BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==============

TRẦN HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG KHỚP GỐI
BỆNH NHÂN GÚT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==============

TRẦN HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG KHỚP GỐI
BỆNH NHÂN GÚT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN


khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ, động viên em
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân yêu trong gia
đình, các bạn đồng nghiệp đã hết lòng giúp đỡ động viên em trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 11 năm 2014
Học viên
Trần Huyền Trang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Huyền Trang, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXVI, Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

Trần Huyền Trang

năm


hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase

PRPP

phosphoribosyl pyrophosphate synthetase

CRP

C-reactive protein (protein phản ứng C)

VKDT

viêm khớp dạng thấp

Tophi/microtophi

hạt tô phi / hạt tô phi nhỏ

Mode

chế độ


MỤC LỤC
LờI CảM ƠN
LờI CAM ĐOAN
DANH MụC CHữ VIếT TắT
DANH MụC BảNG, BIểU, HÌNH

Trang

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34
3.1. Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong bệnh gút. ..... 34
3.1.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu. .............................. 34
3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ .......................................................... 35
3.1.3. Đặc điểm liên quan đến bệnh.......................................................... 36
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 37
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng. .................................................................. 40
3.1.6. Đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong bệnh gút. . 42
3.2. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp
gối với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. ............................. 47
3.2.1. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp gối trên mode 2D
với một số yếu tố............................................................................... 47
3.2.2. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp gối trên mode
Doppler năng lượng với một số yếu tố. ............................................ 51
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 54
4.1. Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong bệnh gút 54
4.1.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu. .............................. 54
4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ .......................................................... 55
4.1.3. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 57
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 58
4.1.5. Kết quả cận lâm sàng ...................................................................... 60
4.1.6. Đặc điểm tổn thương khớp gối trên siêu âm Dopper năng lượng .. 62
4.2. Liên quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp gối với một
số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. ................................................ 68


4.2.1. Liên quan giữa hình ảnh đường đôi với thời gian mắc bệnh và tình
trạng viêm khớp gối .......................................................................... 68
4.2.2. So sánh khả năng phát hiện hạt tophi và hình khuyết xương khớp
gối của siêu âm và X quang ở bệnh nhân gút mạn tính. ................... 68


Bảng 3.5:

Biểu hiện viêm qua xét nghiệm cận lâm sàng ........................... 40

Bảng 3.6:

Đặc điểm acid uric máu ............................................................. 41

Bảng 3.7:

Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa khác ............................... 41

Bảng 3.8:

Dấu hiệu đường đôi trên siêu âm khớp gối................................. 42

Bảng 3.9:

Hình ảnh hạt tophi trên siêu âm khớp gối................................... 43

Bảng 3.10: Hình ảnh khuyết xương trên siêu âm khớp gối .......................... 43
Bảng 3.11: Hình ảnh dịch khớp trên siêu âm khớp gối ................................. 44
Bảng 3.12: Tổn thương dày màng hoạt dịch trên siêu âm khớp gối ............. 45
Bảng 3.13: Định tính mức độ xung huyết MHD ........................................... 46
Bảng 3.14: Liên quan giữa hình ảnh đường đôi với thời gian mắc bệnh.............. 47
Bảng 3.15:

Liên quan giữa hình ảnh đường đôi với tình trạng viêm khớp gối ....... 48


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn ............................ 8
Hình 1.2: Giải phẫu khớp gối .......................................................................... 13
Hình 1.3: Gân gấp chung các ngón tay bình thường (trái) và viêm (phải) ..... 17
Hình 1.4: Tổn thương tràn dịch khớp gối và viêm MHD khớp gối ................ 17
Hình 1.5: Sụn khớp trên lồi cầu xương đùi bình thường và bệnh lý ............. 17
Hình 1.6: Hình ảnh gai xương và bào mòn xương ......................................... 18
Hình 1.7: Đường đôi ....................................................................................... 19
Hình 1.8: Hạt tophi .......................................................................................... 19
Hình 1.9: Khuyết xương.................................................................................. 19
Hình 1.10: Dày MHD ...................................................................................... 19
Hình 2.1: Vị trí khớp và thước đánh giá thang điểm VAS ............................ 25
Hình 2.2: Máy siêu âm Medison Accuvix v10 sử dụng trong nghiên cứu ..... 28
Hình 2.3: Một số mặt cắt cơ bản ở khớp gối................................................... 29
Hình 2.4: Mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng ............. 30
Hình 2.5: Định lượng mức độ xung huyết MHD ............................................ 31
Hình 3.1: Hình ảnh đường đôi, dịch khớp và tăng sinh mạch máu MHD
khớp gối, ................................................................................... 44
Hình 3.2: Hình ảnh dày màng hoạt dịch, tăng sinh mạch máu MHD mức độ 2 .. 45
Hình 3.3: Hình ảnh tăng sinh mạch máu MHD mức độ 3 .............................. 47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là một trong số các bệnh khớp viêm thường gặp nhất, do sự lắng
đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) tại khớp và phần mềm quanh
khớp [1]. Bệnh có liên quan tới tình trạng tăng acid uric máu dẫn đến sự bão
hòa ở dịch ngoài tế bào và lắng đọng các tinh thể MSU ở các mô [2]. Thống
kê cho thấy số người mắc bệnh gút đã tăng gấp ba lần trong vài thập kỷ gần

