1

ĐẶT VẤN ĐỀ
“Thoái hóa khớp (THK) là bệnh khớp và cột sống mạn tính, đau và biến
dạng không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa
của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), những thay đổi ở phần xương dưới sụn và
màng hoạt dịch. Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu
áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp” [1]. Có khoảng 18% nữ và 9,5% nam giới trên
toàn cầu mắc bệnh thoái hóa khớp nói chung, trong đó riêng THK gối chiếm 15%
dân số[2]. Theo ước tính ở Mỹ có 21 triệu người mắc bệnh THK, 4 triệu người phải
nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do THK gối nặng[3].
THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người cao tuổi đứng thứ 2 sau bệnh tim
mạch[4].
Tại Pháp,bệnh THK chiếm 28,6% tổng số các bệnh về xương khớp, có tới 3,4
triệu người điều trị THK mỗi năm, con số này chưa chính xác vì người ta cho rằng có
khoảng 1/3 số người mắc bệnh không tới khám hoặc chữa bệnh[5].
Ở Việt Nam theo thống kê tại bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm từ 1991
đến năm 2000 thấy bệnh nhân thuộc nhóm bệnh khớp chiếm tỉ lệ cao nhất
45,04%, trong đó thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba trong nhóm bệnh khớp
(4,66%)[6].
Trong các thoái hóa khớp thì THK gối ảnh hưởng nhiều nhất đến chức năng
vận động. Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp
hoạt động nhiều[7], khớp gối bị thoái hóa gây các triệu chứng đau và hạn chế chức
năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh không những làm ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống mà còn gây hạn chế giao tiếp, tổn hại đến kinh tế của người bệnh
Đau trong thoái hóa khớp gối là một trong vấn đề được các nhà khớp học quan
tâm vì nó là nguyên nhân chính thúc đẩy người bệnh tìm đến sự giúp đỡ của các nhân
viên y tế và giảm đau cho bệnh nhân THK cũng là mục tiêu điều trị cần đạt
được.Trong thoái hóa khớp chủ yếu là đau do tác động vào các cảm thụ thần kinh và
điều trị kiểu đau này bằng các thuốc giảm đau thông thường cho hiệu quả rất tốt.Tuy


Khớp gối là một khớp phức tạp có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại rất nông
nên dễ bị va chạm và tổn thương.
Khớp gối gồm có 2 khớp:
-Khớp đùi - chày (thuộc loại khớp lồi cầu)
- Khớp đùi - bánh chè (thuộc loài khớp phẳng)

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối[11]
Giải phẫu khớp gối gồm các mặt khớp (đầu dưới xương đùi, đầu trên xương
chày, các sụn chêm, xương bánh chè), phương tiện nối khớp (bao khớp, bao hoạt
dịch), 5 hệ thống dây chằng (dây chằng trước bên, dây chằng trước, dây chằng sau,
dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu, các dây chằng sụn chêm), cùng các cơ tham
gia các động tác vận động khớp gối chi dưới. Ngoài ra còn có các hệ thống mạch
máu và thần kinh chi phối nuôi dưỡng, vận động. Thần kinh tham gia vận động
khớp gối chủ yếu là dây thần kinh bịt và dây thần kinh đùi xuất phát từ đám rối thần
kinh thắt lưng từ L1 đến L4.


4

1.2. CHỨC NĂNG CỦA KHỚP GỐI
Chức năng chính của khớp gối là chịu đựng sức nặng của cơ thể ở tư thế
thẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén của sức nặng cơ thể
và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt. Khi đi
lại bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3-4 lần trọng lượng cơ thể, khi gập gối
mạnh gối chịu lực gấp 9-10 lần trọng lượng cơ thể. Động tác của khớp gối có tính
linh hoạt lớn, động tác chủ yếu là gấp và duỗi, khớp gối gấp tối đa 135-140 độ và
duỗi là 0 độ. Xoay vào trong và xoay ra ngoài là rất ít (quay theo trục thẳng đứng).
1.3. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI
1.3.1. Định nghĩa
Thoái hóa khớp là tổn thương thoái hóa của sụn khớp, do quá trình sinh

•

của sụn khớp.
Thuyết tế bào: cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp lên mặt sụn,
đồng thời gây ra sự hoạt hóa và giải phóng enzyme trong quá trình thoái hóa chất cơ
bản dẫn đến phá hủy sụn khớp
• Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối
Howell 1988 [12]

