ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH
TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH
TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN: 1. ThS. NGUYỄN THỊ THU HÀ
2. PSG.TS. DƢƠNG THỊ LY HƢƠNG

HÀ NỘI - 2017




Nguyễn Thị Ơn


DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

Clcr

Hệ số thanh thải creatinin

CHT

Creatinin huyết tương

DUE

Drug Utilization Evaluation- Đánh giá sử dụng thuốc

DUR

Drug Utilization Review - Bình duyệt sử dụng

hVISA

Tĩnh mạch

VK

Vi khuẩn

VTBT

Viêm thận bể thận


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………....1
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN....................................................................................2
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………………………………….2
1.1.1.Đại cương………… ...........................................................................................2
1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện.................................2
1.1.3. Sinh bệnh học ....................................................................................................3
1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu .............................................................4
1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu ..........................................................4
1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu ............................................6
1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ...........................7
1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa....................................9
1.1.9. Đề kháng kháng sinh .......................................................................................10
1.2. Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………..12
1.2.1. Nhóm betalactam ............................................................................................12
1.2.2. Nhóm aminosid ...............................................................................................14
1.2.3. Nhóm Quinolon ...............................................................................................15
1.2.4. Nhóm sulfamid ................................................................................................15
1.2.5. Nhóm 5-nitro-imidazol....................................................................................15

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng

Bảng 1.1

Bảng 1.2

Bảng 1.3

Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

Trang
6

vi sinh
Liều dùng của các kháng sinh dùng trong dự phòng

10

Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng

16

sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Phân loại chức năng thận theo Clcr

25

Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh


34

Bảng 3.6

Sử dụng kháng sinh theo mục đích điều trị

36

Bảng 3.7

Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng đầu tiên

40

Bảng 3.8

Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 2

41

Bảng 3.9

Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 3 và thứ 4

42

Bảng 2.1
Bảng 2.2

Bảng 3.10 Danh mục các cặp phối hợp 2 kháng sinh


Tên hình

Trang

Hình 3.1

Phân bố bệnh nhân theo giới tính

29

Hình 3.2

Phân bố số lượng bệnh mắc phải trên bệnh nhân

30

Hình 3.3

Số thủ thuật của các bệnh nhân trên mẫu nghiên cứu

32

Hình 3.4

Đặc điểm về đường dùng kháng sinh

39

Hình 3.5

dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh
vật ngày một tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị
tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ,
một thực trạng đáng báo động hiện nay là các vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây nhiễm
trùng cho 2 triệu bệnh nhân mỗi năm và dẫn tới 23.000 ca tử vong mỗi năm [24].
Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ
biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng
thể mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm. Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng
của sức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu
vực châu Á – Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011
thực hiện trên nhóm vi khuẩn E. coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết
Men beta - lactamase phổ rộng lên đến 54%. Tình trạng này đang có xu hướng diễn
biến phức tạp và lan ra cộng đồng [7].
Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những chuyên khoa
đầu nghành về điều trị các bệnh liên quan đến thận tiết niệu. Việc sử dụng thuốc
đảm bảo, an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm luôn được chú trọng và nâng cao, đặc
biệt với nhóm thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu
nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc này tại khoa. Xuất phát
từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng
sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với những mục tiêu:
1. Khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh
viện E.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu,
Bệnh viện E.

1


CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN

Chlamydia

trachomatis,

Ureaplasma

urealyticum,
2

Campylobacter

spp.,


Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C. renale) là
hiếm gặp hơn [12,21,28]. Salmonella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai
đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả nuôi cấy này phải được thông báo khẩn
cấp cho bác sĩ lâm sàng biết để điều trị đặc hiệu thương hàn. Tác nhân denovirus
type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ
em [12,21,28].
1.1.3. Sinh bệnh học
Con đường nhiễm bệnh
Vi khuẩn xâm nhập và gây NKÐTN qua hai con đường: ngược dòng hay
theo đường máu [21,21].
Con đường ngược dòng thường được ghi nhận ở nữ vì cấu tạo giải phẫu niệu
đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục, tuy nhiên NKÐTN ngược dòng do đặt dụng cụ
qua niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn
nữ và là nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện [12,21,28]. Tác nhân gây
NKÐTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường ruột và các tác nhân
khác có nguồn gốc từ hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư ở vùng quanh miệng niệu

khuẩn ngược dòng và kháng nguyên nang cũng là một yếu tốc độc khác vì giúp vi
khuẩn chống được thực bào [12,21,28].
1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
-

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể phân ra thành
 NKĐTN trên: viêm thận bể thận.

-

 NKĐTN dưới: viêm niệu đạo, bàng quang, viêm tuyến tiền liệt [7].
Cũng có thể chia ra thành:
 NKĐTN đơn thuần: bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của
đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học.
 NKĐTN phức tạp: ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất
thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động
học [7].

1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
Dấu hiệu lâm sàng
Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau
như:

4


-

NKĐTN dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt,
tiểu khó, đau khi đi tiểu. Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra

NKÐTN. [7]
 Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên
tắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase,

-

catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện
diện enzyme leukocyte catalase. [7]
Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN. Lưu ý
là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách
để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng
trước khi nuôi cấy. [7]

5


1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
Chẩn đoán xác định NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả xét
nghiệm vi sinh được trình bày ở bảng 1.1
Bảng 1.1. Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm vi
sinh [12,21,28]
Tiêu chuẩn
Phân loại
Lâm sàng

Vi sinh

NKĐTN cấp đơn thuần ở Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt, ≥ 10 bạch cầu/m
đau trên xương mu .
nữ

Có một hay nhiều yếu tố trong CCMS ở nữ
kèm với NKÐTN phức
≥
cfu/ml vi khuẩn
tạp
trong CCMS ở nam hoặc
lấy qua ống thông thẳng ở
6


nữ .
NKÐTN
chứng

không

triệu Không có triệu chứng tiết ≥ 10 bạch cầu/mm
niệu

≥

cfu/ml

vi

khuẩn

trong CCMS khảo sát
cách nhau > 24 giờ
1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

và cần điều trị KS đường tĩnh mạch.
 Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị KS
khởi đầu bằng đường tĩnh mạch.
 Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần.
 Những bệnh nhân NKĐTN đơn thuần, KS trị liệu có thể được chuyển từ đường
tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày. Nhóm KS fluoroquinolon
có thể được dùng trong trường hợp này. Những bệnh nhân chọn lọc không
nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng
đường uống.
 VK phải được loại khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu
vẫn còn VK trong nước tiểu, KS trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả
nhạy cảm của KS.
 Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường TN trên có kết quả
nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng. Những
kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3,
aztreonam, và ureidopenicillin.
 Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp,
nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận.
 Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có
bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng
thuốc, điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi
khuẩn Pseudomonas. Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm
của KS, có thể điều chỉnh kết quả điều trị.
 Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm
miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trước
đó.
 NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn,
đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với
ruột hoặc rò bàng quang âm đạo.
 Những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều KS cho những KS


Các loại can thiệp:
 Thủ thuật can thiệp đường niệu dưới: rút dẫn lưu ngoài, chụp bàng
quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang - niệu quản
đơn giản, nội soi bàng quang - niệu quản có thao tác, sinh thiết tuyến
tiền liệt qua trực tràng.
 Thủ thuật can thiệp đường niệu trên
 Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi [7].

9


Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng sinh
thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Cephalosporin
thế hệ 2

Cefaclor: 500 mg PO mỗi 8h
Cefprozil: 500 mg PO mỗi 12h
Cefuroxim: 500 mg PO mỗi 12h
Cefoxitin: 1 - 2 g IV mỗi 8h

Cephalosporin

Ceftizoxim: 1 g mỗi 8h

thế hệ 3 (không Ceftazidim: 1 g IV mỗi 12h
có thuốc uống Ceftriaxon: 1 - 2 IV liều dùng duy nhất
trong danh sách) Cefotaxim: 1 g IV mỗi 8h


 Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận
được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng
trở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả
năng đề kháng kháng sinh [5].
Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
-

Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề
kháng KS là hết sức cần thiết.

-

Để có số liệu về mức độ đề kháng KS, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi
sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo PBP
Betalactamase Porin - Hệ thống bơm đẩy ra 57 tài liệu hướng dẫn của Tổ chức Y
tế Thế giới và Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng.

-

Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luôn phải
được tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ.

-

Nếu KS đồ được thực hiện theo quy trình chuẩn, mỗi loài/họ vi khuẩn phải được
thử nghiệm với những nhóm/thứ nhóm kháng sinh nhất định; mỗi nhóm/thứ
nhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thì xếp loại mức độ đề kháng
của vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) như sau:
 Đa kháng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm
kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta - lactamase

so với những người biểu hiện nhiễm trùng không kháng thuốc [26]. Cho đến nay,
chưa phát hiện S. aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ 1 mcg/ml do tụ cầu vàng trung
gian dị gen vancomycin - hVISA (heterogenous vancomycin intermediate
S. aureus). hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động
từ 1 - 4 mcg/ml. Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10-20% [5].
1.2.

Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

1.2.1. Nhóm betalactam
Nhóm penicillin
-

Penicillin phổ rộng: Ampicillin, amoxicillin
 Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp vách tế bào.
 Phổ tác dụng: tác dụng với cả vi khuẩn Gram dương và âm.
+ Với khuẩn gram âm: các thuốc có tác dụng trên các chủng ưa
khí và kị khí như: Escherichia coli, Enterococci, Salmonella, Shigella.
+ Với khuẩn gram dương: Tác dụng kém penicilin và cũng mất
hoạt tính bơi beta lactamase.
+ Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas,
Klesbsiella, Serratia, Acinetobacter, Bacteroid và các Proteus indol
(+) [2].
 Amoxicillin và ampicillin nên tránh khi điều trị theo kinh nghiệm cho
UTIs; Tuy nhiên, các thuốc này có hiệu quả điều trị dứt khoát ở bệnh
nhân viêm bể thận cấp tính [11]
12



 Tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm như: E. Coli,
Klesbsiella pneumoniae, Shigella, Proteus mirabilis [3].

 Tác dụng KMM
 Các phản ứng dị ứng: ngứa, mày đay...
 Thuốc gây độc với thận như viêm thận kẽ
 Rối loạn tiêu hóa.
 Bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo... [3].
-

Các cephalosporin thế hệ II

13


 Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào
các protein đích thiết yếu.
 Phổ tác dụng
 Phổ tác dụng tương tự thế hệ I. Tuy nhiên, tác dụng trên vi
khuẩn gram dương yếu hơn, còn trên vi khuẩn gram âm mạnh
hơn thế hệ I.
 Không có tác dụng với Pseudomonas và Enterococcus.
 TDKMM
Giống thế hệ I [2,3]
-

Các cephalosporin thế hệ III
 Phổ tác dụng
Tác dụng tốt trên vi khuẩn gram âm, bền vững với betalactamase và đạt
nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Trên vi khuẩn gram âm tác dụng

Phổ tác dụng: Chủ yếu trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae.
Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P. aeruginosa. Không có tác dụng trên phế
cầu và trên các vi khuẩn Gram dương.

-

TDKMM: Tiêu hóa gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, đau đầu, chóng mặt,
mệt mỏi, run, mất ngủ, ác mộng, rối loạn thị giác. [2,3]

Quinolon thế hệ III
-

Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic.
Phổ tác dụng: phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi
khuẩn không điển hình. Khác với thế hệ 2, KS thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu
và một số chủng vi khuẩn Gram dương.

-

TDKMM: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da...[2,3]

1.2.4. Nhóm sulfamid
- Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn.
- Phổ tác dụng: Phổ rộng, trên các vi khuẩn ưa khí gram âm và gram dương:
Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Shigella, Salmonella.....
Các vi khuẩn kháng thuốc: Enterococcus, Campylobacter, vi khuẩn kị khí.
- TDKMM: Thường do sulfamethoxazol gây ra
 Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm miệng, viêm lưỡi.
 Thận: viêm thận kẽ, soi thận.
 Da: ban đỏ, mụn phồng, mày đay...[2,3]

kị khí, hiếu khí, xoắn khuẩn, vi khuẩn nội bào, kí sinh trùng sốt rét.
Hiện nay ít dùng trên các bệnh do vi khuẩn gram dương do tỉ lệ kháng
thuốc cao.
TDKMM: Tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng. Biến màu

răng ở trẻ em.....[2,3]
Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng
sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu [2,3,25]
Nhóm KS

Kháng sinh

Liều thông thƣờng

Liều cho bệnh nhân thận

250 mg - 500 mg, cách 8 Clcr ≥ 30 ml/phút/1,73
:
giờ một lần. Tiêm bắp với 1,5 – 3,0g trong 6-8 giờ.Clcr
liều 500 mg, cách 8 giờ 15-29 ml/phút/1,73 : 1,5Amoxicilin

một lần.

3,0 g trong 12 giờ. Clcr 4-15

ml/phút/1,73
Ðối với trường hợp nặng có
trong 24 giờ
thể dùng 1 g/lần, cách nhau