những hình ảnh đặc trưng cho gút mà không gặp trong những bệnh lý khác
như hình ảnh đường đôi, hạt tô phi, tổn thương bào mòn xương sớm [13]. Tại
Việt Nam, vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh gút đã được một số tác
giả tiến hành trên khớp bàn ngón chân I và khớp cổ chân, bước đầu cho thấy
những giá trị nhất định [8], [16]. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu
nào đánh giá vai trò của siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong chẩn
đoán và theo dõi bệnh gút cũng như mối liên quan giữa các tổn thương trên
siêu âm khớp gối với biểu hiện lâm sàng của bệnh.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
siêu âm Doppler năng lượng khớp gối bệnh nhân gút và một số yếu tố liên
quan” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lƣợng
khớp gối trong bệnh gút.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thƣơng khớp gối trên siêu âm 2D,
siêu âm Doppler năng lƣợng với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính
là tăng acid uric máu. Khi các acid uric bị bão hòa ở dịch ngoại bào sẽ gây lắng
đọng các tinh thể MSU ở các mô [17]. Tùy theo vị trí tích lũy các vi tinh thể urat
mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng sau [17]
- Viêm khớp, cạnh khớp cấp và hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm
khớp do bệnh gút.

Dựa vào nguyên nhân gây tăng acid uric máu, bệnh gút được xếp thành
các nhóm bệnh sau [17]:
a. Gút nguyên phát
Nguyên nhân còn chưa rõ. Loại này có tính chất gia đình. Khởi phát
thường do chế độ ăn quá nhiều đạm và uống nhiều rượu. Tăng sản xuất acid
uric chiếm 30% các trường hợp, 70% còn lại là do giảm bài tiết acid uric qua
ống thận, trong khi việc tạo acid uric là bình thường. Gút nguyên phát chiếm
90% các trường hợp.
b. Gút thứ phát
Chiếm 10% các trường hợp. Là hậu quả của tăng acid uric do tiêu tế bào
quá mức (bệnh bạch cầu thể tủy, bệnh thiếu máu huyết tán, vảy nến diện
rộng…) hoặc do suy thận mạn có tính thấm đặc biệt với acid uric (bệnh thận
đa nang, nhiễm độc chì). Hiện nay, gút thứ phát ít gặp vì những thuốc làm
giảm acid uric máu được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid uric ở
những bệnh nhân trên.


5

c. Bệnh gút do các bất thường về enzyme
Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền, do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một
phần enzyme hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HPRT).
Ngoài ra có thể có tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosyl pyrophosphate
synthetase (PRPP), song thể này hiếm gặp hơn.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
Các nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố nguy cơ thường gặp ở các
bệnh nhân gút [21], [22] bao gồm:
Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90 – 95%).
Tuổi: Tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng. Các nghiên cứu cho thấy
ở nam giới tuổi mắc bệnh gút là 40 - 50 tuổi, ở nữ giới thường là sau mãn kinh.

dịch khớp hoặc các mô khác có thể làm phát động quá trình viêm và gây ra các
biểu hiện lâm sàng của bệnh gút [2]. Tình trạng tăng acid uric máu cao và kéo
dài được xem là nguyên nhân chính gây lắng đọng các tinh thể MSU ở tổ chức
và acid uric máu cao cùng với các vi tinh thể MSU có vai trò chính trong cơ chế
bệnh sinh của bệnh gút [23].
Được gọi là tăng acid uric máu khi nồng độ acid uric máu vượt quá giới
hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong dung dịch có cùng nồng độ natri như
huyết tương, cụ thể: > 7mg/dl (420 µmol/l) đối với nam giới và > 6 mg/ dl (360
µmol/l) đối với nữ giới [17].
Các nguyên nhân thường gặp gây tăng acid uric máu [2], [17] bao gồm:
- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyển hóa
acid uric. Thực tế, các rối loạn này hiếm gặp và thường dẫn đến các chứng tăng
acid uric máu bẩm sinh. Đó là sự thiếu hụt enzyme HPRT hoặc tăng hoạt tính
của enzyme PRPP dẫn đến tăng tổng hợp acid uric.
- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh trong trường hợp có hủy tế bào.
- Do giảm thải trừ acid uric máu nguyên nhân do suy thận.
1.1.6. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế viêm tại khớp trong bệnh gút
Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được
hoàn toàn hiểu rõ. Tinh thể urat có thể trực tiếp làm khởi phát, khuếch đại và duy
trì một đáp ứng viêm mạnh gọi là cơn gút cấp bởi vì nó có khả năng kích hoạt
thành phần viêm dịch thể và tế bào [24].