Bất thường sụn khớp

Yếu tố cơ học
- Chấn thương

- Lão hóa

- Béo phì

- Viêm

- Khớp không ổn định

- Rối loạn chuyển hóa

- Dị dạng khớp

- Nhiễm khuẩn

Sụn khớp


-Nhiệt độ da tại khớp gối bình thường hoặc ấm lên không đáng kể.
* Ngoài ra có thể có các dấu hiệu:
- Sờ và ấn có điểm đau ở khe khớp: bánh chè- ròng rọc, chày – ròng rọc. Gõ
mạnh vào bánh chè thường đau.
- Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng
lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
- Có thể có teo cơ: do ít vận động, các cơ chi phối vận động bị teo, thường
teo cơ đùi.
- Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại mỡ
quanh khớp (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), một số trường hợp có thoát vị
màng hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker). Nói chung không có dấu hiệu viêm nặng
như sưng to, nóng đỏ.
b. Các xét nghiệm, cận lâm sàng khác.
* Các xét nghiệm:
- Xét nghiệm máu và nước tiểu của bệnh nhân THK gối ít bị thay đổi.
- Xét nghiệm dịch khớp: dịch màu vàng hoặc trong. Độ nhớt bình thường
hoặc giảm nhẹ, có 1000- 2000 tế bào/ 1 mm 3 (50% là bạch cầu đa nhân trung tính),


7

không có tế bào hình nho, lượng mucin, protein và bổ thể bình thường. Phản ứng
tìm yếu tố dạng thấp, tinh thể urat âm tính.
- Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịch khớp,
tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử U (TNF α) Đây những xét nghiệm khó thực
hiện thường quy tại Việt nam.
* Các phương pháp thăm dò hình ảnh.
•

Chụp X-quang thường:

chức mô mềm rất chính xác vì vậy có thể quan sát đánh giá được những tổn thương
của dây chằng, sụn chêm, xương dưới sụn, màng hoạt dịch, phần mềm quanh khớp.
Tuy nhiên giá thành của kỹ thuật này cao và kỹ thuật chụp phức tạp.


8

•

Nội soi khớp[15]:

Là phương pháp chuẩn đoán THK chính xác nhất. Nội soi khớp có thể nhìn
thấy trực tiếp vị trí và những tổn thương của sụn ở các mức độ khác nhau. Nội soi
khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt
với các bệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một số cytokine dẫn tới tình trạng
thoái hóa sụn. Ngoài ra đây còn là một phương pháp điều trị THK.
•

Siêu âm khớp:

Tìm dịch trong khớp gối. Đây là kỹ thuật vừa dùng để chuẩn đoán vừa dùng
để hỗ trợ điều trị trong trường hợp phải chọc hút dịch.
1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối
a. Tiêu chuẩn Lequensne 1984[16]
 1. Hạn chế và hoặc đau khi cố gấp hoặc cố duỗi khớp gối.
 2. Hẹp khe khớp đùi – chày hoặc đùi- bánh chè.
 3. Gai xương và hoặc đặc xương dưới sụn và hốc xương.

Để sàng lọc: Áp dụng yếu tố 1 và 3
Để chẩn đoán: Áp dụng cả 3 yếu tố 1, 2 và 3


5.Sờ thấy phì đại xương

khám
5.Sờ thấy phì đại xương


9

6.Nhiệt độ da ấm không đáng

6.Nhiệt độ da ấm không

kể
7. Tốc độ máu lắng < 40 mm/h

đáng kể

8. Yếu tố dạng thấp < 1/40
9. Dịch khớp là dịch thoái
hóa
Độ nhạy 92%

Độ nhạy 91%

Độ nhạy 95%

Độ đặc hiệu 75%

Độ đặc hiệu 86%

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc Chẩn đoán xác định khi có yếu tố
1,3,5,6

1,2,3,4

Hoặc 1,4,5,6

hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

1.3.6. Điều trị thoái hóa khớp gối
Điều trị THK gối dựa trên nguyên tắc[19]:
•
•

Làm chậm quá trình hủy hoại khớp, ngăn sự thoái hóa sụn khớp
Giảm đau, duy trì khả năng vận động và tối thiểu hóa sự tàn phế.
a. Điều trị nội khoa.


10

• Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh:

+ Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
NSAID chỉ có tác dụng kiểm soát triệu chứng của THK ít khi khỏi hoàn toàn.
+ Thuốc giảm đau:
Là nhóm thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị THK, cách dùng thuốc
này theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới (WHO).
+ Thuốc Corticoid:
Chống chỉ định dùng toàn thân vì tác dụng chưa rõ ràng và tác dụng phụ kéo

1.4.1. Đại cương về đau
a.Khái niệm[22]:
-

Đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với tổn thương của các mô tế bào.
Đau là kinh nghiệm được lược giá bởi nhận thức chủ quan tùy theo từng người,
từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và phải tìm ra nguyên nhân

-

để chữa (Theo IASP)
Đau cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinh khi có tác động

-

tại các thụ thể cảm nhận đau (nociceptor).
Đau là một yếu tố quan trọng của sự sinh tồn. Nhờ biết đau mà con vật có phản
ứng, theo phản xạ hay kinh nghiệm, tránh không để tiếp tục bị chấn thương.
b. Các cơ sở của cảm giác đau.
* Cơ sở sinh học:
Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, nó
cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm giác đau. Cảm
giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương tuy là một cảm giác khó chịu nhưng là một
biểu hiện tích cực có giá trị báo động để cơ thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác
nhân gây đau. Đau là kết quả của một quá trình sinh lý phức tạp gồm nhiều sự kiện và
có sự tham gia của nhiều yếu tố.

* Sự nhận cảm đau:
-


nhanh hơn sợi C không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền
-

cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm.
Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ
sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hay neurone ngoại
vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp
khác nhau (lớp Rexed). Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp I (viền
Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II (còn gọi là
chất keo Rolando).
Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo
sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị.

•

Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho cảm

giác và vị trí.
•
Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách
phân tán.
• Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không
-

đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não.
Trung tâm nhận cảm đau:
Đồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào
thuộc neurone cảm giác thứ ba. Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác đau



Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain):
Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau
tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm tổn thương rồi dẫn truyền
hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các
chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…). Ở giai đoạn mạn tính,
người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng ví dụ
như trong các bệnh lý khớp mạn hay trong ung thư.
Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi
hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm.

•

Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain):
Đau thần kinh (neuropathic pain): do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần
kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay, u bướu...),
một số trường hợp đau xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương hay cắt đoạn
thần kinh ngoại vi như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắt đoạn thần
kinh, liệt hai chân…. Hiện tượng này được giải thích bằng cơ chế lạc đường dẫn
truyền như sau:
Tuy nhiên thực tế tính phức tạp của cơ chế là vừa trung ương vừa ngoại vi
nên người ta thường dùng thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic)
hay đau do bệnh lý thần kinh mà không nghiêng về phần ngoại vi hay trung ương
của chứng đau.

•

Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain)
Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội
tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ ràng

- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.
- Các cơ bị co thắt.
Trong giai đoạn đầu của THK gối đau chủ yếu là do cảm thụ thần kinh tuy
nhiên theo thời gian sụn khớp tổn thương ngày càng nặng nề dẫn đến tình trạng bào
mòn, bong sụn khớp kèm theo giảm chất lượng dịch khớp, khô khớp làm lộ các đầu
mút thần kinh ở lớp sâu dần dần tổn thương các sợi thần kinh này. Ngoài ra việc


16

mọc nhiều gai xương làm cho các gai xương này chọc vào màng xương, cân cơ và
dây chằng gây kích thích liên tục các dây thần kinh làm rối loạn nhận cảm của trung
tâm thần kinh trên não tạo ra các triệu chứng đau bất thường do thần kinh.

Hình 1.3. Cơ chế đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối[43]
1.4.3. Các biểu hiện của đau do thần kinh
Khác với cảm giác đau thông thường hay gặp ở bệnh nhân đau do cảm thụ thần
kinh như cảm giác đau nhói, đau tức… đau do thần kinh có những biểu hiện rối loạn
cảm giác như kim châm, kiến bò, cảm giác tê bì, điện giật hay nóng rát xung quanh vị
trí tổn thương. Đây là những biểu hiện bất thường mà các bác sỹ lâm sàng cần chú ý
khai thác để tránh bỏ xót khi thăm khám bệnh nhân.


17

Hình 1.4. Các biểu hiện đau của đau do thần kinh[24]
1.4.4. Các thang điểm chẩn đoán đau do thần kinh
Đau là cảm giác chủ quan của từng người do đó việc đánh giác các mức độ
đau chỉ mang tính chất tương đối, không có các công cụ nào có thể cân đo, đong
đếm chính xác mức độ đau của người bệnh. Đau do nguyên nhân thần kinh là một

kiến bò…?
2.Vùng da bị đaucủa bạn nhìn có thấy khác như là có
chấm, đỏ hơn bình thường?
3. Bạn có những vùng nhạy cảm bất thường khi chạm vào
như khi vuốt nhẹ hoặc mặc quần áo chật?
4. Bạn có đột ngột cảm thấy xuất hiên cơn đau như bị điện
giật hay đau nhảy lên không?
5. Nhiệt độ da ở vùng bị đau của bạn có khác bình thường
ví dụ như là nóng hay bỏng rát hơn không?
6.Khám: cọ sát ngón tay vào vùng bị đau và vùng bình
thường bên đối diện bạn có thấy cảm giác như kim châm,
kiến bò hoặc bỏng rát ở bên bị đau hay không?
7. Khám: Ấn ngón tay vào vùng bị đau và vùng bình
thường bên đối diện bạn có cảm giác tê hoặc đau ở vùng bị

