1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==============
TRẦN HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG KHỚP GỐI
BỆNH NHÂN GÚT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA
MÃ SỐ

: 62722050

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ

Hướng dẫn khoa học
PGS.TS. NGUYỄN VĨNH NGỌC

Hà nôị 2014


2


3


Tôi là Trần Huyền Trang, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXVI, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS.

Nguyễn Vĩnh Ngọc.
2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại

Việt Nam.
3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã

được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

Trần Huyền Trang

năm



hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase

PRPP

phosphoribosyl pyrophosphate synthetase

CRP

C-reactive protein (protein phản ứng C)

VKDT

viêm khớp dạng thấp

Tophi/microtophi

hạt tô phi / hạt tô phi nhỏ

Mode

chế độ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là một trong số các bệnh khớp viêm thường gặp nhất, do sự lắng
đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) tại khớp và phần mềm quanh


6



Vai trò của siêu âm khớp trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút đã được
khẳng định bởi nhiều tác giả trên thế giới [9]. Siêu âm có thể phát hiện được
những hình ảnh đặc trưng cho gút mà không gặp trong những bệnh lý khác
như hình ảnh đường đôi, hạt tô phi, tổn thương bào mòn xương sớm [13]. Tại
Việt Nam, vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh gút đã được một số tác
giả tiến hành trên khớp bàn ngón chân I và khớp cổ chân, bước đầu cho thấy
những giá trị nhất định [8], [16]. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu
nào đánh giá vai trò của siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong chẩn
đoán và theo dõi bệnh gút cũng như mối liên quan giữa các tổn thương trên
siêu âm khớp gối với biểu hiện lâm sàng của bệnh.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
siêu âm Doppler năng lượng khớp gối bệnh nhân gút và một số yếu tố liên
quan” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng
khớp gối trong bệnh gút.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương khớp gối trên siêu âm 2D,
siêu âm Doppler năng lượng với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính
là tăng acid uric máu. Khi các acid uric bị bão hòa ở dịch ngoại bào sẽ gây lắng
đọng các tinh thể MSU ở các mô [17]. Tùy theo vị trí tích lũy các vi tinh thể urat

tiến hành bước đầu ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh
gút là 0,14% dân số [6].
1.1.3. Phân loại bệnh gút
Dựa vào nguyên nhân gây tăng acid uric máu, bệnh gút được xếp thành
các nhóm bệnh sau [17]:
a. Gút nguyên phát
Nguyên nhân còn chưa rõ. Loại này có tính chất gia đình. Khởi phát
thường do chế độ ăn quá nhiều đạm và uống nhiều rượu. Tăng sản xuất acid
uric chiếm 30% các trường hợp, 70% còn lại là do giảm bài tiết acid uric qua
ống thận, trong khi việc tạo acid uric là bình thường. Gút nguyên phát chiếm
90% các trường hợp.
b. Gút thứ phát
Chiếm 10% các trường hợp. Là hậu quả của tăng acid uric do tiêu tế bào
quá mức (bệnh bạch cầu thể tủy, bệnh thiếu máu huyết tán, vảy nến diện
rộng…) hoặc do suy thận mạn có tính thấm đặc biệt với acid uric (bệnh thận
đa nang, nhiễm độc chì). Hiện nay, gút thứ phát ít gặp vì những thuốc làm
giảm acid uric máu được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid uric ở
những bệnh nhân trên.


10

c. Bệnh gút do các bất thường về enzyme
Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền, do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một
phần enzyme hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HPRT).
Ngoài ra có thể có tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosyl pyrophosphate
synthetase (PRPP), song thể này hiếm gặp hơn.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
Các nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố nguy cơ thường gặp ở các
bệnh nhân gút [21], [22] bao gồm:

Nồng độ acid uric trong máu cao trong một số điều kiện nhất định sẽ gây ra
tình trạng bão hòa của acid uric ở dịch ngoại bào, dẫn đến việc kết tủa của các
tinh thể MSU ở tổ chức. Khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch,
dịch khớp hoặc các mô khác có thể làm phát động quá trình viêm và gây ra các
biểu hiện lâm sàng của bệnh gút [2]. Tình trạng tăng acid uric máu cao và kéo
dài được xem là nguyên nhân chính gây lắng đọng các tinh thể MSU ở tổ chức
và acid uric máu cao cùng với các vi tinh thể MSU có vai trò chính trong cơ chế
bệnh sinh của bệnh gút [23].
Được gọi là tăng acid uric máu khi nồng độ acid uric máu vượt quá giới
hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong dung dịch có cùng nồng độ natri như
huyết tương, cụ thể: > 7mg/dl (420 µmol/l) đối với nam giới và > 6 mg/ dl (360
µmol/l) đối với nữ giới [17].
Các nguyên nhân thường gặp gây tăng acid uric máu [2], [17] bao gồm:
- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyển hóa
acid uric. Thực tế, các rối loạn này hiếm gặp và thường dẫn đến các chứng tăng
acid uric máu bẩm sinh. Đó là sự thiếu hụt enzyme HPRT hoặc tăng hoạt tính
của enzyme PRPP dẫn đến tăng tổng hợp acid uric.
- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh trong trường hợp có hủy tế bào.
- Do giảm thải trừ acid uric máu nguyên nhân do suy thận.
1.1.6. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế viêm tại khớp trong bệnh gút
Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được
hoàn toàn hiểu rõ. Tinh thể urat có thể trực tiếp làm khởi phát, khuếch đại và duy
trì một đáp ứng viêm mạnh gọi là cơn gút cấp bởi vì nó có khả năng kích hoạt
thành phần viêm dịch thể và tế bào [24].


12

Quá trình gây viêm do tinh thể MSU có thể được tóm tắt như sau [17]:


cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease. Các chất này
cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng của Metalloprotease [17].
Tuy nhiên, trong cơ thể còn có một số tác nhân ức chế protease làm cân
bằng quá trình hủy khớp. Khi quá trình viêm lớn hơn, tác nhân ức chế sẽ
gây hủy khớp (hốc, khuyết). Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tophi
tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên bào mòn xương [24].
Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút
Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự toan hóa
nước tiểu. Có khoảng 10 - 20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi
thận liên quan đến nồng độ acid uric máu nhưng có liên quan nhiều hơn với
lượng acid uric được thải ra trong nước tiểu. Nguy cơ hình thành sỏi tăng
lên 50% nếu nồng độ acid uric máu trên 13 mg/dl (773 µmol/l) hoặc acid
uric niệu trên 1100 mg/ 24 giờ [17].
1.1.7. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
1.1.7.1. Các giai đoạn lâm sàng

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn[25]


14

1.1.7.2. Tăng acid uric không triệu chứng
Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp khoảng 10 30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương ở bất kỳ cơ quan nào
trong giai đoạn này [26]. Tuy nhiên tại sao và khi nào có cơn gút đầu tiên xảy ra
vẫn chưa được làm sáng tỏ [23].
1.1.7.3. Cơn gút cấp
a. Lâm sàng cơn gút cấp
Biểu hiện lâm sàng cơn gút cấp có thể khác nhau về hoàn cảnh xuất hiện
và mức độ triệu chứng trên mỗi người bệnh. Tuy nhiên, phần lớn các trường

- Xét nghiệm acid uric máu
Acid uric máu tăng cao: nam > 7 mg/dl (420 µmol/l), nữ > 6 mg/dl (360
µmol/l). Có 40% số bệnh nhân có acid uric máu bình thường trong cơn gút cấp.
- Acid uric niệu 24 giờ
Xác định tình trạng tăng bài tiết urat (> 600 mg/ 24 giờ) hay giảm thải
tương đối (< 600 mg/ 24 giờ).
- Xét nghiệm dịch khớp có thể có các biểu hiện [17]:
Đặc điểm dịch khớp trong bệnh gút là dịch viêm, rất giàu tế bào (có thể
3000 - 100000 bạch cầu / mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hóa).
Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép chẩn đoán cơn gút. Đó là các
tinh thể nhọn hai đầu, số lượng có thể ít hay nhiều, nằm trong hoặc ngoài bạch
cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ. Tinh thể urat bị phân
hủy bởi enzyme uricase.
- Xét nghiệm chức năng thận
Cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách hệ thống:
ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm thận...


16

- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp
Lipid máu, triglycerid, cholesterol, đường máu, đường niệu.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm
Tốc độ máu lắng, Bạch cầu, CRP.
- X quang
Giai đoạn cơn gút cấp hình ảnh X quang khớp nói chung bình thường [17].
1.1.7.4. Bệnh gút mạn tính
Sau khoảng 10 đến 20 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút
mạn có các hạt tophi. Lúc này, các biểu hiện lâm sàng và X quang là biểu hiện
của sư tích lũy urat ở các mô. Gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh

tiêu chuẩn được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán gút trong thực hành lâm
sàng [17] và đây cũng là tiểu chuẩn được sử dụng để lựa chọn bệnh nhân
trong nghiên cứu này. Các yếu tố trong tiêu chuẩn Bennett và Wood năm
1968 [27] bao gồm:
a. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc trong các hạt tophi.
b. Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất
khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với
tính chất như tiêu chuẩn trên.
+ Tìm thấy hạt tophi.
+ Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicin
trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn (b).


