BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

TRỊNH THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ SỐ HỒNG CẦU
Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HUYẾT HỌC LÂM SÀNG
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
TỪ THÁNG 4 ĐẾN THÁNG 5 NĂM 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2016


BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

TRỊNH THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ SỐ HỒNG CẦU
Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HUYẾT HỌC LÂM SÀNG
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện, Phòng sau
đại học, khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tận
tình giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành tốt khóa luận tốt nghiệp.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình, bạn bè thân thiết đã tạo mọi điều kiện, động viên, khích lệ và tận tình
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành tốt khóa luận tốt nghiệp.
Trong khóa luận này tôi không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tôi rất
mong nhận được những ý kiến đóng góp, phê bình của Quý thầy cô, đó sẽ là
hành trang quý giá giúp tôi hoàn thiện kiến thức sau này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hải Dương, tháng 7 năm 2016.
Sinh viên

Trịnh Thị Vân Anh


DANH MỤC VIẾT TẮT
BFU – E

:Burst forming Units – Erythroid (Tế bào gốc đơn năng

CFU – E

định hướng dòng hồng cầu)
:Colony forming Units – Erythroid (Tế bào gốc đơn năng

CFU – GEMM

định hướng dòng hồng cầu)

:Hemoglobin (Nồng độ huyết sắc tố)
:Hồng cầu
:Hematocrit (Thể tích khối hồng cầu)
:Hemolytic uremic syndrome
:Mean Corpuscular Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố

MCHC

trung bình hồng cầu)
:Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (Nồng độ
huyết sắc tố trung bình hồng cầu)

MCV

:Mean Corpuscular Volume (Thể tích trung bình hồng

N
NXB
RBC
RDW
TB

cầu)
:Nitơ
:Nhà xuất bản
:Red blood cell (Số lượng hồng cầu)
:Red Distriction Wide (Dải phân bố kích thước hồng cầu)
:Tế bào




1.3. Thiếu máu và phân loại thiếu máu

13

1.3.1. Khái niệm.............................................................................................13
1.3.2. Các nguyên nhân gây thiếu máu...........................................................14
1.3.3. Phân loại thiếu máu...............................................................................15
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng..................................................17
1.3.5. Điều trị...................................................................................................19
1.4. Tình hình thiếu máu 19
1.4.1. Thiếu máu trên Thế giới........................................................................19
1.4.2. Thiếu máu tại Việt Nam........................................................................20
1.5. Các nghiên cứu liên quan 21
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

23

23

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...........................................23
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................23
2.1.4. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.............................................................23


2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:..............................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:..............................................................................23

KẾT LUẬN

43

1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

2.

Đặc điểm các chỉ số hồng cầu của đối tượng nghiên cứu 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

44


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các chỉ số sinh học HC người bình thường

13

Bảng 1.2. Ngưỡng Hb chỉ định thiếu máu theo Tồ chức Y tế thế giới 14
Bảng 1.3. Tỉ lệ phần trǎm thiếu máu trên thế giới 20
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 27
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...............................27
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây thiếu máu...28
Bảng 3.4. Các giá trị của chỉ số hồng cầu trung bình......................................29
Bảng 3.5. Phân loại mức độ thiếu máu theo Hemoglobin...............................30

ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu là một thành phần vô cùng quan trọng của cơ thể, là nguồn gốc tạo
ra các dịch lỏng khác trong cơ thể như dịch bạch huyết, dịch kẽ tế bào (TB),
dịch não tủy, dịch trong các màng (bụng, phổi, khớp...). Nó tạo thành nội môi,
là môi trường bao quanh tất cả các TB của cơ thể, là nơi trao đổi chất trong
quá trình sống [6]. Không có máu con người không thể tồn tại được. Máu còn
là một loại thuốc vô cùng quý giá. Mặc dù y học ngày càng phát triển và đạt
được nhiều thành tựu công nghệ trong lĩnh vực phục vụ chăm sóc sức khỏe
con người nhưng đến nay vẫn chưa có sản phẩm nào thay thế được máu [20].
Thiếu máu là một hội chứng, gặp trong rất nhiều tình trạng bệnh lý.
Thiếu máu khá phổ biến, đặc biệt ở các nước kém phát triển [8]. Theo các số
liệu điều tra, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 30% dân số Thế giới
bị thiếu máu. Thiếu máu gặp ở cả 2 giới và ở mọi lứa tuổi, nhưng tỷ lệ ở trẻ
em và phụ nữ cao hơn nhiều: 26% trẻ em ở các nước phát triển và 77% trẻ em
ở các nước kém phát triển, 33% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở các nước phát
triển và 94% ở các nước kém phát triển [13]. Ở Việt Nam năm 2006, điều tra
thiếu máu tại 6 tỉnh đại diện: tỷ lệ thiếu máu trung bình ở trẻ em ở mức trung
bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng là 36,7%, tỷ lệ thiếu máu nhiều nhất ở
nhóm 6 – 12 tháng tuổi. Tỷ lệ thiếu máu trung bình ở phụ nữ tuổi sinh đẻ ở
mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng là 37,6% ở phụ nữ có thai và
26,7% ở phụ nữ không có thai [9], [14]. Năm 2008, TMDD ở trẻ em dưới 5
tuổi là 29,2%, tỷ lệ thiếu máu của vùng trung du, miền núi cao hơn so với
vùng đồng bằng, thành phố [18]. Thiếu máu nếu không được phát hiện và
điều trị kịp thời nó sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển thể lực, trí
lực, tâm sinh lý và khả năng lao động của con người. Vì vậy việc đánh giá và
phân loại thiếu máu sớm có ý nghĩa rất quan trọng, nó giúp bác sỹ có hướng
điều trị đúng và kịp thời cho bệnh nhân, hạn chế những ảnh hưởng xấu. Hiện
1



1.1.1. Tế bào gốc tạo máu [21], [7], [6]

Hình 1: Quá trình biệt hóa các dòng TB máu [21]

3


Ở người trưởng thành, HC được sinh ra từ tủy xương và có nguồn gốc
từ TB gốc vạn năng (CFU – S). TB gốc vạn năng là TB mẹ của tất cả các
dòng TB máu trong cơ thể, nó sinh ra các TB gốc khác theo nhu cầu của cơ
thể. TB này vừa có khả năng tự tái sinh để duy trì nguồn TB đầu dòng, vừa có
khả năng biệt hóa thành bất kỳ một dòng TB gốc đa năng nào. Phần lớn TB
gốc vạn năng “ngủ yên” rất lâu.
Các TB gốc đa năng định hướng sinh tủy (CFU – GEMM) là TB gốc
sớm nhất có thể phát hiện trên nuôi cấy TB tủy xương. Các TB này vẫn có
khả năng tự tái sinh để duy trì nguồn TB gốc đa năng, nhưng không thể quay
trở lại thành TB gốc vạn năng được. TB gốc đa năng định hướng sinh tủy sẽ
biệt hóa thành các TB gốc đơn năng định hướng của một dòng TB máu như
dòng hạt mono (CFU – GM), dòng HC (BFU – E, CFU – E) và dòng mẫu tiểu
cầu (CFU – megakaryocyte).
1.1.2. Quá trình biệt hóa dòng hồng cầu [7], [6], [17], [18]
Dòng HC được sinh ra từ TB gốc vạn năng ở tủy xương. Qua hàng
chục lần phân chia, các TB tiền thân được biệt hóa dần trở thành các TB đầu
dòng. Tiền nguyên HC là TB đầu tiên dòng HC mà chúng ta nhận dạng được.
Quá trình biệt hóa từ tiền nguyên HC diễn ra theo sơ đồ sau:

4


Sơ đồ 1: Quá trình biệt hóa dòng hồng cầu

biệt hóa được thể hiện bằng sự tổng hợp huyết sắc tố từ những giai đoạn non
đến HC trưởng thành [7].
1.1.3. Cấu trúc và chức năng của hồng cầu [2], [8]
 Cấu trúc: HC trưởng thành là một TB sống, không còn nhân gồm:
 Màng: Là một cấu trúc sống, rất hoạt động, bản chất là một protid –
lipid – glucid và có những lỗ.
 Nguyên sinh chất: Bên trong HC không chứa một bào quan nào mà
có chứa:
+ Huyết sắc tố chiếm 1/3 trọng lượng HC, là thành phần cơ bản.
+ Nước chiếm 65% trọng lượng.
+ Các ion chủ yếu là K+.
+ Glucose và một số men.
 Men: Hoạt động chuyển hóa của HC được chi phối bới các men,
trong đó có 2 men đặc biệt quan trọng là:

6


+ Glucose 6 phosphat dehydrogenase.
+ Pyruvat kinase.
 Chức năng: HC có chức năng sinh lý duy nhất là vận chuyển oxy từ
phổi đến tổ chức và ngược lại vận chuyển khí carbonic từ tổ chức đến
phổi và thải ra ngoài. Chức năng này được đảm bảo nhờ đặc tính riêng
của HC về cấu trúc, chyển hóa và chức phận của huyết sắc tố.
1.1.4. Điều hòa quá trình sinh hồng cầu [7], [6], [2], [19]
Đời sống HC là 120 ngày, ở phụ nữ có thể do mất một lượng máu kinh
ngyệt hàng tháng nên đời sống trung bình của HC chỉ còn 109 ngày. Do HC
không có nhân nên nguồn men (enzym) không được bổ sung bù dắp trong đời
sống. Khi nguồn men dự trữ đã hết, HC trở nên già và chết đi. Khi HC già
chết, sẽ giải phóng ra huyết sắc tố. Huyết sắc tố sẽ tiếp tục thoái hóa để tạo ra

phần quan trọng của Hb, myoglobin, cytocrom, oxydase, peroxydase,
catalase…và là một yếu tố tối cần thiết để cấu tạo HC.
 Pritid: Đóng vai trò cơ bản trong cấu tạo HC, nhất là một số acid
amin rất cần thiết như triptophan, lysin, methionin, glycin, cystin.
 Các vitamin: Vitamin B12 và acid folic có vai trò đặc biệt quan
trọng trong sự trưởng thành của HC.
+ Các yếu tố nội: Chủ yếu là các nội tiết tố và các tác động thần kinh thể
dịch.
1.1.6. Cấu trúc Hemoglobin [5], [13], [7]
Mỗi TB HC trưởng thành chứa khoảng 640 triệu phân tử Hb, chiếm
33% trọng lượng HC. Mỗi phân tử Hb có 4 đơn vị mà mỗi đơn vị gồm 2 phần
Hem và Globin. Hb là một trong những protein được nghiên cứu nhiều nhất,
đó là một cromoprotein có màu đỏ, chiếm tới 95% chất khô của HC trưởng
thành.

8


Hình 2 : Cấu trúc Hemoglobin và nhân Hem
- Hem (còn gọi là nhóm ngoại): Hem là một sắc tố chứa sắt hóa trị 2+,
chiếm 4% trọng lượng Hb, có cấu trúc là một vòng porphyrin có 4 nhân
pyron liên kết với ion Fe. Nguyên tử Fe được nối với 4 nguyên tử N
của nhân pyrol thuộc vòng porphyrin nhờ 2 dây nối đồng hóa trị: một
phía gắn vào N của globin, một phía gắn với O2 [7].
- Globin: Gồm 4 chuỗi polypeptid hợp thành. Ở mỗi chuỗi có tới gần 150
acid amin và gắn với 1 phân tử Hem. Bốn dây này giống nhau từng đôi
một. Mỗi dây được xác định bằng số lượng và vị trí acid amin. Một đầu
của chuỗi mang chức amin tự do còn đầu kia là một carboxyl tự do.
1.2. Ý nghĩa các chỉ số hồng cầu [6], [12]
 Nồng độ huyết sắc tố (Hb): Đo hàm lượng Hemoglobin trong máu.

chậm hơn so với lượng máu đã mất.

10


Khi xác định thiếu máu chủ yếu dựa vào nồng độ Hb vì nó liên quan đến
sự vận chuyển Oxy trong cơ thể, chỉ số này phản ánh chính xác tình trạng
khối máu trong cơ thể. RBC và Ht là những chỉ số phản ánh không trung
thành của thiếu máu vì nó dễ bị thay đổi theo tính chất máu và do tác động
của các yếu tố khác như mất máu, đi ngoài, nôn, bỏng, điều kiện sống ở vùng
núi cao, bệnh về tim,… Có trường hợp RBC cao nhưng chất lượng không đạt
để tham gia vận chuyển Oxy mô cho cơ thể, do vậy nó không đặc hiệu trong
chẩn đoán thiếu máu.
 Nồng độ huyết sắc tố trung bình HC (MCHC): Biểu thị độ bão hòa
huyết sắc tố của HC là tỷ lệ giữa nồng độ huyết sắc tố với thể tích khối
HC trong 1 lít máu.
MCHC = Hb/Ht (g/L)
- MCHC bình thường: 320 g/L - 360 g/L.
- Cho phép phân biệt các trường hợp thiếu máu bình sắc, nhược sắc.
 MCHC: 320 g/L - 360 g/L: HC bình sắc.
 MCHC: < 320 g/L : HC nhược sắc.
 Không có MCHC > 360 g/L vì đây đã là nồng độ bão hòa rồi.
 Lượng huyết sắc tố trung bình HC (MCH): Là trọng lượng huyết sắc tố
chứa trong mỗi HC.
MCH = Hb/RBC (pg)
Để đánh giá xem HC là bình sắc hay nhược sắc.
 MCH bình thường: 28 pg – 32 pg.
 MCH < 28 pg : HC nhược sắc.
 Thể tích trung bình HC (MCV): Là thể tích trung bình của mỗi HC tính
bằng:


Giới

RBC

Hb

Ht
12

MCV

MCH

MCHC


(T/L)
Sơ
sinh

(g/l)

Chung 4,24±0,46 149±59

(l/l)

(fl)

(pg)


0,38±0,03

80±5

26±2

333±36

7-17

Nam

4,78±0,44 128±10 0,388±0,029

81±6

26±2

332±5

tuổi

Nữ

4,8±0,49

128±10 0,388±0,029

81±6


29±2

336±15

4,43±0,36 141±13

0,41±0,03

91±5

31±1

347±10

4,38±0,26

0,37±0,02

88±4

30±1

343±6

59
tuổi
> 60

Nam

110

Trẻ em từ 6 tuổi – 14 tuổi

120

Nam trưởng thành

130

Nữ trưởng thành

120

Nữ có thai

110

1.3.2. Các nguyên nhân gây thiếu máu [6], [15]
Thiếu máu do sản xuất tại tủy xương giảm:
 Thiếu TB nguồn: Một số bệnh như suy tủy toàn bộ, sinh HC không
hiệu lực…
 Do môi trường sinh tủy: Thiếu chất kích thích (bệnh lý nội tiết ví dụ
thiếu EPO) hay do các yếu tố ức chế bên ngoài như các bệnh mạn tính,
bệnh tự miễn, virus…
 Thiếu dinh dưỡng: TMTS, thiếu máu thiếu acid folic, thiếu protein…
 Do bệnh ung thư, Leukemia, myeloma,…
Thiếu máu do mất máu ngoại vi:
 Do chảy máu: Trong chấn thương, chảy máu đường tiêu hóa, rối loạn
kinh nguyệt, giun móc,…