1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH QUNH ANH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, X
QUANG Và CHấT LƯợNG CUộC SốNG
CủA BệNH NHÂN TRƯợT ĐốT SốNG
THắT LƯNG
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN TH NGC LAN

H Ni - nm 2016


2


hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu đề cập
đến bệnh TĐS thắt lưng tuy nhiên những nghiên cứu này chủ yếu về lĩnh vực
ngoại khoa nhằm đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật và trên
đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân TĐS thắt lưng có chỉ định phẫu
thuật. Để có cái nhìn toàn diện hơn về bệnh TĐS thắt lưng, chúng tôi đã tiến
hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh trượt đốt sống thắt lưng.

2.

Đánh giá chất lượng cuộc sống của người bệnh bị trượt đốt sống thắt lưng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG.
1.1.1. Giải phẫu cột sống thắt lưng[2]
1.1.1.1.Giải phẫu về cột sống
Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm:
7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực (lưng), 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng
và 4 đốt sống cụt. Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng
và hệ thống cơ vững chắc giúp tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể.


với nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tủy sống bên
trong.
1.1.1.3. Các thành phần liên kết giữa các đốt sống
a.

Đĩa đệm cột sống
Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và
nhân nhày. Bình thường, cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó cột sống thắt lưng
có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (lưng- thắt lưng, thắt lưng- cùng), kích
thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng to. Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng
nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phía sau.

b.

Khớp liên mấu
Là loại khớp động, có bao khớp bọc xung quanh.

c.


Các dây chằng cột sống thắt lưng
Dây chằng dọc trước
Phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt
sống C1 đến xương cùng nhằm cố định đĩa đệm vào bờ trước của thân đốt
sống và cố định các thân đốt với nhau.



Dây chằng dọc sau
Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C 2 đến xương cùng, dây

1.1.2.1. Lịch sử phát hiện bệnh
Năm 1854, Kilian lần đầu tiên nói tới thuật ngữ trượt đốt sống
(spondylolisthesis) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp với 2 từ ghép là Spongdyle
nghĩa là đốt sống và Olisthy có nghĩa là trượt[4]. Tới năm 1855, Landl xác
định nguyên nhân trượt do khuyết eo đốt sống[4]. Năm 1930, Junghanns công
bố nghiên cứu bệnh TĐS do thoái hóa. “Trượt đốt sống do thầy thuốc” được
Umander – Scharin đề cập lần đầu tiên vào năm 1950. Năm 1976, Newmann
và Wiltse đã có báo cáo đưa ra phân loại TĐS với 5 loại [5] và đến năm 1989,
Wiltse và Rothman đã tổng hợp và đưa ra bảng phân loại chia bệnh TĐS
thành 6 loại khác nhau.
1.1.2.2. Phân loại trượt đốt sống thắt lưng [1]:
Năm 1989 Wgiltse và Rothman đã tổng hợp và đưa ra bảng phân loại
chia bệnh trượt đốt sống thành 6 loại khác nhau:
* Trượt đốt sống bẩm sinh (Congenital spondylolisthesis)
Trượt đốt sống bẩm sinh, hay còn gọi là Trượt đốt sống do rối loạn phát
triển (Dysplastic Spondylolisthesis) khởi phát từ tuổi thiếu nhi. Bệnh đặc
trưng bởi các khiếm khuyết về giải phẫu của mấu khớp, bẩm sinh hoặc do
loạn dưỡng. Hệ thống khớp và dây chằng không đảm bảo chức năng gây ra
trượt đốt sống. TĐS bẩm sinh có tính chất tiến triển. Loại này được chia làm 2
nhóm phụ:
+

Nhóm phụ 1A: thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm

trên mặt phẳng hướng ra sau, thường có dị tật gai đôi cột sống.
+

Nhóm phụ 1B: thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm

trên mặt phẳng hướng vào trong.


10

trước và cột trụ sau, làm mất tính vững chắc vốn có của cột sống gây nên
trượt đốt sống [9].
* Trượt đốt sống bệnh lý (Pathologic Spondylolisthesis)
Các bệnh lý nhiễm khuẩn, ung thư làm phá hủy cấu trúc của cột sống gây
mất cân đối giữa 2 trục vận động của cột sống có thể gây ra trượt đốt sống.
* Trượt đốt sống do chấn thương (Traumatic Spondylolisthesis)
Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp gây tổn
thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống và trong một số trường hợp gây
ra trượt đốt sống.
*Trượt đốt sống sau phẫu thuật cột sống (Post–surgical Spondylolisthesis)
Trượt đốt sống “do thầy thuốc” được Unander – Scharin để cập lần đầu
tiên vào năm 1950. Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau mở rộng kèm
theo cắt bỏ các mấu khớp có thể gây trượt đốt sống, đặc biệt trên những bệnh
nhân đã có tình trạng mất vững cột sống trước khi mổ.
Trên thực tế lâm sàng, chủ yếu gặp trượt đốt sống do khuyết eo và trượt
đốt sống do thoái hóa, đôi khi gặp do chấn thương hoặc do thầy thuốc gây ra.
Hiếm gặp những trường hợp do bệnh lý hoặc do rối loạn phát triển.
1.1.3. Lâm sàng của TĐS thắt lưng [10],[11].
1.1.3.1. Hội chứng cột sống:
- Đau cột sống thắt lưng tính chất cơ học
- Dấu hiệu bậc thang của cột sống thắt lưng: là dấu hiệu đặc trưng, có ý
nghĩa nhất để chẩn đoán lâm sàng bệnh TĐS thắt lưng.
- Tư thế chống đau của cột sống: cong vẹo cột sống hay tư thế ưỡn quá
mức của cột sống.


11

ODI được khởi xướng bởi Jonh O'Brien vào năm 1976. Nó được phát
triển khi phỏng vấn những bệnh nhân bị đau lưng. Đến 1980, phiên bản đầu
tiên chính thức được công bố bởi Jeremy Fairbank và áp dụng cho chuyên
ngành Vật Lý Trị Liệu. Từ đó đến nay ODI thường xuyên được sử dụng cho
các nghiên cứu khoa học và được dịch ra rất nhiều thứ tiếng trên thế giới, nó
được công nhận như một tiêu chuẩn vàng để đo lường mức độ suy giảm chức
năng cột sống của bệnh nhân.
Cấu trúc bộ câu hỏi ODI gồm 10 câu hỏi là 10 lĩnh vực khác nhau là:
Cường độ đau; Khả năng nâng; khả năng chăm sóc bản thân; khả năng đi lại;
khả năng ngồi; chức năng tình dục; khả năng đứng; đời sống xã hội; chất
lượng giấc ngủ; khả năng đi xa, du lịch. Mỗi câu hỏi lại có 6 phương án trả lời
tương đương với các thang điểm từ 0-5, trong đó 0 điểm tương ứng với bệnh
nhân không bị ảnh hưởng và 5 điểm là mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng nhất.
Để đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống người ta tính ra chỉ số
ODI theo công thức như sau:
ODI = x 100%
•

0 – 20 % : Chức năng cột sống giảm nhẹ, bệnh nhân có thể thích nghi được
với mọi hoạt động sống và không cần can thiệp điều trị gì.

•

20 – 40 % : Chức năng cột sống giảm vừa, bệnh nhân đau và gặp khó khăn
trong việc ngồi, nâng và đứng. Du lịch, các hoạt động xã hội và công việc
cũng bị ảnh hưởng nhiều. Việc chăm sóc bản thân, hoạt động tình dục và giấc
ngủ thì ít bị ảnh hưởng


13


Phân độ trượt đốt sống trên phim Xquang thường qui [7]
Meyerding dựa trên phim X quang nghiêng chia mức độ trượt đốt sống
thành 4 độ. Trượt độ I khi đốt sống trượt di lệch trong khoảng 1/4 chiều rộng
của thân đốt sống dưới. Trượt độ II khi đốt sống trượt di lệch từ 1/4 đến 1/2
chiều rộng của thân đốt sống dưới. Trượt độ III khi đốt sống trượt di lệch từ
1/2 đến 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Trượt độ IV khi đốt sống trượt
di lệch lớn hơn 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Nhiều tài liệu còn phân
thành 5 độ trong đó trượt độ V là di lệch hoàn toàn so với chiều rộng của thân


14

đốt sống dưới. Khi đó trên phim X quang cột sống thắt lưng thẳng sẽ có hình
ảnh mũ Napoleon đảo ngược.

Hình 1.4. Các mức độ trượt đốt sống theo phân loại Meyerding [1]
Taillard cũng đưa ra phương pháp phân độ TĐS trong đó mức độ trượt
được tính bằng tỷ lệ phần trăm giữa phần di lệch của đốt sống trên so với
đường kính trước sau của mặt trên thân đốt sống dưới. Phương pháp này được
nhiều nhà lâm sàng áp dụng do nó chi tiết và cụ thể hơn.

a: Phương pháp Mayerding

b: Phương pháp Taillard

Hình 1.5. Phương pháp phân độ trượt đốt sống [7]


Hình ảnh khuyết eo trên phim chụp X quangcột sống thắt lưng:

đánh giá vùng đuôi ngựa, tình trạng hẹp ống sống. Tuy nhiên phương pháp
này hiện nay ít được sử dụng do có tính chất can thiệp và do sự xuất hiện của
nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại hơn.


16

1.1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính(CLVT)
Cho phép đánh giá về xương rất tốt, tuy nhiên trượt đốt sống làbệnh lý
đặc trưng bởi những biến đổi hình thái cột sống liên quan tớivận động. CLVT
chụp cắt ngang cột sống ở trạng thái tĩnh, khảo sátmô mềm kém nên ít được
sử dụng.
1.1.4.4. Chụp cộng hưởng từ(CHT)
CHT cho thấy hình ảnh giải phẫu các thành phần của cột sống như tủy
sống, dây chằng, tổ chức phần mềm cạnh cột sống, hình ảnh đốt sống bất
thường trong TĐS: những biến đổi ở các mấu khớp do quá trình thoái hóa và
viêm làm cho bề mặt khớp đinh hướng theo chiều trước sau gây nên TĐS.
Tuy khả năng phát hiện khe hở eo không nhạy bằng CLVT nhưng trên
hình ảnh CHT cũng có thể thấy tổn thương này.
CHT là phương pháp nhạy nhất trong chẩn đoán thoái hóa đĩa đệm. CHT
còn cho thấy hình ảnh hẹp ống sống.
Ngoài ra CHT còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận
như khối cơ, da, tổ chức dưới da...

Hình 1.7 Phim Cộng hưởng từ trượt đốt sống thắt lưng L5 – S1 [1]


17

CHT là phương pháp chẩn đoán không can thiệp, không có biến chứng.


thần kinh, trừ những trường hợp trượt đốt sống do chấn thương hoặc trượt đốt
sống độ III trở lên trên bệnh nhân trượt đốt sống do phẫu thuật.
Các bước tiến hành
- Bất động trong thời kỳ cấp tính từ 1-3 ngày, bệnh nhân được nằm ngửa
trên giường cứng ở tư thế giảm đau nhất, kết hợp các loại thuốc chủ yếu là
chống viêm giảm đau, an thần, giãn cơ nhẹ và các thuốc vitamin nhóm B liều
cao. Cần chú ý đến tác dụng phụ của thuốc giảm đau chống viêm nhất là khi
sử dụng cho người cao tuổi.
- Vật lý trị liệu có thể ược áp dụng sau 1-2 tuần với mục đích để tăng sức
mạnh, độ dẻo dai của hệ thống gân cơ, dây chằng và làm vững cột sống. Bệnh
nhân trượt đôt sống thắt lưng được khuyến cáo là nên tập bằng xe đạp kết hợp
với bơi và hạn chế đi bộ.
- Sau 4-6 tuần điều trị đúng liệu trình mà bệnh nhân không cải thiện thì
có thể tiêm Steroid ngoài màng cứng. Có tác dụng làm giảm đau lưng và giảm
các triệu chứng gây ra do chèn ép thần kinh. Chế phẩm thường dùng là
Methylprednisolone.
- Cố định ngoài: sử dụng áo nẹp cột sống cố định ngoài. Vừa là phương
pháp điều trị, vừa là phương pháp giúp đánh giá mức độ đáp ứng của bệnh
nhân khi cố định cột sống.
1.1.6.2. Điều trị phẫu thuật TĐS thắt lưng[1][16][17]
Mục tiêu chung là ngăn chặn sự tiến triển của trượt, làm vững cột sống,
giải phóng chèn ép rễ thần kinh, cải thiện triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên 1
số quan điểm còn chưa thống nhất như: có nắn chỉnh cột sống về giải phẫu
bình thường hay không, vấn đề ghép xương hay vấn đề giải phóng chèn ép
thần kinh...


19


giảm chức năng ở bệnh nhân TĐS thắt lưng. Các triệu chứng được báo cáo
gồm đau thắt lưng và/hoặc đau thần kinh tọa, có nghĩa là không có sự khác
biệt với những đau lưng dô các nguyên nhân khác, các triệu chứng của TĐS
thắt lưng thường nghèo nàn, mơ hồ và cần thiết phải có chụp X quang để xác
định TĐS[19].
Năm 2008, Kalichman đã thực hiện nghiên cứu dựa trên việc thu thập tất
cả các cơ sở dữ liệu của Pubmed và Mediline từ 1950 đến 2007 về bệnh TĐS
thắt lưng do hoái hóa nhằm đưa ra các phân tích về chẩn đoán và điều trị bảo
tồn với bệnh này. Tác giả đã đưa ra một số nhận định: nguyên nhân của TĐS
do thoái hóa là sự kết hợp của nhiều yếu tố như thoái hóa đốt sống, đĩa đệm,
tổn thương hệ thống dây chằng..., bệnh chủ yếu gặp ở tuổi trên 50, trượt L4 –
L5 là chủ yếu và đây là nguyên nhân chính dẫn đến hẹp ống sống. Trong TĐS
do thoái hóa thì chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò chính, X quang thường quy
để chẩn đoán xác định, ngoài ra những phương pháp tiên tiến hơn như chụp
cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cũng cần thiết nếu có nghi ngờ cần làm
chẩn đoán phân biệt và lập kế hoạch cho phẫu thuật[7].
Năm 2010, tác giả Aono công bố kết quả nghiên cứu theo dõi dọc 12
năm trên 142 phụ nữ ban dầu không có TĐS từ đó đưa ra những nhận định về
khả năng tiến triển của TĐS thắt lưng[20].
Bên cạnh đó còn rất nhiều nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực ngoại khoa
nhằm đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật với bệnh TĐS thắt
lưng như nghiên cứu của các tác giả Pasha (2012) [21], Gill (2012) [22],
Kuang (2014)[16]...


21

Các nghiên cứu trong nước phần lớn mới chỉ tập trung vào lĩnh vực
ngoại khoa, đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật như nghiên
cứu của Phan Trọng Hậu (2002)về chẩn đoán và điều tri bệnh trượt đốt sống

sống liên quan đến sức khỏe (Health-related Quality of Life - HRQOL) là sự
đo lường các mối quan hệ kết hợp về thể chất, tinh thần, sự tự hài lòng và
mức độ hoạt động độc lập của cá nhân cũng như sự tác động của các mối
quan hệ này lên hoàn cảnh sống của người đó. Mỗi lĩnh vực đó lại được đo
lường theo hai chiều hướng đó là đánh giá khách quan về các mặt hoạt động
hoặc tình trạng sức khỏe và nhận thức chủ quan về sức khỏe [25].
1.2.2. Chất lượng cuộc sống được đo lường như thế nào[25][27][28]?
CLCS là không thể trực tiếp quan sát mà để đánh giá về CLCS các nhà
nghiên cứu phải sử dụng công cụ riêng. Hầu hết các công cụ đều được thiết kế
dưới dạng bộ câu hỏi. Cách xây dựng và đánh giá thang điểm tương ứng trong
bộ câu hỏi CLCS bao gồm nhiều phương diện và nhiều cấp độ. Điều này có
nghĩa là có một giá trị thực của chất lượng cuộc sống nhưng không thể đo
lường trực tiếp được mà có thể đo lường gián tiếp bằng cách hỏi một loạt
các câu hỏi đơn lẻ, sau đó nhóm lại thành đề mục, nhiều đề mục gom lại
thành thang đo, nhiều thang đo kết hợp lại thành lĩnh vực để phản ánh toàn
bộ CLCS.
Có rất nhiều thang điểm đã được sử dụng để đánh giá về CLCS của
bệnh nhân trong đó có những thang điểm tổng quát như: WHOQOL(WHO
Quality of Life);SF-36 (Short Form – 36); FSQ (Function Status
Questionnaire); EQ-5D(EURO QUALYTI OF LIFE 5 DIMENTION)…
và những thang điểm chuyên biệt cho từng lĩnh vực như: KDQOL- SF
(Kidney disease and quality of life – Short form) đánh giá chất lượng cuộc


23

sống của bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính; FACT(Functional Assessement
of Cancer Theraphy đánh giá kết quả các liệu pháp điều trị bệnh ung thư…
Các công cụ để đánh giá chất lượng cuộc sống được lựa chọn tùy thuộc
vào từng đối tượng nghiên cứu đó là bác sỹ, diều dưỡng, bệnh nhân, người

trên người Việt Nam [30].
1.2.4. Vai trò của nghiên cứu chất lượng cuộc sống trong thực tiễn lâm
sàng [25].
Để đánh giá CLCS trong nghiên cứu y tế, có ba thiết kế nghiên cứu phổ
biến thường được sử dụng, một là nghiên cứu mô tả cắt ngang hoặc theo dõi
dọc nhằm mục đích mô tả những dự báo về CLCS, hai là nghiên cứu ngẫu
nghiên của một can thiệp lâm sàng, ba là nghiên cứu về hiệu quả, chi phí và
phân tích lợi ích – chi phí trong đó ước tính chi phí gia tăng của một chương
trình y tế hay một biện pháp can thiệp. Trong thực tế lâm sàng chúng ta cần
quan tâm cả những khía cạnh, những ảnh hưởng của phương pháp điều trị và
các chương trình y tế đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, hơn nữa cũng
cần tính toán giữa hiệu quả điều trị và chi phí cho việc điều trị từ đó sẽ giúp
cho các bác sỹ lâm sàng quyết định lựa chọn phương pháp điều trị ưu tiên hay
những chương trình y tế phù hợp.
1.2.5. Đánh giá CLCS bệnh nhân TĐS thắt lưng
Nâng cao CLCS được xem như một tiêu chí quan trọng để lựa chọn
phương pháp điều trị ưu tiên và đánh giá hệu quả điều trị bệnh tật. Thế giới đã
có rất nhiều nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân TĐS
thắt lưng. Nghiên cứu của Parker (2011) tiến hành trên 45 bệnh nhân TĐS thắt
lưng được phẫu thuật và theo dõi trong hai năm để đánh giá hiệu quả của việc
điều trị phẫu thuật [31]. Trong nghiên cứu này, tác giả đã dùng các chỉ số như


25

VAS để đánh giá mức độ đau lưng và đau chân, ODI để đánh giá mức độ
giảm chức năng cột sống, bộ câu hỏi EQ – 5D để đánh giá chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật 2 năm. Tosteson
năm 2011 thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả - chi phí điều trị sau hơn bốn
năm giữa 2 phương pháp điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật đối với các