TRNG I HC Y DC

NGUYN HU THNH
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH SIÊU ÂM
ĐàN HồI MÔ ở BệNH NHÂN U TUYếN GIáP
Chuyờn ngnh: CHN ON HèNH NH
Mó s: 60 70 05
LUN VN THC S Y HC

CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

2D : 2 chiều
CNB : Sinh thiết lõi
GPB : Giải phẫu bệnh
BN : Bệnh nhân
Evs : Elastography visualization score
(chỉ số hình ảnh)
Ebs : Elastography brightness score
Ers : Elastography regulary score
Eds : Elastography defination score
FNA : Phƣơng pháp chọc hút tế bào kim nhỏ
NC : Nghiên cứu
SA2D : Siêu âm 2 chiều
T3 : Triiodothyroinine
T4 : Tetraiodothyronine
TB : Trung bình
TD : Theo dõi
TG : Tuyến giáp
TSH : Thyroid stimulating hormon
UE : Siêu âm đàn hồi mô
UTTG : Ung thƣ thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo hiệp hội ung thư thế giới 1993, ung thư tuyến giáp chiếm 1% tất cả
các loại ung thư và chiếm 90% các ung thư tuyến nội tiết, tỉ lệ này tăng cao hơn
ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam giới là 3/100000 dân/năm, còn ở nữ cao hơn từ 2 đến 3 lần.[6], [8], [9],
[10]
Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà nội 1996 tỉ lệ mắc ung thư
tuyến giáp (UTTG) chuẩn theo tuổi là 1,9/100000 dân, nữ mắc nhiều hơn nam
với tỉ lệ là 1:2,6; tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, theo ghi nhận
ung thư quần thể năm 1997, ung thư tuyến giáp chiếm 2,1% các loại ung thư,
đứng hàng thứ 10 trong các ung thư thường gặp tính chung cho cả 2 giới. [6],
[8]
Tổn thương khu trú tuyến giáp có bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, từ
những người đi khám sức khoẻ tổng quát, hoặc cảm giác cổ bị to ra khi soi
gương, hay có cảm giác nuốt vướng, đau vùng cổ, viêm họng… và cũng có
bệnh nhân đi khám khi tổn thương đã có di căn hạch vùng. Ở nước ta, chẩn
đoán phát hiện u tuyến giáp nói riêng và các loại ung thư khác nói chung chưa
quan tâm đứng mức nên không thường xuyên thăm khám định kỳ, hơn nữa sự
phối hợp các phương tiện chẩn đoán bệnh lý u tuyến giáp chưa đồng bộ, chưa
thống nhất ở các tuyến khám chữa bệnh, chưa có tính hệ thống trong chương
trình theo dõi và tầm soát các nốt tổn thương, điều đó dẫn đến bỏ sót một tỉ lệ
không nhỏ các tổn thương ác tính.Chẩn đoán sớm ung thư tuyến giáp vẫn là
một thách thức đối với thầy thuốc. [4], [5]
Cùng với những tiến bộ của khoa học trong những thập niên vừa qua,
càng ngày càng có nhiều công trình xác nhận vai trò của siêu âm trong việc bổ
sung thông tin cho chẩn đoán. Nhưng đi cùng với khả năng này thì siêu âm
2

cũng đã mang lại cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhiều kết quả dương tính

thuỳ nối nhau bởi eo tuyến giáp bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến thứ 4.
Mỗi thuỳ bên dài từ 5-8cm, rộng 2-4cm, dày 1-2,5cm. Tuyến giáp bình
thường nặng 40-42gam. Địa lý và chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng tuyến
giáp, tuyến giáp phụ nữ lúc hành kinh hay lúc có thai, cho con bú lớn hơn
nam giới, khi tuyến giáp phì đại tạo nên bướu giáp.
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp (www. thyroidcancer. com)
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp (www. thyroidcancer. com)

TM cảnh ngoài
Sụn giáp

ĐM giáp trên

ĐM cảnh
Tuyến giáp
TM Tuyến giáp
Khí quản
TUYẾN GIÁP NHÌN
PHÍA TRƢỚC
4


mạch tay đầu trái.

Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp (www. pyroenergen.com)
Bạch huyết: Các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ
và tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới.
Thần kinh: Tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổ
trên và thần kinh lang thang qua thần kinh thanh quản trên.
1.1.2. Cấu trúc vi thể tuyến giáp
Tuyến giáp phân thành các tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có 20-40 nang tuyến.
Tuyến giáp có khoảng 3x10
6
nang tuyến chứa chất dạng keo, kích thước không đều,

Động mạch giáp trên


tuyến giáp có chứa iod được tổng hợp từ nguồn ngoại lai và tái sử dụng iod nội
7

sinh. Tuyến giáp được coi như là một nơi dự trữ hormon giáp cho cơ thể, hoạt
động của nó chịu sự chỉ huy của hormon hướng tuyến giáp TSH của tuyến yên.
1.2.2. Tác dụng sinh lý của hormon giáp
Các hormon chứa iod có 2 tác dụng chính đó là kích thích sự phát triển
tế bào, tổ chức và có vai trò chủ yếu trong quá trình chuyển hoá ở các cơ quan.
Các hormon này cần thiết cho sự tăng trưởng, đặc biệt là xương và hệ thần kinh
trung ương. Hormon giáp có vai trò chủ yếu trong quá trình sinh nhiệt lượng,
quá trình huy động, chuyển hoá lipid, glucid, protein, nước và điện giải, là tăng
sự chuyển hoá canxi, photpho ở xương và cơ.
1.2.3. Sự điều tiết hormon giáp
Quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp chịu sự kiểm soát của
TSH. Sự tiết hormon này hoạt động theo cơ chế kiểm soát ngược feedback.

1.3. KHÁM LÂM SÀNG
1.3.1. Phƣơng pháp khám tuyến giáp
+ Khám tuyến giáp: khám tuyến giáp được thực hiện bằng phương pháp
nhìn, sờ, đo và nghe.
-Nhìn:bình thường tuyến giáp không nhìn thấy được, khi to có thể nhìn thấy
và khi người bệnh nuốt có thể thấy di động, Nhìn có thể đánh giá sơ bộ hình thái,
kích thước, nếu đang bị viêm có thể nhìn thấy do da trên mặt tuyến đỏ.
-Sờ và đo, người bệnh ở tư thế thoải mái, nơi có đủ ánh sáng, hơi cúi đầu
về phía trước để làm chùng cơ phía trước, cằm hơi nâng để mở rộng vùng giáp
trạng cho dễ sờ. Khi sờ nắn có thể xác định thể tích, giới hạn, mật độ, tính chất,
số lượng nhân, có thể sờ thấy rung miêu tâm thu, để theo dõi độ lớn người ta
dùng dây để đo.
-Nghe: có thể nghe tiếng thổi tâm thu hay thổi liên tục ở bướu mạch.
8

Đó là thể bướu cổ thường gặp nhất ở người trưởng thành. Ở vùng bướu
cổ lưu hành, tuyến giáp to ra do xuất hiện nhiều nhân hình cầu hay hình bầu
dục đường kính từ 2 mm đến 5-6 cm. Ngoài ra tổ chức tuyến gốc xuất hiện như
những sợi mỏng bị chèn ép và biến dạng bởi những nhân.
9

1.4.2. Giải phẫu bệnh của u dạng keo
Về đại thể có sự tăng kích thước tuyến giáp do sự hiện diện của rất
nhiều nhân không có vỏ bọc, phân định ranh giới không rõ ràng. Về vi thể mỗi
nang tuyến đều giãn rộng và chứa chất keo dày đặc quá mức. Những thay đổi
nang tuyến này quan sát thấy trong bản thân các nhân cũng như ở tổ chức nhu
mô xung quanh.
1.4.3. Giải phẫu bệnh của u tuyến giáp thể hỗn hợp
Thể này những nhân nhu mô có ranh giới rõ và có tích luỹ quá mức chất
keo trong nang và bên ngoài nhân.
1.4.4. Giải phẫu bệnh của u tuyến
Đây là tổn thương u thực sự, biểu hiện dưới dạng cục nhỏ, ít khi đường
kính trên 3cm, đơn độc, có thể có ở bất kể chỗ nào của tuyến giáp, ranh giới rất
rõ vì có bao xơ liên tục và u chèn ép mô giáp bình thường xung quanh, Hình
thái và diện cắt tuỳ thuộc loại mô học của u: U căng mỏng, dạng gelatin đối với
các u tuyến keo; u giống thịt, mềm, khá đồng nhất; nâu nhạt hay nâu đỏ nhạt,
hơi trong ở một số trường hợp khác;mềm và có những tổ chức chảy máu hoặc
trái lại, có những vùng xơ cứng màu trắng nhạt, có canxi hoá.
1.4.5. Giải phẫu bệnh ung thƣ tuyến giáp
1.4.5.1. Ung thư giáp xuất phát từ biểu mô nang giáp trạng
Gồm 3 loại: ung thư dạng nhú, ung thư dạng nang, ung thư kém biệt hoá
hay ung thư thoái sản.
+ Carcinoma dạng nhú: Đây là loại ung thư thường gặp nhất, chiếm
khoảng 70-80% các ung thư tuyến giáp. Ung thư thường xảy ra ở 2 lứa tuổi:
50% dưới 40 tuổi, còn lại ở tuổi 60 - 70. U xảy ra ở nữ nhiều hơn nam và có

11

được coi là biến thể đặc hiệu. U có xu hướng lan theo đường máu và di căn xa,
nhất là xương, có khi là triệu chứng lâm sàng đầu tiên. Di căn hạch hiếm.
Những biến thể cấu trúc: Loại biệt hoá rõ; các túi tuyến u giống tuyến
của mô giáp bình thường, u giáp dạng tuyến hoặc u tuyến nên một số trường
hợp được gọi là “ u tuyến di căn”, “ u tuyến ác tính”, “ u tuyến giáp di căn lành
tính”. Loại biệt hoá vừa; u được cấu tạo bởi những tế bào có cấu trúc đặc hay
bè với những mức độ biệt hoá hình túi khác nhau.
+ Ung thư không biệt hoá (ung thư thoái sản): Chiếm khoảng 3-5% các
loại carcinom tuyến giáp và đây là loại ác tính nhất trong các loại ung thư tuyến
giáp. Ung thư biêu mô không biệt hoá hầu như chỉ gặp ở người trên 60 tuổi,
trên 50% bệnh nhân sau khoảng thời gian dài có bướu tuyến giáp hoặc adenom
hoặc carcinoma dạng nhú hay dạng nang tiến triển chậm. U được cấu tạo bởi
những tỉ lệ khác nhau của các tế bào hình thoi, tế bào khổng lồ, tế bào nhỏ,
thường nguỵ trang một sarcom. Thường tìm được những cấu trúc biểu mô xác
định, thường có sự pha trộn nhiều cấu trúc, thành phần, kể các tế bào Malpighi.
Đôi khi có cả những ổ xương, sụn và cả những tế bào dạng huỷ cốt bào. Ở một
số trường hợp, u hình như đại diện giai đoạn cuối của sự biệt hoá một ung thư
biểu mô nhú hay nang, ở định vị nguyên phát hay di căn. Ở một số trường hợp
khác, ung thư có thể kết hợp một u tuyến hay một u giáp dạng tuyến. Trường
hợp có vết tích ung thư biểu mô nhú hay nang, cần xếp u vào loại không biệt
hoá.
Ung thư biểu mô khong biệt hoá là loại hung hãn nhất trong mọi ung thư
tuyến giáp. Có 3 biến thể: typ hình thoi; cấu tạo chủ yếu bởi tế bào hình thoi.
Typ tế bào khổng lồ có u tế bào khổng lồ chiếm ưu thế kém tế bào hình thoi,
thường gặp các hình tế bào và nhân kỳ quái, có thể thấy có nhiều nhân chia
không điển hình. Typ tế bào nhỏ, tế bào nhỏ hơn tế bào biểu mô nang và có ít
12



