1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh tim mắc phải còn gặp khá phổ biến ở các nước
đang phát triển [1], [2], [3]. Ở Việt Nam, do vị trí địa lý nằm ở vùng có khí hậu
nhiệt đới nóng ẩm, đời sống sinh hoạt của nhân dân thấp nên tỷ lệ mắc bệnh còn
cao [4].
Hẹp van hai lá ở mức độ nhẹ và vừa ít có ảnh hưởng đến huyết động, bệnh
nhân vẫn có thể sinh hoạt được bình thường, nhưng khi hẹp hai lá khít sẽ gây
hậu quả nghiêm trọng đến huyết động. Lỗ van hai lá bị hẹp khít làm cản trở dòng
máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây ứ trệ máu trong nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực
trong nhĩ trái lâu ngày dẫn đến tăng áp động mạch phổi, hậu quả là làm tăng
gánh thất phải và suy tim phải [6], [7], [8]. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng,
chức năng thất phải đóng vai trò quan trọng đối với sự biểu hiện các triệu chứng
lâm sàng, khả năng gắng sức, tiên lượng và khả năng sống sót của bệnh nhân
hẹp hai lá [9], [10]. Vì vậy, việc đánh giá chính xác chức năng thất phải là một
vấn đề được các thầy thuốc lâm sàng rất quan tâm.
Để đánh giá chức năng thất phải, người ta đã sử dụng một số phương
pháp như: thăm dò phóng xạ, thông tim chụp buồng tim, chụp cộng hưởng từ
tim [11]. Tuy nhiên, đây là những phương pháp thăm dò chảy máu và đòi hỏi
những trang thiết bị hiện đại tốn kém mà không phải cơ sở y tế nào cũng có.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy, siêu âm tim qua thành ngực là
phương pháp thăm dò không xâm nhập, dễ thực hiện và có giá trị góp phần
trong chẩn đoán xác định bệnh, cung cấp các thông tin để đánh giá cấu trúc
cũng như chức năng tim.
Khó khăn lớn nhất khi tiến hành thăm dò chức năng thất phải bằng siêu
âm tim liên quan đến vị trí thất phải trong lồng ngực, kích thước cũng như


2
hình dạng khác biệt của nó so với thất trái. Vị trí thất phải nằm sau xương ức

còn cao (6,7%) và để lại nhiều di chứng biến trẻ thành người tàn phế (7,9%).
Theo những nghiên cứu ban đầu tại một số vùng ở Việt Nam cho thấy tỷ
lệ mắc thấp tim trong lứa tuổi học đường khá cao. Một nghiên cứu tại một xã
ngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ này là 3,94% và tỷ lệ phết họng có bằng
chứng của liên cầu khuẩn là 16%. Ở khu vực phía Nam, Hoàng Trọng Kim và
cộng sự [18] đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6 đến 12 tuổi thấy tỷ lệ mắc
thấp tim và có di chứng bệnh van tim do thấp là 2,23%. Theo tổng kết gần đây
nhất của Phạm Gia Khải thì trong tổng số bệnh nhân nằm viện có tới 56, 6%
là bệnh van tim do thấp [19].
Trong số các bệnh van tim do thấp hay gặp, thì HHL chiếm tỷ lệ cao hơn
cả. Phạm Khuê và cộng sự đã tổng kết ở 1926 bệnh nhân tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ 11/1965 đến 4/1968 thấy HHL đơn thuần chiếm 34%
và HHL có kèm các tổn thương van tim khác chiếm 51,5% [15]. Theo Trần
Đỗ Trinh và cộng sự, trong 6420 bệnh nhân điều trị tại Viện Tim mạch Việt
Nam từ 1984 đến 1989 thì hẹp hai lá đơn thuần hay gặp nhất chiếm 40%, rồi
đến hẹp hở hai lá (HHoHL) là 22% [20].
Bệnh hẹp hai lá là một bệnh nặng, cho đến nay vẫn còn rất đáng lo ngại
bởi bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, có nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ


5
tính mạng, ảnh hưởng rất nhiều đến sức khoẻ, khả năng lao động, cũng như
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừa
tốt bệnh thấp tim, việc phát hiện sớm và đặc biệt là sử dụng biện pháp điều trị
hiệu quả cho bệnh nhân là một việc cực kỳ quan trọng.
1.2. Vài nét về bệnh hẹp van hai lá
Bệnh hẹp van hai lá là tình trạng dính các mép lá trước và lá sau van lá
gây tình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ về thất trái trong thời kỳ tâm
trương. Bình thường lỗ van hai lá rộng từ 4-6 cm2. Khi lỗ van này hẹp dưới
2,5 cm2 gọi là hẹp hai lá [2],[5],[8].
Nguyên nhân bệnh: đa số do thấp tim. Phân tích giãi phẫu bệnh và sinh



Lá trước (Lá van lớn): Hình tam giác hoặc hình bán nguyệt. Lá
trước rất đàn hồi dài khoảng 23mm, vùng gắn vào vòng van rộng
khoảng 23mm.



Lá sau (Lá van nhỏ): Hình tứ giác, chiều dài khoảng 14mm, chỗ
bám trên vòng van rộng hơn khoảng 55mm.

+

Vòng van:
Nối giữa nhĩ trái và thất trái, là nơi bám của 2 lá van, hình bầu
dục, chia làm 2 phần bởi trục dọc theo mép van, 1/3 trước giữa là
nơi bám của lá trước và 2/3 sau là nơi bám của lá sau.

+

Tổ chức dưới van gồm:


Dây chằng van: Dây chằng của lá van trước và lá van sau.



Cột cơ trước bên và sau giữa (là cột cơ nhú trong thất trái), nơi
bám của các dây chằng van hai lá.


Phân độ hẹp hai lá.

Vào thời kỳ tâm trương, bình thường diện tích mở van (DTMV) trung
bình từ 4-6 cm2
Có thể phân độ HHL theo diện tích lỗ van như sau: [2]
Được coi là HHL khi diện tích mở van < 2,5 cm2
HHL nhẹ khi DTMV: > 2 cm2
HHL vừa khi DTMV: 1,5 cm2 - 2 cm2
HHL khít khi DTMV < 1,5 cm2
HHL rất khít khi DTMV
Áp lực tâm thu ĐMP (mmHg)

Bình thường

< 30mmHg

Tăng nhẹ

30-39mmHg

Tăng vừa

40-59mmHg

Tăng nhiều

≥ 60mmHg

1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh hẹp hai lá [2],[21]
1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng
- Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời gian dài. Khi
xuất hiện thường gặp nhất là khó thở: Mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng
sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm. Cơn hen tim, phù
phổi cấp khá thường gặp trong bệnh nhân HHL.
- Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp động mạch phổi.
- Khàn tiếng do nhĩ trái đè vào
- Hồi hộp đánh trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng)
- Đau ngực, mệt mỏi uể oải do cung lượng tim giảm thấp
- Đôi khi là các triệu chứng của tắc đại tuần hoàn
1.2.3.2. Triệu chứng thực thể

huyết ở phổi và thấy hình ảnh các đường kerley B.
- Trên phim chụp nghiêng: có dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới.


11

Hình 1.2. Hình ảnh X Quang Tim phổi bệnh nhân HHL
1.2.4.3. Siêu âm tim [25],[26]
Là biện pháp thăm dò quan trọng để chẩn đoán xác định và mức độ hẹp
van hai lá, chẩn đoán hình thái van, tổ chức dưới van hai lá và các tổn thương
kèm theo.
* Siêu âm TM:
- Trong thì tâm trương, lá trước van hai lá mất di độnghình chữ M, thay
bằng dạng cao nguyên với dốc tâm trương EF giảm nhiều (EF< 15mm/s) lá
van dày, giảm di động, biên độ mở van kém, hai lá van di động song song,


12
- Van hai lá dày lên

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm trên M mode bệnh nhân HHL
* Siêu âm 2D:
- Mặt cắt dọc cạnh ức trái: nhìn thấy hình ảnh van hai lá di động hạn
chế, lá van hình vòm, vôi hóa lá van và tổ chức dưới van.
- Đo trực tiếp được diện tích lỗ van, đánh giá chức năng thất trái.
* Siêu âm Doppler tim: là biện pháp thăm dò đặc biệt quan trọng giúp đánh
giá những ảnh hưởng huyết động và qua đó có thể đánh giá mức độ hẹp dựa
trên các thông số như:
- Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/s gợi ý HHL khít.
- Chênh áp qua van hai lá bao gồm: chênh áp tối đa và chênh áp trung

ALĐMPtt = 3ALĐMPtb – 2ALĐMPttr
Trong đó: Vcttr là vận tốc cuối tâm trương của dòng hở van ĐMP.
Vđttr là vận tốc đầu tâm trương của dòng hở van ĐM
- Xác định mức độ hở hai lá
Bảng 1.1. Phân độ HoHL bằng siêu âm –Doppler mầu [27]
Mức độ HoHL

Shohl (cm2)

Nhẹ

8
- Tìm các tổn thương phối hợp như: tổn thương van động mạch chủ,
thông liên nhĩ (Hội chứng Lutembacher).
Bảng 1.2. Phân độ hở van động mạch chủ theo Perry [28]
Mức độ

Chiều rộng dòng phụt ngược/ĐRTT

Độ I

1- 24%


bệnh nhân HHL đơn thuần.
1.2.5. Biến chứng của bệnh HHL
- Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ,rung nhĩ
- Huyết khối nhĩ trái và thuyên tắc mạch hệ thống
- Phù phổi cấp
- Suy tim phải, hở ba lá cơ năng


16

1.2.6. Tiến triển của bệnh HHL:
Tiến triển tự nhiên của hẹp hai lá dù được điều trị nội khoa sẽ dẫn đến
tử vong.
Trên bệnh nhân không có triệu chứng tỷ lệ sống còn sau 10 năm là
85%, trên bệnh nhân có triệu chứng tỷ lệ này là 30-40%. Suy tim là nguyên
nhân tử vong chính (60% các trường hợp), kế đến là các tai biến tắc mạch hệ
thống (20%)
1.2.7. Các phương pháp điều trị bệnh hẹp hai lá [2],[21],[29]
1.2.7.1. Điều trị nội khoa
- Với bệnh nhân HHL nhẹ chưa có triệu chứng cơ năng rõ rệt thì điều trị
chủ yếu là điều chỉnh chế độ sinh hoạt và phòng thấp cấp II, phòng viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn.
- Hoặc với bệnh nhân HHL có suy tim nặng không thể xét phẫu thuật. Khi
có suy tim có thể dùng Digitalis, lợi tiểu, nitrates và dobutamin. Nếu có rung nhĩ
dùng kèm thuốc chống đông loại kháng vitamin K.
- Điều trị nội khoa chỉ mang tính tạm thời làm giảm triệu chứng hoặc biến
chứng chứ không giải quyết triệt để bệnh.
1.2.7.2. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định khi HHL khít, diện tích lỗ van nhỏ hơn 1,5 cm2 và đe doạ xảy
ra các biến chứng.

Trên siêu âm tim, buồng này của tâm thất phải được thấy đầy dủ nhất ở các
mặt cắt bốn buồng tim. Trên các mặt cắt này, buồng nhận thất phải có dạng


18
hình tam giác, khác với buồng thất trái có dạng hình trứng. Ngoài ra cấu trúc
thành trong thất phải có nhiều cơ bè nổi rõ, ngược lại thành trong thất trái có
cấu trúc trơn nhẵn hơn.
Máu từ buồng tiếp nhận sẽ được tống lên động mạch phổi qua phần phễu
của thất phải, là một cấu trúc dạng ống dài khoảng 1.5 cm có hình phễu mà
đỉnh phễu là lỗ van động mạch phổi. Phần phễu nằm phía trước và trên buồng
nhận, và được phân ranh giới giữa hai buồng bởi một dải cơ được gọi là dải
điều hoà. Dải này có dạng hình chữ Y với hai nhánh kéo dài về phía vách liên
thất và thành trước thất phải được gọi là dải băng vách và dải băng thành.
Phần phễu này được thấy rõ nhất ở các mặt cắt ngang theo trục nhỏ cạnh ức
trái hay dưới mũi ức. Phần phễu thất phải đi từ phần trước trong của vòng van
ba lá đến vòng van động mạch phổi tạo nên đường ra thất phải.
1.3.2. Sinh lý thất phải [32],[33]
Ngoại trừ một số trường hợp còn tồn tại một số shunt sinh lý nhỏ, cung
lượng tim trung bình của tâm thất phải và tâm thất trái là tương đương nhau.
Nhưng cơ chế làm thay đổi thể tích nhát bóp của thất phải lại rất khác so với
thất trái. Đó là do sự khác biệt của giường mạch giữa thất phải và thất trái.

Hình 1.5. Đường cong áp lực thất phải trong các điều kiện tải trọng khác nhau


19
Khi phân tích mối tương quan áp lực-thể tích của hai tâm thất, khẳng
định rằng công của thất phải để tạo ra cung lượng tim chỉ bằng khoảng một
phần tư tới một phần năm công do thất trái sinh ra. Đường cong áp lực-thể

hậu gánh thất phải có mối tương quan nghịch.
Rõ ràng những hiểu biết về sinh lý tâm thu thất trái không thể áp dụng
tương tự cho tâm thất phải. Đặc điểm tâm trương thất phải cũng rất khác so
với thất trái. Thời kỳ đổ đầy tâm trương của thất phải, có thể vẫn duy trì ổn
định cho dù có những biến đổi lớn của hậu gánh, lại phụ thuộc rõ rệt vào tiền
gánh. Chẳng hạn như để đáp ứng với những thay đổi thể tích diễn ra cấp tính,
đường cong áp lực thể tích thất phải dốc xuống nhiều hơn so với thất trái.
Ngược lại, thất phải có thể thích ứng dễ dàng hơn với sự tăng tiền tải kéo dài.
Thất phải có thể giãn rất to, bất chấp sự gia tăng gấp đôi thậm chí gấp ba cua
thể tích cuối tâm trương thất phải, áp lực cuối tâm trương thất phải chỉ thay
đổi rất ít hoặc không thay đổi. Tuy nhiên, không giống thất trái, thất phải
không thực sự là một hệ thống đóng trong thì tâm trương. Áp lực cuối tâm
trương trong động mạch chủ cao giữ cho van động mạch chủ đóng trong suốt
thì tâm trương, ngay cả khi có sự gia tăng đáng kể áp lực cuối tâm trương thất
trái. Áp lực cuối tâm trương động mạch phổi thấp, kèm theo sức kháng mạch
phổi không cao có thể dễ dàng bị áp lực nhĩ phải vượt qua trong một số
trường hợp. Kết quả là những biến đổi về áp lực, thể tích hay đặc trưng áp
lực-thể tích không phản ánh những thay đổi thực sự của độ đàn hồi thất.
Sinh lý tâm thất phải và thất trái thường được nghiên cứu trong những
điều kiện biệt lập khác nhau, nhưng thực tế không phải như vậy. Chức năng
tâm thu và chức năng tâm trương của cả tâm thất phải cũng như tâm thất trái
đều chịu tác động của bên đối diện. Chưa kể, tương tác thất phải và thất trái
còn trở nên phức tạp hơn nhiều trong các bệnh lý tim bẩm sinh, đòi hỏi những
tiến bộ không ngừng của các kỹ thuật thăm dò và chẩn đoán tim mạch.


21
1.4. Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải
1.4.1. Lâm sàng, điện tim và X Quang tim phổi
Thăm khám lâm sàng, điện tim, chụp Xquang tim phổi là những thăm dò

1.4.3. Chụp buồng tim bằng đồng vị phóng xạ [11]
Chụp buồng tim bằng các chất đồng vị phóng xạ sẽ thu được một đường
cong của hoạt tính phóng xạ của thất phải theo thời gian. Đường cong này
phản ánh biến đổi của thể tích thất phải trong một chu chuyển tim, từ đó cho
phép đánh giá nhiều thông số về chức năng thất phải.
1.4.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI_Magnetic Resonance Imaging) [11]
Đây là phương pháp sử dụng phát sóng radio, tạo ra một từ trường mạnh
trên bệnh nhân và sau khi tắt sóng máy ghi lại sóng radio phát ra từ người
bệnh và tái tạo lại hình ảnh cần chụp. MRI cho ta hình ảnh không gian 3 chiều
của tim, cho phép xác định được các thông số chức năng tim rất chính xác
như thể tích cuối tâm thu, cuối tâm trương, thể tích nhát bóp, phân xuất tống
máu, khối lượng cơ thất phải.
MRI chụp lại hình ảnh thất phải, dựng đường cong biến đổi thể tích thất
phải theo thời gian, tính thể tích thất phải và đo phân xuất tống máu thất phải.
Từ đó có thể phát hiện được các rối loạn chức năng thất phải.
MRI thực sự là một phương pháp để chẩn đoán chức năng thất phải,
song đây là một kỹ thuật cao, rất đắt tiền, đòi hỏi phải có đội ngũ nhân viên
kỹ thuật có trình độ chuyên môn, ngoài ra không thể tiến hành nghiên cứu
trên tất cả các đối tượng (chống chỉ định với bệnh nhân đặt máy tạo nhịp,
hoặc bệnh nhân trong khi phẫu thuật không thể làm được cộng hưởng từ).
1.4.5. Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim
[31],[37],[38],[39],[40],[41],[42]
Siêu âm tim là một kỹ thuật thăm dò không chảy máu, thăm dò hình thái
học và thăm dò động học của quả tim bằng sóng siêu âm. Từ những năm
1980, siêu âm tim đã dần trở thành phương pháp thăm dò đa năng, tin cậy,
đơn giản, rẻ tiền và được ứng dụng phổ biến nhất trong bệnh học tim mạch.
Trong bệnh học tim mạch, người ta sử dụng đầu dò có chứa chất áp điện
phát ra sóng siêu âm với tần số 2-5 MHz (dùng cho người lớn) và tần số 4-7
MHz (dùng cho trẻ em). Sau khi phát sóng siêu âm đầu dò nhận các âm dội
của sóng siêu âm này rồi biểu hiện chúng thành các xung động điện, rồi được

Phân suất diện tích thất phải(FAC)
- Đo áp lực tâm thu thất phải
Siêu doppler xung
- Chỉ số cơ tim thất phải(Tei index- RMIP)
- Chỉ số cơ tim thất phải(RMIP)
- Vận tốc dịch chuyển cơ tim tối đa trong thời kỳ co
Siêu âm doppler mô
cơ đẳng thể tích (m/s) (IVA).
- Sức căng thất và tỷ suất sức căng thất
Speckle tracking
Sức căng và vận tốc sức căng vùng
- Đo thể tích thất phải
Siêu âm 3D
- Phân số tống máu thất phải (RVEF)
1.4.5.1 Siêu âm TM và 2D


24
Theo kinh điển, hình thái và chức năng thất phải được đánh giá dựa trên:
đường kính thất phải, dạng di động của vách liên thất và các dấu hiệu tăng áp
động mạch phổi.
Siêu âm TM và siêu âm 2D có nhiều hạn chế trong đánh giá kích thước
và chức năng thất phải.
- Trên siêu âm TM và 2D, có thể đo được đường kính thất phải ở các mặt
cắt cạnh ức trục dài hoặc ngắn (thực chất là đường kính buồng tống máu của
thất phải), từ đó có thể đánh giá một cách tương đối hình thái của thất phải,
mức độ giãn thất phải. Bình thường, đường kính cuối tâm trương của thất phải
ở thiết đồ cạnh ức trái là 16 ± 4 mm. Khi có tăng gánh thể tích, thất phải có
thể giãn ra và ở giai đoạn sau, vách liên thất di động nghịch thường (trong thì
tâm thu vách liên thất không di động về phía buồng thất trái nữa mà ngược


được nghiên cứu có tương quan tốt với phân số tống máu tính bằng cộng
hưởng từ ở bệnh nhân suy tim và bệnh nhân nhồi máu cơ tim vì vậy đây là
thông số khuyên được dùng để đánh giá chức năng thất phải [43]. Cách đo: vẽ
diện tích vòng van theo thành tự do tới mỏm tim quay ngược lại vòng van dọc
theo vách liên thất. Lưu ý vẽ thành tự do dưới cơ bè. Ngưỡng bình thường tối
thiểu là 35% [40].
- Thể tích thất phải và phân suất tống máu trên siêu âm 2D:
Để đo thể tích buồng thất phải, thông qua mặt cắt bốn buồng từ mỏm và
mặt cắt đường ra thất phải dưới bờ sườn, người ta sử dụng phương pháp
Simpson tính thể tích thất phải bằng tổng thể tích các hình nhỏ chia ra từ hình
lớn theo trục dọc của nó.