1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM THỊ QUYÊN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SỤN KHỚP
VÀ MÀNG HOẠT DỊCH CỦA BỆNH NHÂN THOÁI HÓA
KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Nguyên - 2013

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu




2
Công trình được hoàn thành tại:
Trƣờng Đại học Y Dƣợc - Đại học Thái Nguyên

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lƣu Thị Bình
Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
Phản biện 1: TS. Nguyễn Trọng Hiếu

Tình trạng viêm trong thoái hóa là một bệnh lành tính nhưng
bệnh tiến triển liên tục, và có những đợt nặng nề làm cho người bệnh
đau nhiều, gây hạn chế vận động, nếu không được phát hiện và điều
trị kịp thời sẽ dẫn đến tàn phế [20].
Trước đây để chẩn đoán thoái hóa khớp cần phải dựa vào lâm
sàng và hình ảnh Xquang, hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ
thuật siêu âm cũng có khả năng phát hiện được các tổn thương trong
bệnh thoái hóa khớp[27]. Việc ứng dụng kỹ thuật siêu âm trong chẩn
đoán thoái hóa khớp đã bước đầu được thực hiện tại Việt Nam, tuy
nhiên hiện nay các nghiên cứu đánh giá về hình ảnh THK trên siêu
âm còn rất ít. Đặc biệt vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tổn
thương cơ bản của bệnh là sụn khớp, cũng như sự thay đổi tổ chức
màng hoạt dịch trong bệnh lý thoái hóa khớp gối nguyên phát. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm hình ảnh sụn
khớp và màng hoạt dịch trên siêu âm của bệnh nhân thoái hóa khớp
gối nguyên phát” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh
nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát.
2. Xác định đặc điểm hình ảnh sụn khớp và màng hoạt dịch
khớp gối thoái hóa trên siêu âm, đối chiếu tổn thương với lâm sàng
và hình ảnh Xquang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu




5

Chƣơng 1

2. Gai xương ở rìa khớp (Xquang)
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi 40

Lâm sàng
1. Đau khớp
2. Lạo xạo khi cử động
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi 38

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu




6
5. Cứng khớp dưới 30 phút
5. Sờ thấy phì đại xương
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn Chẩn đoán xác định khi có tiêu
số 1, 2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6.
chuẩn 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.

Hiện nay tiêu chẩn đoán theo ACR 1991 được sử dụng rộng rãi
trên thế giới vì đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng.
1.4.3. Các kỹ thuật thăm dò khác trong chẩn đoán thoái hóa khớp
gối
1.4.3.1. Chụp Xquang thường quy khớp gối
1.4.3.2.Chụp cộng hưởng từ khớp gối
1.4.3.3. Nội soi khớp



8
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Nội- Phòng khám
Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Khoa Nội Tim
Mạch - Cơ Xương Khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên được chẩn đoán THKG nguyên phát đáp ứng đủ các tiêu
chuẩn lựa chọn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát
theo tiêu chuẩn ACR 1991 [29].
Lâm sàng và cận lâm sàng
1. Đau khớp gối
2. Gai xương ở rìa khớp (X
quang)
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi ≥ 40
5. Cứng khớp dưới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu
tố 1, 2 hoặc 1, 4, 5, 6

Lâm sàng
1. Đau khớp gối
2. Lạo xạo xương khi cử động
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi≥ 38

nghề nghiệp Mức độ vận động khớp
* Các chỉ số lâm sàng: Tiền sử nội khoa, cân nặng, chiều cao,
vị trí đau khớp, tính chất đau, giai đoạn tổn thương
* Các chỉ số thuộc cận lâm sàng
+ Xét nghiệm máu
• bệnh nhân có tốc độ máu lắng tăng
• Xét nghiệm dịch khớp loại trừ nguyên nhân
• Bệnh nhân có tăng cholesterol, triglycerid, LDH-C và giảm
HDL-C
+ Xquang khớp gối: Tổn thương giai đoạn bệnh trên xquang
+ Siêu âm khớp
• Khớp có tràn dịch
• Khớp có kén Baker
• Khớp có gai xương, ở từng vị trí
• Hình ảnh khớp có mỏng sụn khớp trên siêu âm
- Mức độ mỏng sụn khớp
- Đối chiếu tổn thương sụn khớp với: Lâm sàng, Xquang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu




10
• Hình ảnh tổn thương viêm màng dịch trên siêu âm:
- Đặc điểm tổn thương MHD
- Đối chiếu tổn thương MHD với: Lâm sàng, Xquang, các đặc
điểm khác
- Đối chiếu tổn thương MHD với một số tổn thương khác trên
siêu âm

Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của
Tổ chức Y tế Thế giới, tăng huyết áp khi huyết áp tối đa (huyết áp
tâm thu) ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm
trương) ≥ 90 mmHg [22]
• Rối loạn lipid máu: Mức độ phân loạn lipid máu dựa vào
phân loại ATP III (Adult Treatment Panell III) của chương trình giáo
dục cholesterol Hoa Kỳ (NCEP: Natinal Cholesterol Education
Program) tháng 5 năm 2011
• Hội chứng chuyển hóa chẩn đoán theo tiêu chuẩn NCEP APT
III áp dụng cho người châu Á khi có 3 trong 5 tiêu chuẩn sau [57]
+ BMI > 30 hoặc vòng bụng ≥ 90 cm đối với nam và vòng
bụng ≥ 80cm đối với nữ.
+ Triglycerid máu ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
+ HDL-C
Trong các trường hợp THK điển hình, quan sát trên các lớp
chuỗi T1, có thể nhận biết được tình trạng bệnh lý của MHD, MHD
viêm sẽ được đánh giá theo những độ sau:


Độ 0: Màng hoạt dịch không dày



Độ 1: Màng hoạt dịch dày dưới 2mm



Độ 2: Độ dày từ 2 – 4mm

• Đánh giá tổn thương sụn khớp
Thông thường nhất, các thương tổn sụn luôn là các thương tổn
về cấu trúc (độ 1) và về hình thái (độ 2 – 4).


Độ 1: Được xác định qua sự bất thường về cấu trúc trong

của sụn, những bất thường xuất hiện dưới dạng xơ sợi hoặc phù trong
khi phần khoang trên bề mặt không có sự biến dạng nào.


Độ 2: Được xác định nhờ vào nét không đều của bề mặt

khoang trên hoặc qua sự sụt giảm dưới 50% độ cao sụn.


- Bạch cầu < 1.000/ml
- protein < 25g/l
- Trực khuẩn lao âm tính
- Vi khuẩn âm tính
- Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính
• Các chỉ tiêu đánh giá về siêu âm
+ Có tràn dịch: Tính độ dày trung bình lớp dịch dưới cơ tứ đầu
đùi, túi cùng trên xương bánh chè. Tràn dịch khớp được định nghĩa là
một vùng trống âm và xác định khi độ dày lớp dịch đo được ≥3mm.
+ Tổn thương màng hoạt dịch( MHD) khi có 1 trong 3 tổn
thương sau
- Dày màng hoạt dịch, khi đo dộ dày MHD ≥4 mm (giảm âm
phì đại MHD với bề dày >4 mm)
- Có hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch (tăng âm lan toả hoặc
dạng nhú quá phát).
- Viêm phổ Doppler (tăng sinh mạch máu MHD là vùng giảm
âm lan tỏa hình lông nhú có tín hiệu phổ xung và màu Doppler)
+ Đo độ mỏng sun khớp: Sụn khớp được đo ở mặt cắt ngang
đầu dưới xương đùi ở tư thế gấp tối đa. Đánh giá theo 3 mức độ.
- Nhẹ khi tính độ mỏng sụn đo được < 3 - > 2mm.
- Trung bình khi tính độ mỏng sụn đo được 1-2mm.
- Nặng khi tính độ mỏng sụn đo được

16
- Tốc độ máu lắng: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch khoảng
1,5ml.
• Xét nghiệm dịch khớp
Các bệnh nhân phát hiện có tràn dịch khớp gối trên lâm sàng và
siêu âm đều được chọc dịch và gửi làm xét nghiệm dịch khẳng định
là dịch thoái hóa
2.5.3. Siêu âm khớp gối
Siêu âm trên máy PHILIPS 2D của Mỹ đầu dò tần số 12 MHz
tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược do học viên phối hợp với
bác sỹ làm siêu âm thuộc Khoa - Bộ môn chẩn đoán hình ảnh thực
hiện
- Đánh giá tổn thương khớp gối thoái hóa trên siêu âm [40],
[49], [50]:
viêm MHD, (hình 2.2)

Hình 2.2: Mặt cắt đứng dọc ngang qua khớp gối [39]
Mặt cắt đứng ngang khớp gối
Quan sát khe đùi chày trong và đùi chày ngoài tìm gai xương, phát
hiện tổn thương sụn chêm, các dây chằng bên (hình 2.3) ( hình 2.4)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu




17

Hình 2.3: Mặt cắt đứng ngang qua khớp gối [39]

19
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi
Tuổi
30-49
50-69
≥ 70
Tổng

bệnh nhân( n = 60)
7
42
11
60

%
11,7
70
18,3
100

X ± SD
60,4 ± 11

Nhận xét: Lứa tuổi gặp nhiều nhất ở các bệnh nhân THKG là 50 69 (70%)

Nam: 38,2%


46,8
Giai đoạn IV
52
47,7
Tổng
109
100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân đến khám đều ở giai đoạn muộn
(giai đoạn III, IV)
Tỷ lệ (%)

120
100

15,7

80
60

60,0
100,0

70,6

40
20

40,0

0



21
Nhận xét: Mức độ đau tăng lên theo giai đoạn bệnh.
Bảng 3.10. Đối chiếu mức độ đau trên lâm sàng
với tổn thƣơng tràn dịch trên siêu âm
Hình ảnh
Lâm sàng
Không đau, đau
nhẹ
Đau vừa
Đau nặng
Tổng

Tràn dịch
(n = 84 khớp)
n
%
4

4,8

33
47

39,3
55,9

Không tràn dịch
(n = 25 khớp)

Tỷ Lệ (%)
12,0
54,1
33,9
100

Nhận xét: Mức độ mỏng sụn khớp trên siêu âm gặp nhiều nhất
là mức độ trung bình (54,1%).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu




22

3.3.2. Đặc điểm màng hoạt dịch khớp gối
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thƣơng viêm màng hoạt dịch
trên siêu âm
VMHD
Tăng sinh MHD
Dày MHD
Viêm phổ Doppler

Số khớp (n = 109)
63
68
58

Tỷ lệ (%)

10
10

Nhận xét: Trên siêu âm và chụp MRI khớp gối đều phát hiện
được các tổn thương giống nhau.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu




23
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
* Đặc điểm về tuổi và giới
- Nghiên cứu của chúng tôi gặp 37/60 bệnh nhân là nữ (chiếm
61,7%), tỷ lệ bệnh nhân nam là 38,3%. Tỷ lệ nam/ nữ gần bằng 1/2
(biểu đồ 3.1), kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trong
nước và ngoài nước là tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam.
Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Ngọc Châu có tỷ lệ phân
bố nam/ nữ ≈1/3[12]. Tác giả Đào Thị Vân Khánh, gặp tỷ lệ nam/ nữ
gần bằng 1/4 [16].
Tác giả Dieppe khi nghiên cứu trên 94 bệnh nhân thoái hóa
khớp gối gặp tỷ lệ nam/ nữ ≈ 1/3[37].
Nhìn chung các tác giả có đưa ra tỷ lệ phân bố giới tính có
khác nhau, nhưng đều có điểm giống nhau là bệnh gặp ở bệnh nữ
nhiều hơn nam.
mặt khác có thể do số bệnh nhân cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để
nói lên điều này

Nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ khớp thoái hóa biểu hiện
tổn thương ở giai đoạn muộn III và IV là khá cao (chiếm 94,5%) Trong đó khớp có tổn thương giai đoạn III theo Kellgren và
Lawrence tức là: Hẹp khe khớp mức độ vừa kết hợp với các biểu hiện
như gai xương chiếm 46,8%, các khớp có biểu hiện hẹp khe khớp
toàn bộ, kết hợp với biểu hiện đặc xương dưới sụn tức là tổn thương
ở giai đoạn IV theo Kellgren và Lawrence chiếm tỷ lệ 47,7% (bảng 3.
7). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác
giả Lưu Thị Bình nghiên cứu đưa ra kết quả 70,1% khớp bị tổn thương ở
giai đoạn muộn
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác
giả trên.
Trong nghiên cứu Conanghan cũng cho thấy mối liên quan rõ
giữa mức độ đau và giai đoạn bệnh trên Xquang [55], [56].
* Đặc điểm một số xét nghiệm trong thoái hóa khớp
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân có tăng
tốc độ máu lắng khá cao (90,0%), điều này phù hợp với tác giả Vân
Khánh [16]. Vss tăng trong thoái hóa khớp gối được giải thích là do
tình trạng VMHD thứ phát. Mà nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ
bệnh nhân ở giai đoạn muộn (III và IV) là 94,5% do đó tỷ lệ bệnh
nhân có tổn thương viêm thứ phát là cao. Lipid máu trong nghiên cứu
của chúng tôi gặp khá nhiều với tỷ lệ 83,7% có tăng cholesterol, tăng
chỉ số triglycerid chiếm 73,3%, giảm HDL-c là 43,3% và tăng LDL-c là
53,3% điều này phù hợp đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bởi tỷ lệ
thừa cân béo chiếm 46,7%, có hội chứng chuyển hóa là 43,3%
* Đặc điểm hình ảnh thoái hóa khớp gối trên siêu âm
- Những tổn thương trên siêu âm mà Xquang không phát hiện
được là: tràn dịch khớp có 84 /109 khớp có tràn dịch (chiếm 77,1%),
VMHD thấy 71/109 khớp là 65,1% và kén Baker có 7,3%. Các
nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho kết quả gần tương tự


Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% khớp gối thoái hóa có
biểu hiện mỏng sụn khớp, đánh giá có mỏng sụn khớp khi độ dày của
lớp sụn đo được