Phương pháp này đánh giá độ hấp thu Iod, cho biết tính chất của bướu là
nhân nóng hay nhân lạnh. Các hạt nóng ít có nguy cơ ác tính hơn các hạt lạnh,
hầu hết ung thư tuyến giáp là nhân lạnh. Các hạn chế của phương pháp này là
nhiễm xạ, chi phí cao, độ li giải hình ảnh kém [3].
Ngày nay các ung thư giáp thường được chẩn đoán bằng chọc hút tế bào
kim nhỏ và xạ hình tuyến giáp không còn được xem là phương pháp thường qui
trong đánh giá tuyến giáp [14].
1.5.4. Phƣơng pháp ghi hình bằng huỳnh quang
Ghi hình và đánh giá lượng Iod tuyến giáp bằng nguồn Americium 241
bên ngoài chiếu vào và sự phát xạ của 28 keV Xray từ Iod. Hình ảnh có được
cũng tương tự ghi hình với Iod
131
[18].
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP
1.6.1. Phƣơng pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Phương pháp chọc hút tế bào (Fine Needle Aspiration - FNA) được thực
hiện vào năm 1930, Martin Ellis, Stewant là những người đầu tiên thực hiện và
báo cáo tại bệnh viện Memorial, New York. Tuy nhiên, phương pháp này
không được sử dụng rộng rãi ở Mỹ cho tới năm 1970. Ở Châu Âu trong vòng
40 năm trở lại đây nhiều tác giả như Sodertron, Lopes, Cardogo, Franzen đã sử
dụng phương pháp này và đánh giá có giá trị rất cao trong chẩn đoán ung thư.
FNA còn có giá trị để đánh giá ung thư tái phát và tình trạng di căn hạch nách,
hạch thượng đòn. Phương pháp này có nhiều ưu điểm: Thủ thuật đơn giản, thực
hiện nhanh, không cần chuẩn bị BN, kết quả nhanh và có độ tin cậy rất cao.
Tuy nhiên kết quả chẩn đoán còn tuỳ thuộc vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm,
làm tiêu bản và kinh nghiệm của người đọc kết quả. Hạn chế của FNA là chỉ
14

cho biết cấu trúc về mặt tế bào mà không cho biết cấu trúc mô học của tổ chức

1.7.1. Chụp cắt lớp vi tính
CT hay chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật hình ảnh y học sử dụng vi tính để tái tạo
hình ảnh dựa trên dữ liệu thu được khi cho phát tia X qua vật thể ở nhiều góc
khác nhau trên mặt phẳng ngang. Các dữ liệu CT qua quá trình xử lý vi tính sẽ
hiển thị cấu trúc của vật thể bằng hình ảnh.
Năm 1972 G.N Hounsfield giới thiệu máy CT đầu tiên ở Anh, sự ra đời
của máy CT được xem là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh. Từ
khi máy ra đời đến nay có nhiều tiến bộ kỹ thuật về cấu tạo máy và phần mềm.
Nhiều máy mới với nhiều chức năng như CT xoắn ốc, CT đa dãy đầu dò,
SPECT, PET.
CT có nhiều ưu điểm như tránh sự chồng hình, độ tương phản hình ảnh
cao, có thể phân biệt được các khác biệt đậm độ rất nhỏ, khả năng tái tạo hình
nhanh. Tuy nhiên, khảo sát bằng CT có sự nhiễm xạ và một số trường hợp cần
sử dụng chất cản quang nên có thể có các phản ứng phụ không mong muốn.
CT được chỉ định rộng rãi ở nhiều cơ quan, bộ phận, nhiều quá trình
bệnh lý. Đối với ung thư tuyến giáp thể nhú có một vài đặc điểm như sau:
- Tổn thương dạng nang chiếm khoảng 35%
- Dấu hiệu thành dày khoảng 40%
- Có vách hoá 60%
- Các tổn thương dạng nang thực sự rất ít và thường gặp ở bệnh nhân trẻ
tuổi
- Dấu vôi hoá ít gặp
Một nốt bất thường cạnh tuyến giáp được cho là nốt di căn hạch thực sự,
CT cũng được cho là phương tiện tốt nhất giúp xác định vị trí, kích thước, sự
xâm lấn các cấu trúc lân cận và di căn xa. Trong một số trường hợp có thể sử
dụng để hướng dẫn sinh thiết
16