7

Quá trình gây viêm do tinh thể MSU có thể được tóm tắt như sau [17]:
Khởi đầu, tinh thể urat được phóng thích vào trong ổ khớp, gây kích thích lớp
biểu mô màng hoạt dịch. Khả năng gây viêm của tinh thể MSU có liên quan
đến khả năng gắn của chúng vào immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ

Tuy nhiên, trong cơ thể còn có một số tác nhân ức chế protease làm cân
bằng quá trình hủy khớp. Khi quá trình viêm lớn hơn, tác nhân ức chế sẽ
gây hủy khớp (hốc, khuyết). Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tophi
tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên bào mòn xương [24].
Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút
Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự toan hóa
nước tiểu. Có khoảng 10 - 20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi
thận liên quan đến nồng độ acid uric máu nhưng có liên quan nhiều hơn với
lượng acid uric được thải ra trong nước tiểu. Nguy cơ hình thành sỏi tăng
lên 50% nếu nồng độ acid uric máu trên 13 mg/dl (773 µmol/l) hoặc acid
uric niệu trên 1100 mg/ 24 giờ [17].
1.1.7. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
1.1.7.1. Các giai đoạn lâm sàng

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn[25]


9

1.1.7.2. Tăng acid uric không triệu chứng
Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp khoảng 10 30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương ở bất kỳ cơ quan nào
trong giai đoạn này [26]. Tuy nhiên tại sao và khi nào có cơn gút đầu tiên xảy ra
vẫn chưa được làm sáng tỏ [23].
1.1.7.3. Cơn gút cấp
a. Lâm sàng cơn gút cấp
Biểu hiện lâm sàng cơn gút cấp có thể khác nhau về hoàn cảnh xuất hiện
và mức độ triệu chứng trên mỗi người bệnh. Tuy nhiên, phần lớn các trường
hợp có các diễn biến bao gồm [17], [23]:
- Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều
chất đạm hoặc uống rượu quá mức; một chấn thương; một bệnh gian phát;

- Acid uric niệu 24 giờ
Xác định tình trạng tăng bài tiết urat (> 600 mg/ 24 giờ) hay giảm thải
tương đối (< 600 mg/ 24 giờ).
- Xét nghiệm dịch khớp có thể có các biểu hiện [17]:
Đặc điểm dịch khớp trong bệnh gút là dịch viêm, rất giàu tế bào (có thể
3000 - 100000 bạch cầu / mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hóa).
Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép chẩn đoán cơn gút. Đó là các
tinh thể nhọn hai đầu, số lượng có thể ít hay nhiều, nằm trong hoặc ngoài bạch
cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ. Tinh thể urat bị phân
hủy bởi enzyme uricase.
- Xét nghiệm chức năng thận
Cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách hệ thống:
ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm thận...


11

- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp
Lipid máu, triglycerid, cholesterol, đường máu, đường niệu.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm
Tốc độ máu lắng, Bạch cầu, CRP.
- X quang
Giai đoạn cơn gút cấp hình ảnh X quang khớp nói chung bình thường [17].
1.1.7.4. Bệnh gút mạn tính
Sau khoảng 10 đến 20 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút
mạn có các hạt tophi. Lúc này, các biểu hiện lâm sàng và X quang là biểu hiện
của sư tích lũy urat ở các mô. Gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh
khớp mạn tính do muối urat, bệnh thận do gút [2], [17].
- Hạt tophi
Nguồn gốc là do tích lũy tinh thể MSU trong mô liên kết tăng dần sau

1968 [27] bao gồm:
a. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc trong các hạt tophi.
b. Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất
khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với
tính chất như tiêu chuẩn trên.
+ Tìm thấy hạt tophi.
+ Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicin
trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn (b).


13

Chẩn đoán gút mạn tính khi:
- Có hạt tophi.
- Có bằng chứng về tổn thương xương khớp mạn tính.
- Có tổn thương thận.
Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Viêm khớp dạng thấp.
- Viêm khớp vẩy nến.
- Viêm khớp phản ứng.
- Viêm mô tế bào.
1.2. Sơ lƣợc giải phẫu định khu khớp gối

Hình 1.2: Giải phẫu khớp gối (Thiết đồ đứng ngang)
Khớp gối gồm các thành phần [29]: đầu dưới xương đùi, đầu trên
xương chày, xương bánh chè, sụn chêm , sụn khớp , hệ thống gân cơ, dây

- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ. Sự khúc xạ siêu âm làm
lệch nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán.