BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ THỊ HOA

kh¶o s¸t CHÊT L¦îNG CUéC SèNG CñA BÖNH
NH¢N
SáI èNG MËT CHñ LÊY SáI QUA NéI SOI MËT
TôY
NG¦îC DßNG (ERCP)

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ THỊ HOA

kh¶o s¸t CHÊT L¦îNG CUéC SèNG CñA BÖNH
NH¢N
SáI èNG MËT CHñ LÊY SáI QUA NéI SOI MËT

Mai, Trung tâm nội soi Tiêu hóa Việt Nam – Nhật Bản, khoa Nội tổng
hợp viện Đại Học Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:
GS.TS. Đào Văn Long, người thầy đã hết lòng giảng dạy, dìu dắt, trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương
và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, bộ môn Nội – Trường CĐ Y tế Thanh Hóa, đã tạo
điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, chồng con và tất cả
những người thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên,
chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2016.
Tạ Thị Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tạ Thị Hoa, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Đào Văn Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung


: Cận lâm sàng

CLVT

: Cắt lớp vi tính

EQ 5D

: Euro quality of life – 5 dimensions

ERCP

: Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

GH

: Global Health

HCP

: Hố chậu phải

HSP

: Hạ sườn phải

LS

: Lâm sàng


: Sức khỏe tinh thần


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu và phát triển của kỹ thuật nội soi mật tuỵ
ngược dòng trong điều trị sỏi ống mật chủ.......................................3
1.2. Sơ lược giải phẫu – sinh lý...................................................................4
1.2.1. Ống mật chủ....................................................................................4
1.2.2. Tá tràng............................................................................................6
1.2.3. Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ................................8
1.3. Đặc điểm sỏi mật ở Việt Nam..............................................................8
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi ống mật chủ..........................10
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................10
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................11
1.5. Điều trị.................................................................................................14
1.5.1. Điều trị nội khoa............................................................................15
1.5.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................15
1.6. Tổng quan về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên
quan đến sức khoẻ.............................................................................18
1.6.1. Định nghĩa về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên
quan đến sức khoẻ...................................................................................18
1.6.2. Các lĩnh vực đánh giá khi khảo sát CLCS – SK............................21
1.6.3. Vai trò của nghiên cứu chất lượng cuộc sống trong thực tiễn lâm
sàng..........................................................................................................23
1.6.4. Chất lượng cuộc sống bệnh nhân sỏi ống mật chủ lấy sỏi qua
ERCP.......................................................................................................24

3.1.3. Địa dư............................................................................................37
3.2. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân...............................................37
3.2.1. Sức khỏe thể chất (SKTC).............................................................38
3.2.2. Sức khỏe tinh thần (SKTT)...........................................................39
3.2.3. Tương quan giữa điểm sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần...41
3.2.4. Đặc điểm chất lượng cuộc sống theo SF-36..................................42
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu.....43
3.3. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với các yếu tố lâm sàng,
cận lâm sàng.......................................................................................48
3.3.1. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với lâm sàng................48


3.3.2. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với cận lâm sàng.........54
CHƯƠNG 4....................................................................................................56
BÀN LUẬN....................................................................................................56
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu...........................56
4.1.1. Về giới tính....................................................................................56
4.1.2. Tuổi................................................................................................56
4.1.3. Địa dư............................................................................................57
4.2. Chất lượng cuộc sống của nhóm BN nghiên cứu.............................58
4.2.1. Điểm SF-36...................................................................................58
4.2.2. Điểm sức khỏe thể chất: (Physical component summary - PCS)..58
4.2.3. Điểm sức khỏe tinh thần (Mental component summary - MCS). .60
4.2.4. Tương quan giữa SKTC, SKTT và CLCS.....................................62
4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................63
4.3.1. Tiền sử đã điều trị sỏi đường mật..................................................63
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân chưa điều trị sỏi
đường mật lần nào chiếm tỷ lệ cao 77,3%. Về tiền sử điều trị sỏi
OMC bằng phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi có 11,3%
thấp hơn so với Quách Trọng Đức (2014) là 14,4% . Nghiên cứu

4.4.2. Liên quan giữa chất lượng cuộc sống với cận lâm sàng................70
KẾT LUẬN....................................................................................................71
KIẾN NGHỊ...................................................................................................72
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thành phần hoá học của sỏi........................................................10
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................27
Bảng 2.2. Sơ đồ cấu trúc các thành phần SKTC và SKTT của SF-36......30


Bảng 2.3. Chuyển đổi đáp án lựa chọn và điểm số của bộ câu hỏi SF36..31
Nguồn: The RAND 36 – Item Health Survey, Version 1.0.........................31
Bảng 2.4. Phân loại mức độ CLCS theo SF-36...........................................32
Nguồn: The RAND 36 – Item Health Survey, Version 1.0.........................32
Các biến chứng do NSMTND được định nghĩa như sau [41]:.................32
Viêm tụy cấp sau NSMTND: nếu BN đau bụng và Amylase máu ≥ 3 lần
so với giá trị bình thường (ở thời điểm 24h) sau khi thực hiện thủ thuật.
.........................................................................................................................32
Chảy máu sau NSMTND: nếu BN có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên
lâm sàng và giảm Hb huyết..........................................................................32
Nhiễm trùng ngược dòng: sốt mới khởi phát trong vòng 24 – 48h sau thủ
thuật................................................................................................................32
Thủng tá tràng: đau bụng tăng, khám có phản ứng thành bụng, chụp
phim có liềm hơi dưới vòm hoành................................................................32
Bảng 3.1. Phân loại điểm SKTC trước và sau 1 tháng làm ERCP...........38
Bảng 3.2. Điểm trung bình các khía cạnh của SKTC tại 2 thời điểm.......38
Bảng 3.3. Phân loại điểm SKTT trước và sau 1 tháng làm ERCP............39
Bảng 3.4. Điểm trung bình các khía cạnh của SKTT tại 2 thời điểm.......39
Bảng 3.5. Phân loại điểm CLCS theo SF-36 ở nhóm BNNC.....................42

Tăng huyết áp................................................................................................43
27.....................................................................................................................43
25,5..................................................................................................................43
Đái tháo đường týp II....................................................................................43
11.....................................................................................................................43
10,4..................................................................................................................43
Lao phổi..........................................................................................................44


2.......................................................................................................................44
1,9....................................................................................................................44
Xơ gan.............................................................................................................44
3.......................................................................................................................44
2,8....................................................................................................................44
U gan...............................................................................................................44
3.......................................................................................................................44
2,8....................................................................................................................44
Suy thận mạn.................................................................................................44
5.......................................................................................................................44
4,7....................................................................................................................44
Tai biến mạch máu não cũ............................................................................44
6.......................................................................................................................44
5,7....................................................................................................................44
Bảng 3.9. Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng trước điều trị (n = 106)..................44
Bảng 3.10. Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng sau 1 tháng điều trị (n=76)..........44
Bảng 3.12. Đặc điểm sỏi OMC ở nhóm BN nghiên cứu.............................45
Đặc điểm sỏi OMC (n = 106)........................................................................45
Số lượng..........................................................................................................45
Tỷ lệ (%).........................................................................................................45
Số lượng sỏi....................................................................................................45

Bảng 3.16. Liên quan giữa CLCS với giới...................................................48
Bảng 3.17. Liên quan giữa CLCS với tuổi...................................................49
Bảng 3.18. Liên quan giữa CLCS với khu vực sống...................................49
Bảng 3.19. Liên quan giữa CLCS với tiền sử đã điều trị sỏi đường mật..50
Bảng 3.20. Liên quan giữa CLCS với bệnh lý nội khoa phối hợp.............51


Bảng 3.21. Liên quan giữa CLCS với triệu chứng LS trước điều trị.......51
(n = 106)..........................................................................................................51
Lâm sàng........................................................................................................51
CLCS.............................................................................................................51
≤ 2 triệu chứng...............................................................................................51
≥ 3 triệu chứng...............................................................................................51
Bảng 3.22. Liên quan giữa CLCS với triệu chứng LS sau điều trị...........52
(n = 76)...........................................................................................................52
Lâm sàng........................................................................................................52
CLCS.............................................................................................................52
≤ 2 triệu chứng...............................................................................................52
≥ 3 triệu chứng...............................................................................................52
Bảng 3.23. Liên quan giữa CLCS với số lượng sỏi OMC..........................52
Bảng 3.24. Liên quan giữa CLCS với kích thước sỏi.................................52
Bảng 3.25. Liên quan giữa CLCS với biến chứng sau ERCP....................53
Bảng 3.26. Liên quan giữa CLCS với cận lâm sàng trước điều trị...........54
(n = 106)..........................................................................................................54
Bảng 3.27. Liên quan giữa CLCS với cận lâm sàng sau điều trị...............55
(n = 76)............................................................................................................55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm chung về giới............................................................35

nằm viện dài, nguy cơ dính ruột sau mổ cao, vấn đề sót sỏi, sỏi tái phát, …
luôn là nỗi phiền muộn, gây tâm lý lo lắng cho cả người bệnh và phẫu thuật
viên .
Hiện nay, bên cạnh phương pháp điều trị kinh điển là phẫu thuật lấy sỏi
thì một số phương pháp khác như: nội soi mật tuỵ ngược dòng, phẫu thuật nội
soi, … ra đời nhằm khắc phục nhược điểm của mổ mở kinh điển và là các
phương pháp được lựa chọn trong điều trị hiện nay . Ở Việt Nam, sỏi mật nói
chung và sỏi ống mật chủ nói riêng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó 45 –
65% gặp ở lứa tuổi ≥ 60, tuổi được Tổ chức Y tế thế giới xếp loại người cao
tuổi . Tuổi càng cao các bệnh phối hợp như: tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu,
đái tháo đường … càng nhiều . Phương pháp điều trị không phẫu thuật – kết


2

hợp điều trị nội khoa và lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) đã
mở ra một bước tiến mới. Theo đánh giá mới nhất, tỷ lệ lấy sỏi thành công
qua nội soi mật tuỵ ngược dòng đạt tới 90% . Điều đó góp phần cải thiện đáng
kể cuộc sống bệnh nhân. Để đánh giá hiệu quả của phương pháp bên cạnh các
tiêu chí như cải thiện dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số cận lâm sàng, thì ngày
càng có nhiều nghiên cứu đi sâu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
một cách toàn diện về 3 khía cạnh: thể chất, tinh thần và xã hội .
Để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hiện có một số bộ
câu hỏi được sử dụng như SF-36, SF-12, HAQ, EQ5D,… . Vấn đề này đã
có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, tuy nhiên ở Việt Nam vẫn còn hạn
chế. Đây là một hướng nghiên cứu mới cung cấp những thông tin hữu ích
không chỉ cho các bác sỹ lâm sàng mà còn giúp có cái nhìn toàn diện hơn
trong quản lý bệnh lý sỏi ống mật chủ.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sỏi ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ

quy .
Bác sĩ R.Hansen, một phẫu thuật viên người Mỹ cho rằng thời kỳ sơ
khai của NSMTND có từ năm 1945. Lúc đó bác sĩ Lee Gillete đã dùng ống
nội soi cứng bán gập soi đến tá tràng và đưa catheter qua nhú Vater chụp được
hình đường mật và thấy sỏi trong túi mật. Dù nghiên cứu không được công bố
nhưng có thể xem ông là người đầu tiên mà theo Hansen trong lịch sử trước
đó chưa có ai làm công việc này .
Năm 1968, William S.McCune và hội của ông tại đại học George
Washington đã nhìn thấy và đặt Catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụp
được hình ống mật tụy bằng quang tuyến, từ đó tên của kỹ thuật này được
nhắc đến nhiều hơn, tên tiếng Anh là Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography viết tắt là ERCP .


4

Vào năm 1970, Oi và phụ tá người Nhật đã hoàn thiện kỹ thuật sau đó
đến Kawai và cộng sự năm 1972. Trong suốt 2 năm này họ đã thực hiện thành
công đặt Catheter vào nhú tá lớn bằng máy nội soi tá tràng có ánh sáng bên với
kỹ thuật nhuần nhuyễn và sau đó phương pháp này đã lan nhanh sang Châu Âu
và Châu Mỹ. Người đi tiên phong thực hiện kỹ thuật này qua nội soi tại Mỹ là
Jack Vennes và đồng nghiệp tại bệnh viện Minneapolis Veterans , .
Năm 1973, Kawai ở Châu Á (Nhật); năm 1974, Classen và Demling ở
Châu Âu (Đức) đã thực hiện được kỹ thuật cắt cơ vòng, đây là một cuộc cách
mạng thật sự trong điều trị bệnh lý mật tụy. Đến năm 1978, NSMTND được
bàn luận và thống nhất đưa ra các chỉ định điều trị trong bệnh lý gan mật tụy
nhất là điều trị sót sỏi hay sỏi tái phát, sau đó người ta cũng áp dụng cho sỏi
OMC mới bị lần đầu , .
Thời kỳ đầu, kỹ thuật NSMTND được áp dụng để lấy sỏi ở các BN sót
sỏi sau mổ, BN già yếu và người bệnh có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật. Sau
một thời gian dài chứng minh được sự an toàn và hiệu quả lâu dài cũng như chỉ


4. Đáy túi mật

5. D2 tá tràng

6. Nhú tá bé

7. Cơ vòng Oddi

8. Lỗ nhú

9. Ống gan (T)

10. Ống gan chung 11. Ống túi mật

13. Tuỵ tạng

14. Ống Wirsung

15. Bóng gan - tuỵ

12. OMC


6

1.2.2. Tá tràng
Tá tràng là khúc đầu tiên của tiểu tràng đi từ môn vị đến góc tá hỗng
tràng, dài 25cm, đường kính 3 - 4cm. Phần đầu phình to thành hành tá tràng,
phần xuống hẹp ở giữa nơi có núm ruột, phần ngang cũng hẹp ở chỗ động

− Nhú tá lớn nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng (81%).
− Nằm ở phần đầu tá tràng (5%).
− Nhú tá lớn nằm ở D3 (14%).
Theo Blumgart thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bố
như sau :
− Đổ vào D2 tá tràng chiếm tỷ lệ 90%.
− Đổ vào D1 tá tràng chiếm tỷ lệ 4%.
− Đổ vào D3 tá tràng chiếm tỷ lệ 6%.

Hình 1.2. Tỷ lệ vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng
1.2.2.2. Cơ vòng Oddi
Theo những nghiên cứu của Barraya, cơ vòng Oddi có thể được chia
nhỏ thành 3 phần, gần giống đầu tận của cây bút chì :
− Cơ vòng dưới: Được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)