18

Chẩn đoán gút mạn tính khi:
- Có hạt tophi.
- Có bằng chứng về tổn thương xương khớp mạn tính.
- Có tổn thương thận.
Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Viêm khớp dạng thấp.
- Viêm khớp vẩy nến.
- Viêm khớp phản ứng.
- Viêm mô tế bào.
1.2. Sơ lược giải phẫu định khu khớp gối


môi trường khác nhau [31].
- Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi
trường đó [33].
- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ. Sự khúc xạ siêu âm làm
lệch nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán.


20

Hiện tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm và tốc độ
siêu âm qua môi trường [30], [33].
- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu
trúc nhỏ hoặc với bề mặt không đều. Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các
hướng và chỉ có một phần rất nhỏ chắc chắn tới được đầu dò. Tia tán xạ có giá
trị quan trọng đánh giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô [30].
- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách
đầu dò tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính
nguồn phát và góc độ chùm siêu âm phát ra [31].
- Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong một
đơn vị diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần
số của siêu âm và trở kháng của môi trường [30].
Như vậy, nguyên lý tạo hình trong siêu âm được tóm tắt như sau: đầu dò siêu
âm phát sóng với một tần số và cường độ nhất định, sóng âm sẽ lan truyền theo
phương của chùm âm với một vận tốc xác định bởi môi trường truyền âm (mật độ,
độ đàn hồi... của mô). Khi gặp các mặt phân cách ở mô sẽ tạo ra các sóng phản xạ,
khúc xạ, tán xạ. Các tín hiệu phản xạ này sẽ được đầu dò thu lại, xử lý, mã hoá và
tạo thành các hình ảnh phản ánh tạng được thăm khám [31], [33].
1.3.1.2. Siêu âm Doppler.
Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu ứng
Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian

Power Doppler không cho phép xác định chiều dòng chảy [10], [31], [34].
1.3.2. Vai trò của siêu âm trong các bệnh lý cơ xương khớp và bệnh gút.
1.3.2.1. Vai trò của siêu âm trong các bệnh lý cơ xương khớp.
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao,
dễ dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều
lần nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý
cơ xương khớp nói riêng, với một loạt các ưu điểm vượt trội so với các
phương pháp thăm dò hình ảnh khác [35].


22

Hình 1.3: Gân gấp chung các ngón tay bình thường (trái) và viêm (phải) [36]
Trong các bệnh lý cơ xương khớp, siêu âm được sử dụng phát hiện các
tổn thương của phần mềm như gân, bao gân, dây chằng (Hình 1.3), tình trạng
tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch (Hình 1.4), các tổn thương của xương và
sụn khớp (Hình 1.5; 1.6) cũng như các vật thể trong ổ khớp [9], [37]:

Hình 1.4: Tổn thương tràn dịch khớp gối và viêm MHD khớp gối
Ngoài ra, siêu âm còn có thể phát hiện các tổn thương như mất độ trong
suốt, giảm độ nét đường viền sụn, loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá
của sụn và phần mềm, là những tổn thương thường gặp trong các bệnh lý của
khớp như thoái hóa khớp, các bệnh lý viêm khớp... [35], [37].

Hình 1.5: Sụn khớp trên lồi cầu xương đùi bình thường và bệnh lý [12]


23

Những tình trạng bệnh lý có thể được chẩn đoán, đánh giá mức độ tổn

khớp, tràn dịch khớp (Hình 1.7-1.10) [13].

Hình 1.7: Đường đôi

Hình 1.8: Hạt tophi

Hình 1.9: Khuyết xương

Hình 1.10: Dày MHD

1.4. Vài nét sơ lược về nghiên cứu siêu âm áp dụng trong bệnh gút
1.4.1. Trên thế giới
Năm 2007, Claudia S và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh giá trị
của siêu âm trong chẩn đoán bệnh gút với các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm
và X quang. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê trong việc phát hiện hình khuyết xương > 2 mm giữa siêu âm và X


25

quang, tuy nhiên, siêu âm có khả năng phát hiện hình khuyết xương nhỏ tốt
hơn X quang. Nghiên cứu này cũng cho thấy không có mối liên quan giữa
trung bình số khuyết xương trong một khớp với CRP và acid uric máu [39].
Nghiên cứu hồi cứu của Thiele và Schlesingeg, được tiến hành năm
2007, trên 37 khớp của 23 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh gút qua chọc dò
và tìm thấy tinh thể MSU, so sánh với nhóm chứng gồm 23 bệnh nhân bị các
bệnh khớp khác nhưng không phải bệnh gút. Tác giả đã mô tả những hình ảnh
đặc hiệu của bệnh gút trên siêu âm bao gồm dấu hiệu đường đôi gặp gặp tron
92% trường hợp trong khi không thấy hình ảnh đường đôi ở nhóm chứng.
Những hình ảnh khác được tìm thấy bao gồm khối tăng giảm âm, là biểu hiện