BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ THỊ DIỄM THU

NGHIÊN CỨU CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ NỘI SOI
CẮT TÚI MẬT DO SỎI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ THỊ DIỄM THU

NGHIÊN CỨU CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN SAU MỔ NỘI SOI
CẮT TÚI MẬT DO SỎI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực
và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

HỒ THỊ DIỄM THU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân.

DD – TT

Dạ dày – Tá tràng.

Excel

Chương trình xử lý bảng tính.

HA

Huyết áp.

MTBE

methyl tert – butyl ether.

EORTC

European Organisation for Research and Treatment of Cancer – Tổ chức
nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu.

GIQLI

Gastrointestinal Quality of Life Index – Chỉ số chất lượng cuộc sống
đường tiêu hóa.

NHP

Nottingham Health Profile – Sơ lược ngành Y tế Nottingham.

PCS

the Pain Catastrophizing Scale – Thang điểm đánh giá đau.

QoL

Quality of Life – Chất lượng cuộc sống.

QLQ

Quality of Life Questionnaire – Bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống.

SF-36

Short - Form 36 – Dạng câu hỏi ng n.


2.3 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 33
2.4 Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 34
2.5 Ghi nhận kết quả .......................................................................................... 45
2.6 So sánh kết quả............................................................................................. 46
2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ....................................................... 47
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................... 48
3.1 Đặc điểm bệnh nhân ..................................................................................... 48
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................ 50
3.3 Chẩn đoán..................................................................................................... 52
3.4 Kết quả phẫu thuật ....................................................................................... 54
3.5 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ............................................ 56
3.6 Kết quả cuối cùng......................................................................................... 70


CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 72
4.1 Đặc điểm sỏi túi mật .................................................................................... 72
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................ 73
4.3 Chẩn đoán..................................................................................................... 75
4.4 Kết quả phẫu thuật ....................................................................................... 76
4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ................ 77
4.6 Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ........................................ 80
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 102
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 104
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ........................................ 105
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. 106
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bản 3 27. Tình hình bệnh nhân tái khám sau 1 tháng ........................................... 67
Bản 3 28. Tình hình bệnh nhân tái khám sau 3 tháng ........................................... 68
Bản 3 29. Thay đổi triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật ....................... 69


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
H n 1 1. Siêu âm viêm túi mật ............................................................................ 9
H n 1 2. Sỏi di chuyển trong túi mật .................................................................. 9
H n 1 3. Siêu âm túi mật bình thường. ............................................................... .9
H n 1 4. Siêu âm sỏi túi mật với bóng lưng sạch. .............................................. .9
H n 1 5. Dấu hiệu WES trên siêu âm túi mật. ................................................... 10
Hình 1.6. Chụp túi mật đường uống…………………………………………….12
Hình 1.7. Chụp đường mật qua ống T…………………………………………..13
Hình 1.8. Chụp c t lớp…………………………………………………………..14
Hình 1.9. Chụp mật-tụy ngược dòng nội soi…………………………………….15
Hình 1.10. Chụp mật-tụy cộng hưởng từ………………………………………….15


DANH MỤC CÁC BI U ĐỒ
Trang
B u ồ 3 1. Phân bố tuổi......................................................................................... 48
B u ồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp. .......................................................................... 49
B u ồ 3.3. Phân bố địa bàn dân cư. ...................................................................... 49
B u ồ 3 4. Thời gian phẫu thuật ........................................................................... 54
B u ồ 3.5. Điểm số trước phẫu thuật. ................................................................... 58
B u ồ 3.6. Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng. ......................................................... 59
B u ồ 3 7. Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng. ......................................................... 59
B u ồ 3.8. Điểm số trước phẫu thuật. ................................................................... 60
B u ồ 3.9. Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng. ......................................................... 61

nhiều ý kiến khác nhau [114] và chưa có phương pháp nào có thể dự đoán nguy cơ
xảy ra các biến chứng ở các bệnh nhân sỏi túi mật không mổ.
Việc điều trị sỏi túi mật có biến chứng chiếm một phần lớn chi phí y tế [30],
[93]. Hầu hết sỏi túi mật không có triệu chứng [22], [66] và không xác định được
thời điểm xảy ra biến chứng. Tuy nhiên, có một sự thống nhất là những bệnh nhân


2

sỏi túi mật có triệu chứng thì cần được xem xét để phẫu thuật c t bỏ túi mật. Đối
với những trường hợp này, thời gian tiến hành phẫu thuật cần được cân nh c và phụ
thuộc vào nguy cơ, chi phí và các triệu chứng. Các triệu chứng có thể không thay
đổi, hoặc xấu đi hay xuất hiện thêm các triệu chứng mới sau phẫu thuật c t túi mật
là một vấn đề lớn.
Sau khi c t bỏ túi mật, bệnh nhân có thể có thay đổi về chất lượng cuộc sống.
Sự thay đổi này có thể rất khác nhau giữa trước và sau mổ. Do đó việc đánh giá chất
lượng cuộc sống ở bệnh nhân trước và sau mổ c t túi mật nội soi do sỏi là rất quan
trọng. Tại Anh, Đức và Thụy Điển (năm 2007 – 2008), Halldestam và Sandblom
[52], [60], [114], đã áp dụng 2 bảng câu hỏi SF-36, GIQLI để đánh giá chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi c t túi mật do sỏi. Tại Canada (năm
1994), Eypasch và cộng sự [52] đã sử dụng bộ câu hỏi GIQLI để đánh giá chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ về đường tiêu hóa. Tại New Zealand (năm
2006), Chen và cộng sự [38] đã áp dụng hai bộ câu hỏi trên để đánh giá chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi c t túi mật do sỏi.
Nghiên cứu nhằm đánh giá những thay đổi tâm lý, sinh lý, bệnh lý trong cơ
thể người bệnh khi không còn túi mật, xác định những thay đổi này ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống của người bệnh như thế nào, nhận định các biến chứng của
phẫu thuật c t túi mật nội soi, nhận định về chất lượng cuộc sống của người bệnh
sau mổ c t túi mật nội soi do sỏi. Dựa vào chỉ định mổ, theo dõi sau mổ để biết
được những triệu chứng nào xuất hiện sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

Sỏi của túi mật hay của các ống mật trong và ngoài gan là những kết khối
r n, đa số là hỗn hợp của cholesterol, calci bilirubinat và calci carbonat, nhưng đôi
khi là sỏi đơn thuần của một trong các thành phần nói trên. Có hai loại sỏi mật
chính: (1) sỏi cholesterol là loại sỏi chính ở Âu Mỹ, (2) sỏi s c tố, thường gặp hơn ở
các bệnh nhân m c bệnh gan, nhiễm khuẩn các ống mật hay các bệnh về máu, là sỏi
ống mật nguyên phát chính của phương đông (trừ Nhật Bản) [57].
Ở phương tây và Nhật Bản, sỏi túi mật rất phổ biến trong khi tỉ lệ sỏi ống
mật lại khá thấp. Sỏi từ túi mật đôi khi có thể rơi xuống qua ống túi mật để trở thành
sỏi ống mật thứ phát. Thành phần hóa học không giống nhau giữa các sỏi ống mật
nguyên phát và thứ phát. Ngoài ra, đa số sỏi túi mật (và sỏi ống mật thứ phát) là sỏi
cholesterol, trong khi đa số sỏi ống mật nguyên phát là sỏi s c tố nâu calci
bilirubinat.
1.1.1 Bện s n sỏ mật
Tạo sỏi cholesterol ở túi mật. Bệnh sinh sỏi cholesterol túi mật đã được
nghiên cứu rất sâu và đạt được nhiều đồng thuận, còn các quá trình tạo sỏi
cholesterol trong gan thì chưa được nghiên cứu một cách hệ thống. Có 3 cơ chế
quan trọng trong tạo sỏi cholesterol túi mật: (1) mật quá bão hòa cholesterol:
cholesterol không hòa tan trong mật, nó chỉ duy trì được dạng hòa tan ở thể các


5

mixen tại các nồng độ nhất định của muối mật và lecithin (xem biểu đồ tam giác
Small); (2) túi mật giảm co bóp đưa đến ứ mật, nhất là đối với sỏi hình thành trong
túi mật; (3) các yếu tố protein động làm cho mật mất bền vững và xúc tiến sự kết
nhân của sỏi. Có thể xảy ra sinh sỏi khi có một trong ba hoàn cảnh sau đây: (1) tiết
không đủ các muối mật và lecithin, (2) quá bão hòa cholesterol trong mật, hay (3)
viêm biểu mô của túi mật.

BI U ĐỒ TAM GIÁC SMALL

Viêm mạn nhẹ của túi mật có thể làm cho túi mật tái hấp thu các muối mật, lecithin
và nước. Điều này sẽ gây ra quá bão hòa cholesterol và hình thành bùn mật. Muối
mật b t đầu kết tinh khi được bồi lớn dần và b t đầu sự sinh sỏi cholesterol. Sỏi
cholesterol nguyên chất nói chung có màu vàng và không cản quang. Các sỏi mật có
calci carbonat, phosphat, và bilirubin là những sỏi hỗn hợp và có màu s c thay đổi
từ vàng nhạt đến xám-tr ng hay đen. Calci làm cho sỏi cản quang khi chụp X
quang. Các sỏi s c tố đen là calci bilirubinat nguyên chất. Các vi khuẩn ái khí
Gram-âm như E. coli hay Clostria tìm thấy trong mật ở khoảng 80 % các trường
hợp viêm túi mật. Vai trò tạo sỏi của các vi khuẩn này chưa rõ ràng. Cần thiết tìm
nguyên nhân tạo sỏi và điều trị vì có khoảng 15 % sỏi túi mật sẽ đưa đến sỏi ống
mật chủ [59].
Người ta chưa hiểu đầy đủ là tại sao có người bị mất cân bằng về hóa học của
mật bên trong túi mật dẫn đến sỏi mà ở người khác thì không. Tuy vậy, người ta
biết rõ là sỏi mật gặp nhiều hơn ở các trường hợp sau đây: thừa cân hay béo phì,
nhất là nữ giới, người vừa bị mất cân nặng, phụ nữ dùng thuốc tránh thai, phụ nữ
điều trị với estrogen liều cao, người có bà con gần m c bệnh sỏi mật, có biến thể
gen liên quan đến nguy cơ sỏi, chế độ ăn nhiều mỡ, nữ bị nhiều gấp 2 – 4 lần nam,
người trên 60 tuổi, người dùng statins để làm giảm cholesterol, người bị đái tháo
đường, điều trị hormon thay thế ở phụ nữ…
Có bốn nguy cơ hàng đầu của bệnh sỏi túi mật, đó là 4 chữ “F”: fat (béo),
forty (tuổi 40), female (nữ), fertile (sinh đẻ nhiều). Gần đây thêm chữ F thứ năm:
family history (tiền sử gia đình).
Tạo sỏi mật sắc tố
Nhiều các yếu tố nguy cơ bẩm sinh và m c phải dẫn đến sỏi ống mật nguyên
phát đã được biết, chủ yếu là nhiễm trùng và ứ đọng mật, thường kết hợp với trít


7

hẹp ống mật và ký sinh trùng đường mật. Các yếu tố chủng tộc, di truyền và môi


lưng hay sau xương ức hay sang trái, 1/3 bệnh nhân có sốt và ớn lạnh, buồn nôn và
nôn.
Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại thư hay thủng túi
mật. Người đái tháo đường rất dễ bị các biến chứng nặng.
Triệu chứng viêm túi mật mạn hay rối loạn hoạt động túi mật
Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn nôn,
thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi cầu 4 - 10 lần mỗi ngày, ít nhất là
3 tháng).
1.1.3 H n ản

ọc và kỹ t uật c ẩn oán

Siêu âm bụng
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện chẩn
đoán sỏi túi mật với độ chính xác và độ nhạy đều cao hơn 95 % [8]. Một nghiên cứu
hồi cứu gần đây trên 194 bệnh nhân ở Bệnh viện Việt Đức cho biết độ nhạy của siêu
âm đối với sỏi đường mật ngoài gan là 95,9 %, nhờ có các máy siêu âm thế hệ mới
cũng như việc sử dụng các kỹ thuật siêu âm mới. Siêu âm đơn giản, nhanh, và
không xâm hại. Được sử dụng thường xuyên nhất để phát hiện sỏi mật và là phương
pháp được lựa chọn để phát hiện viêm túi mật cấp. Chứng minh bóng lưng phía sau
là điều quan trọng vì mật độ phản âm có bóng lưng bên trong túi mật có liên quan
đến sỏi gần như 100 % trường hợp, trong khi đó nếu không có bóng lưng thì khả
năng là sỏi chỉ khoảng 50 % các trường hợp. Để thấy được bóng lưng rõ nhất cần
dùng đầu dò có tần số cao nhất có thể được và tập trung tối đa vào độ sâu của sỏi.
Nếu có thể, bệnh nhân nhịn ăn trước 6 tiếng. Khảo sát gan, các ống mật, tụy và đánh
giá độ dày vách túi mật.
Các hình ảnh giúp cho chẩn đoán: (1) Siêu âm phát hiện chính xác các sỏi
nhỏ tới 2 mm đường kính; (2) Có thể nghiêng bệnh nhân ra sau-trái hay ngồi thẳng
lên để chứng minh sự di chuyển của sỏi; (3) Sỏi cũng có khi bị m c kẹt ở cổ túi mật,

mũi tên xanh).
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

H n 1 3 Siêu âm túi mật bình thường.

H n 1 4 Siêu âm sỏi túi mật với
bóng lưng sạch.

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]


10

Một dấu hiệu siêu âm đặc biệt của sỏi túi mật (một sỏi lớn hay một khối nhiều
sỏi nhỏ) trong một túi mật co th t là dấu hiệu WES: W (Wall-thành túi mật), E
(Echogenicity-phản âm của sỏi), S (Shadowing-bóng lưng) thấy ở hố túi mật: hai
đường cong phản âm chạy song song với nhau và phân cách bằng một đường giảm âm
mỏng, với bóng lưng siêu âm.

H n 1 5. Dấu hiệu WES trên siêu âm túi mật.
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]
Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm đặc biệt
khi có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm. Đó là: Siêu âm xác định được ch c
ch n vị trí của túi mật (thay đổi giữa người này người khác và theo độ sâu của thở),
bệnh nhân thấy đau tối đa khi bác sĩ siêu âm ấn đầu dò siêu âm trực tiếp lên vùng túi
mật bị viêm cấp.
Viêm túi mật cấp
Siêu âm có thể được dùng để xác định chẩn đoán viêm túi mật cấp, có thể phân
biệt viêm túi mật cấp với viêm túi mật mạn với độ chính xác 95 % đến 99 %. Dựa vào



Ứ đọng mật trong túi mật làm vi trùng
tăng trưởng quá nhanh trong 72 giờ.
Viêm túi mật mủ.
Tăng áp lực trong lòng và thành của túi
mật.
Hoại tử túi mật.
Thủng túi mật.

Bùn mật.
Khoang không đồng nhất chứa đựng những
dấu hiệu siêu âm thay đổi với các lớp.
Giảm sinh mạch máu.
Mất dấu hiệu Murphy.
Mất hình dạng quả bầu dục ở trong hoặc
gần kề với hố túi mật.

Viêm túi mật mạn
Ở bệnh nhân sỏi túi mật: 1/3 trường hợp là viêm túi mật cấp. Những trường hợp
còn lại hoặc không có triệu chứng, hoặc tiến triển thành viêm túi mật mạn. Tuy nhiên
trên giải phẫu bệnh (trừ viêm túi mật cấp), túi mật chứa sỏi đều có những biến đổi của
viêm mạn. Viêm túi mật mạn để chỉ tình trạng sỏi túi mật có triệu chứng. Bệnh nhân có
những cơn đau quặn mật kéo dài trong vài giờ do t c nghẽn thoáng qua ở cổ hay ống


12

túi mật do sỏi. Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, tuy nhiên nếu siêu âm thấy
có dấu hiệu chứng tỏ có dày thành túi mật mà đã loại trừ nguyên nhân khác thì lúc đó
chẩn đoán có thể dựa cơ bản vào siêu âm.

đường mật.


Chụp đường mật qua ống T: dùng cho những bệnh nhân được đặt ống T

trong phẫu thuật trước đó. Giúp xác định các chỗ hẹp và các đoạn dãn của các ống mật
và ống tụy, các sỏi sót, các khối tổn thương…


Chụp túi mật và các ống mật đường tĩnh mạch: chất cản quang tiêm

chậm vào tĩnh mạch được gan bài tiết vào các ống mật, chụp các phim X quang sau khi
chất cản quang được bài tiết vào gan-mật (thường trong vòng 4 giờ). Không sử dụng
được phương pháp này trong các bệnh gan nặng hay vàng da vì chất cản quang bài tiết
vào mật không đủ độ đậm đặc cần thiết.

H n 1 7. Chụp đường mật qua ống T.
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Chụp cắt lớp: không dùng để đánh giá túi mật, trừ khi biết vách túi mật bị tổn
thương. Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung thư
của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, dãn các ống mật ngoài gan.