những nứt mới có thể tự liền hoặc đáp ứng với điều trị nội khoa, phần còn
lại vết nứt tồn tại dai dẳng và trở thành mạn tính; một số tác giả cho rằng vết
nứt sẽ chuyển thành mạn tính sau khoảng 6 đến 8 tuần; trên lâm sàng hai thể
này có một số đặc điểm về hình thái khác nhau để có thể phân biệt như sau:
Vết nứt cấp tính: ổ loét nông, bờ mềm mại, đáy màu đỏ, không nhìn thấy
các sợi cơ thắt trong ở đáy.
Vết nứt mạn tính: Thương tổn loét sâu, bờ cao và gồ ghề, đáy màu trắng
ngà có thể nhìn thấy các sợi cơ thắt trong. Có thể có mẩu da thừa ở đầu ngoài
của và nhú phì đại ở đầu trong của vết nứt.
• Những tổn thương phối hợp ở hậu môn có thể có như: viêm chảy mủ ở
ổ loét, áp xe cạnh hậu môn, rò hậu môn, trĩ phối hợp…
1.2.4. Các đặc điểm cận lâm sàng


Que đo áp lực hậu môn trực tràng, được gắn bóng cao su và có lỗ ở đầu.
Máy chuyển đổi: áp lực nước cơ học được chuyển đổi thành các tín hiệu điện
Máy tính điều khiển chương trình được cài đặt phần mềm phân tích , đưa ra
các bảng biểu, các biểu đồ…
Kỹ thuật đo:

-

Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được thụt bằng thuốc (microlax) để làm sạch
trực tràng và hậu môn. Tư thế nằm nghiêng trái và chân gấp 90 độ. Thăm hậu
môn bằng gel để kiểm tra xem hậu môn đã được thụt sach hay chưa, cũng là
để bôi trơn ống hậu môn, và để khám phát hiện những bất thường giải phẫu ở
ống hậu môn. Hướng dẫn bệnh nhân thả lỏng, thở tự nhiên, không nói, rặn khi

-

được yêu cầu,
Áp lực hậu môn khi nghỉ: que đo được đưa vào hậu môn ở mức cao hơn 5cm
và được giữ tại chỗ khoảng 5 phút cho phép cân bằng nhiệt độ giữa que đo và
nhiệt độ cơ thể và cho phép cơ thắt thả lỏng về áp lực cơ bản. Que đo được
kéo ra mỗi lần 1cm và mỗi lần đo trong 10 giây. Áp lực hậu môn trực tràng sẽ

-

tăng dần khi kéo từ trong ra ngoài.
Áp lực hậu môn khi nhịn: que đo được đưa vào ít nhất 6cm. Lại được rút ra
mỗi 1 cm, sau mỗi lần rút thì yêu cầu bệnh nhận nhịn và giữ trong vòng 3



Áp lực nghỉ thấp thường xuất hiện ở những bệnh nhân bị mất tự chủ,
những bệnh nhân có áp lực hậu môn thấp thì không nên chỉ định phẫu thuật
cắt toàn bộ đại tràng, nối hồi trực tràng, hoặc cắt toàn bộ đại trực tràng nối hồi
tràng hậu môn có tạo hình hồi tràng kiểu J pouch.
Áp lực hậu môn lúc nghỉ cao có thể liên quan đến đau hậu môn. Những
bệnh nhân có triệu chứng co thắt cơ thắt, mà có thể liên quan đến sự tắc đầu
ra, những bệnh nhân nứt kẽ hậu môn có co thắt cơ thắt trong và tăng áp lực
ống hậu môn, thì nên điều trị bằng phương pháp mở cơ thắt trong bán phần
phía bên.


25

-

Áp lực hậu môn lúc nhịn: là áp lực lớn nhất ghi lại được trong khi bệnh nhân
nhịn - co cơ thắt ngoài. Áp lực hậu môn khi nhịn được dùng để đánh giá chức
năng cơ thắt ngoài. Ở nữ giới áp lực lúc nhịn khoảng 128 mm Hg (83-173), ở
nam giới là 228 mm Hg (190-266).
Áp lực lúc nhịn thấp có thể liên quan đến các tổn thương cơ thắt hoặc
chán thương thần kinh do phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân sau mổ rò
hậu môn, chấn thương do sản khoa, và các chấn thương vùng hậu môn.
Áp lực lúc nhịn cao được nhận thấy ở những bệnh nhân có triệu chứng
co thắt các cơ vùng sàn chậu (anismus) và kèm theo đau hậu môn trực tràng.
Những bệnh nhân này thường không có khả năng giãn cơ thắt khi được yêu

-

cầu rặn như khi bệnh nhân đang đại tiện.
Phản xạ ức chế hậu môn trực tràng: là sự giảm áp lực hậu môn lúc nghỉ