1.7.2. Cộng hƣởng từ
Cộng hưởng từ MRI là kỹ thuật tạo hình ảnh cắt lớp sử dụng từ trường

đã cho phép một trường quan sát rộng và chất lượng phân giải hình ảnh nhu mô
tuyến rõ ràng kể cả cấu trúc nằm ở sâu hay nông
1.7.3.1. Chỉ định siêu âm tuyến giáp
- Khối u sờ được ở tuyến giáp, vùng cổ
- Xác định bản chất các trường hợp bướu giáp nhân, phân biệt nhân đặc,
lỏng
- Sàng lọc các trường hợp xạ trị liệu vùng đầu mặt cổ
- Theo dõi sau phẫu thuật bảo tồn.
- Đánh giá kích thước tuyến giáp hoặc nhân giáp sau quá trình điều trị
- Hướng dẫn sinh thiết hoặc chọc hút tế bào.
- Phát hiện K tuyến giáp tái phát, khảo sát hạch vùng cổ
1.7.3.2. Giải phẫu siêu âm 2D tuyến giáp
Trên mặt cắt ngang, từ nông đến sâu gồm có:
- Da và mô dưới da: Mỏng và tăng hồi âm
- Lớp cơ: Dày hơn, cơ ức đòn chủm dày nhất, giảm âm
- Nhu mô tuyến: Tăng âm hơn so với hai lớp nông, thông thường độ hồi
âm của chủ mô tuyến giáp bằng độ hồi âm của tuyến mang tai, mẫu hồi âm
đồng nhất.
- Phía sau tuyến giáp là khí quản, thực quản và lớp cơ cổ dài có độ hồi
âm tương tự lớp cơ nông
1.7.3.3. Một số hình ảnh tổn thương khu trú tuyến giáp trên siêu âm 2D
- Nang tuyến giáp:
Nang thật sự của tuyến giáp rất hiếm, phần lớn là nang thứ phát sau quá
trình nang hoá các nhân tuyến, nang keo là quá trình kết tụ các túi nang trong
18

bướu giáp keo. Hình ảnh nang cũng giống với nang các tuyến khác, trên hình
siêu âm rất rõ, trong nang không có hồi âm, đồng nhất tạo ra vùng tăng âm
tương đối phía sau nang, thành nang nhẵn đều.
- Tăng sản dạng nốt

Kỹ thuật tạo sóng biến dạng bằng áp lực của chuỗi xung nén siêu âm đã
được đưa vào ứng dụng trong một vài lĩnh vực lâm sàng. Kỹ thuật này cho
phép đo được vận tốc của sóng biến dạng trong mô, qua đó giúp đánh giá độ
đàn hồi của mô.
1.7.4.1. Nguyên lý vật lý và kỹ thuật
Khi áp một lực nén lên trên vùng mô cần khảo sát, vùng mô này được
cấu thành từ nhiều loại mô khác nhau, thì lực nén sẽ tác động lên tất cả các
điểm của vùng mô khảo sát làm mô tổ chức đó căng lên, điều nhận xét đặc biệt
quan trọng là ở nơi nào có tính chất chắc hơn thì ở đó chịu sức căng kém hơn,
còn mô có tính chất mềm hơn thì chịu sức căng lớn hơn, như thế qua đánh giá
sức căng thì có thể biết được độ đàn hồi của mô. Có nhiều phương pháp đánh
giá độ đàn hồi mô, siêu âm là một trong những phương pháp đó, ở đây người ta
tiến hành qua các bước sau:
Bước 1: Thực hiện ghi hình siêu âm 2D trên vùng cần khảo sát, tín hiệu
hồi âm được lưu trữ vào máy.
Bước 2: Áp một lực vừa phải lên trên vùng khảo sát bằng đầu dò siêu
âm
Bước 3: Sau khi áp một lực lên vùng khảo sát, sao cho lực phân bố đồng
đều và ổn định thì thực hiện xuyên âm lần 2, tín hiệu thu về được lưu trữ để cùng
xử lý với tín hiệu lần đầu.
20 Hình 1.4. Nguyên lý tạo hình độ đàn hồi mô

Hình A- Sơ đồ của thiết bị ghi hình đàn hồi, đầu dò được gắn trên tấm
giá đỡ và cũng là hệ thống dùng để tạo lực nén, kết quả được tạo hình siêu âm
và để lưu trữ chờ xử lý;
Hình B- Các đường hồi âm được tạo ra và thu nhận ở trước và sau khi
áp một lực nén;