Có

Không

5

0

5

0

3

0

Câu hỏi

Điểm
Có
Không

1. Bạn có cảm giác đau như bị châm hoặc bị tiêm?

1

0

2. Bạn có cảm thấy nóng hay như bị đốt?

1

0

3. Bạn có cảm giác như bị tê liệt?

1

0

4. Bạn có cảm giác đau như bị sốc điện?
5. Bạn có cảm giác đau hơn khi chạm vào quần áo hay nẳm
trên gường?

1


vào X-quang và phân loại mức độ tổn thương của THK[16].


21

Đau do nguyên nhân thần kinh được Hiệp hội đau quốc tế (IASP) đưa ra từ
năm 1994 và đến 2008 được khẳng định lại từ đó có nhiều nghiên cứu về vấn đề
này trên các bệnh lý nội khoa như trong ung thư, trong bệnh Đái tháo đường, Zona
thần kinh, Đau dây V… Trong bệnh lý THK vấn đề đau do nguyên nhân thần kinh
cũng có nhiều đề tài nghiên cứu về nó như:
•

Hawker và các cộng sự (2008) nghiên cứu trên 143 bệnh nhân trong đó 52 bệnh
nhân THK háng và 91 bệnh nhân THK gối thấy rằng bệnh nhân THK có thể có cả

•

NP và noiciceptive pain[31].
Hochman và các cộng sự (2010) nghiên cứu 80 bệnh nhân THK gối có sự xuất hiện

của đau NP [9].
• Hochman và các công sự (2011) nghiên cứu 171 bệnh nhân THK gối thấy có 28%
•

bệnh nhân có NP[8].
Ohtori (2012) nghiên cứu 92 bệnh nhân THK gối bằng DETECT pain thấy có 5,4%

bệnh nhân có NP, 15,2% có thể có NP[32].
• Shigemura và các cộng sự (2011) nghiên cứu 135 bệnh nhân THK háng thấy có
•


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm tất cả các bệnh nhân điều trị tại khoa cơ- xương- khớpviện Bạch Mai,
khoa khớp bệnh viện E và bệnh nhân đến khám tại phòng khám cơ-xương-khớp bệnh
viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 11/2014 đến tháng 9/2015 được chẩn đoán THK gối
theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội thấp khớp học
Mỹ (ACR) 1991 dựa vào lâm sàng và xét nghiệm:
X-Quang và xét nghiệm
Lâm sàng
1. Đau khớp gối
1. Đau khớp
2. Gai xương ở rìa khớp
2. Lạo xạo khi cử động
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4.Tuổi > 40
4. Tuổi >38
5. Cứng khớp dưới 30 phút
5. Sờ thấy phì đại xương
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc Chẩn đoán xác định khi có yếu tố
1,3,5,6
1,2,3,4
Hoặc 1,4,5,6
hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

sau khi ngồi lâu khớp gối bị cứng lại nên phải dùng tay để kéo cẳng chân ra hoặc tự
vận động nhẹ nhàng cho đến khi bệnh nhân cảm thấy khớp “mềm” ra hoặc vận
động dễ dàng.
+ Mức độ đau khớp: đánh giá theo thang điểm VAS


25

Hình 2.1. Thước đo đau theo thang điểm VAS
Thang điểm VAS lượng giá cường độ đau theo các mức độ sau:
•Không đau : 0 điểm.
•Đau vừa
: 4-6 điểm
•Đau ít
:1-3 điểm
• Đau nhiều : 7-10 điểm
- Khám toàn thân:
+ Đo chiều cao, cân nặng từ đó tính ra chỉ số BMI
BMI= Cân nặng/(chiều cao)2= kg/m2
+ Phân loại theo 3 mức độ:
•Gầy(BMI ≤ 18,5)
•Trung bình(18,5< BMI < 22,9)
•Béo (BMI≥ 23)
+ Khám cơ xương khớp: khám khớp gối phát hiện các triệu chứng: Sưng,
nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động, biến dạng, tràn dịch khớp, sờ thấy phì đại xương,
dấu hiệu bào gỗ, kén Baker, teo cơ.
*Các chỉ số cận lâm sàng trong nghiên cứu:
- Các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, sinh hóa máu, máu lắng được thực
hiện tại khoa xét nghiệm bệnh viện Bạch Mai
-Chụp X-quang khớp gối: Được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh