1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM MINH TUẤN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT
C¾T MéT PHÇN THANH QU¶N TR£N NHÉN
Vµ T¹O H×NH NHÉN - MãNG - THANH THIÖT
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã Số
: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Minh Kỳ

Hµ néi – 2015


2

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng uỷ, Ban giám hiệu,
Phòng Quản Lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng uỷ, Ban giám đốc, các
khoa phòng của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, khoa Tai Mũi Họng

Hà Nội, ngày 9 tháng 12 năm 2015
Người viết cam đoan

Phạm Minh Tuấn


4

CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLS

: Cận lâm sàng

CLVT

: Cắt lớp vi tính

MBH

: Mô bệnh học

NVH

: Nạo vét hạch


6

DANH MỤC BẢNG


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

DANH MỤC HÌNH

6,20,22,23,36,37,47,48
1-5,7-19,21,24-35,38-46,49-


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản (UTTQ) là một bệnh ác tính thường gặp của đường
hô hấp. Khối u thường xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô thanh quản. Đây là
loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tính hay gặp nhất và đứng
hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sau ung thư phổi. Ở Việt
Nam, trong số các ung thư vùng đầu cổ, ung thư thanh quản đứng hàng thứ 2
sau ung thư vòm mũi họng [1], [2],[3].
Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác nhau
ở từng nước. Ở Việt Nam tỉ lệ nam/nữ khoảng 10/1 [4], [5], đa phần ung thư
thanh quản có xuất phát từ vùng thanh môn (90%). Nhóm tuổi hay gặp nhất từ

lệ sống không bệnh (disease free survival) sau 3 năm, sau 5 năm…, các tai
biến, di chứng do phẫu thuật….
Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn và
tạo hình Nhẫn-Móng-Thanh Thiệt” với 2 mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi của ung thư thanh quản có chỉ
định phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn và tạo hình
Nhẫn-Móng-Thanh Thiệt.
2

Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn trong
điều trị ung thư thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.


11

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Trên thế giới
Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính vùng đầu cổ và ung thư biểu mô
thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản. Sự
hiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của Manuel
Garcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gương
nha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp [10].
Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu của
thanh quản là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản sau
này. Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi thanh quản trực

1947 [18], Ogura năm 1958 [19] đã cải thiện đáng kể không những giúp kéo
dài thời gian sống thêm mà còn giúp bảo tồn chức năng hô hấp, giọng nói và
khả năng nuốt của bệnh nhân.
Năm 1959, Majer - Rieder [20] đã đề cập đến một kỹ thuật mới cắt
thanh quản, cho phép duy trì đường thở tự nhiên. Đó là kỹ thuật cố định nhẫn
- móng - thanh thiệt (C.H.P), nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ toàn bộ tầng thanh
môn. Phía dưới có thể tới một phần sụn nhẫn, phía trên tới phần sụn thanh
thiệt dưới xương móng.
Majer nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc bảo vệ sụn thanh thiệt đối
với chức năng nuốt sau mổ. Đặc biệt tác giả đã tạo hình phần mất tổ chức
bằng cách cố định xương móng với sụn nhẫn, lúc đó cách tạo hình này hoàn
toàn mới mẻ. Tác giả giới thiệu một nghiên cứu trên sáu bệnh nhân, có ba
bệnh nhân đã được cố định nửa thanh quản, nhưng tiếc rằng cả sáu bệnh nhân
đều không được theo dõi nên không rõ kết quả.


13

Đến 15 năm sau, vào năm 1974, nguyên tắc cắt gần toàn bộ thanh
quản của Majer mới được J.J Piquet [20] hoàn chỉnh và hệ thống hóa thành
một kỹ thuật hoàn chỉnh: kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo
hình kiểu cố định nhẫn - móng - thanh thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt gần
toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng cố định nhẫn - móng - thanh thiệt hay
còn được gọi tắt là C.H.E.P. Ngày nay C.H.E.P được chấp nhận và áp dụng
rộng rãi ở các nước châu Âu, trong khi đó mãi tới năm 1990 mới được công
nhận và áp dụng ở Mỹ.
1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, năm 1962 Giáo Sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt
thanh quản toàn phần đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu
để điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương.

có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.
Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là thanh
thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi khí
(Laryngocele).


15

 Phần giữa
Còn được gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm (vocal folde) khe
thanh môn (rima glottidis) và mỏm thanh âm.
Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp
phễu và được bao phủ bới niêm mạc biểu mô sừng hoá.
Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu.
Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ dường thở. Khe thanh môn ở
nữ thì hẹp hơn nam giới.
 Phần dưới
Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến
chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn.
1.2.1.2. Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản:

Hình 1.2. Phân vùng thanh quản theo bệnh học [23]


16



17

-

Mép sau

 Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan
xuống của ung thư thanh môn.
1.2.2. Các khoang của thanh quản

Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc của các khoang thanh quản [24]
• Khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt)
- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì phía
trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn
giáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp - nắp thanh thiệt.
- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước,
phía ngoài chứa các tiểu nang.
- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay
lan vào khoang này.
•

Khoang cạnh thanh môn
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh

thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.
Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với


Hình


19

1.4. Dẫn lưu bạch huyết [25]
- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch
trước thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc hồi qui.
- Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u
mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị
hạch thường không cần đặt ra.
1.2.5. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
- Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chếch xuống dưới và ra trước
trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ
họng và một phần đáy lưỡi.
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động nách nhẫn - giáp, chi phối
vận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác
của tầng giữa, tầng duới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
-Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn - giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên
trên chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan

1.3.4. Chức năng nuốt [21]
* Thì môi miệng
Thì môi miệng là thì hoàn toàn chủ động bao gồm hai khoảng thời gian


21

căn bản đó là khoảng thời gian thức ăn được chuẩn bị trong miệng để tạo thành
viên nuốt và sau đó là viên nuốt này được đẩy vào trong họng miệng.
* Thì họng
Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăn
trượt tới trụ sau của amidan. Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự
đóng của thanh quản và hoạt động nuốt của họng.
• Sự đóng của thanh quản
Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình này:
- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt: Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường
vào thanh quản. Hoạt động này được thực hiện nhờ sự co của các cơ đáy
lưỡi và cơ móng - thanh thiệt, kết quả là thức ăn thì bị đẩy xuống và đồng
thời thanh quản được nâng lên. Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt có vai trò
bảo vệ phụ do hai cơ chế: Một là hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê,
hai là giúp tạo thành một rãnh nhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt và
chất lỏng xuống miệng thực quản.
- Sự nâng lên của thanh quản: Thanh quản được nâng lên phía trên và
hướng ra phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi. Động tác này được thực
hiện nhờ sự co của các cơ trên móng cùng với sự cố định của xương hàm dưới
và sự tham gia của các cơ sàn miệng.
Động tác nâng lên của thanh quản hoàn chỉnh nhờ sự co của cơ giáp móng và đồng thời có sự giãn của cơ ức giáp. Kết quả là sụn giáp được kéo
lên trên và ra trước, khoảng giáp - móng ép vào khoang giáp - móng - thanh
thiệt, vùng rìa của sụn thanh thiệt bị bẻ cong.
Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng

chính bản thân trọng lực của thức ăn. Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quan
trọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn có
một lực quán tính. Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốt


23

vẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang
lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát.
* Thì thực quản
• Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản
Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nó
được mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ co. bình thường thì miệng thực quản
luôn luôn đóng, nó chỉ được mở ra ngay khi thanh quản được kéo lên phía trên
do phản xạ của dây X.
• Sự vận chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày
Thức ăn sau khi được đẩy từ họng qua miệng thực quản thì sẽ được vận
chuyển từ thực quản xuống dạ dày nhờ ba yếu tố:
- Trọng lực của thức ăn cùng với quán tính của nó.
- Nhu động của ống thực quản.
- Mở cơ thắt thực quản - dạ dày.
Trong ba yếu tố trên thì nhu động thực quản đóng vai trò quan trọng vì
trong thực tế người ta vẫn thực hiện được động tác nuốt ở các tư thế khác tư
thế đứng.
1.3.5. Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt
* Vai trò của xương móng
- Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản.
- Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại
thanh quản.
* Vai trò của sụn thanh thiệt

nhất định trong quá trình bảo vệ đường thở.
Chúng ta dều biết đến vai trò bảo vệ đường thở của tầng thanh môn
nhưng trong phẫu thuật cắt bỏ đáy lưỡi - xương móng và sụn thanh thiệt, mặc
dù thanh môn còn nguyên vẹn nhưng di chứng nuốt sặc đôi khi cũng rất
nghiêm trọng. Vì vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai trò
quyết định trong cơ chế bảo vệ đường thở. Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau
tạo thành "các chốt chặn" để bảo vệ thanh quản. Vùng họng và thanh quản có


25

bốn chốt chặn như vậy:
- Đáy lưỡi.
- Sụn thanh thiệt.
- Hai băng thanh thất.
- Thanh môn.
Chỉ có một trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ như sụn thanh thiệt trong phẫu
thuật của HUET hay trong cắt dây thanh đơn thuần thì không có rối loạn đáng
kể nào về nuốt xảy ra. Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn
tại cho tới khi có sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp. Ba trong bốn
chốt chặn bị tổn thương như trong phẫu thuật của LABAYLE hay trong cắt bỏ
xương móng - đáy lưỡi và sụn thanh thiệt thì di chứng nuốt sặc thường nghiêm
trọng và không phải lúc nào cũng đạt được sự bù trừ.
Vậy trong phẫu thuật chức năng vùng họng - thanh quản, để tránh di
chứng nuốt sặc thì việc bảo vệ được hai trong bốn chốt chặn là lý tưởng.
* Vai trò của dây thần kinh thanh quản trên
Đây là dây chi phối cảm giác cho vùng thanh quản và hạ họng, dây thanh
quản trên là điểm khởi phát của rất nhiều các phản xạ, đặc biệt là phản xạ bảo vệ.
Cần giữ lại tối thiểu dây thanh quản trên của một bên để tránh nuốt sặc.
* Khoảng cách giữa sụn nhẫn - xương móng