ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sán lá gan lớn (Fasciolasis) do ký sinh trùng Fasciola. Có hai loại:
Fasciola hepatica và Fasciola gigantic. Các loài động vật ăn cỏ như trâu bò, cừu…
là vật chủ chính của sán lá gan lớn. Người là vật chủ ngẫu nhiên do ăn các thực vật
hoặc sử dụng nguồn nước bị nhiễm ấu trùng sán không được nấu chín.
Ở người bệnh sán lá gan lớn được phát hiện đầu tiên và được đặt tên từ năm
1758. Cho đến nay bệnh được phát hiện trên 60 nước trên thế giới, gặp ở tất cả các
châu lục. Ở Việt Nam bệnh phát hiện đầu tiên vào năm 1928, Codwell và cộng sự
thong báo phát hiện SLG lớn F. Gigantica { } và năm 1978, Đỗ Dương Thái và
Trịnh Văn Thịnh Thông báo có hai trương hơp nhiễm SLG {}, từ năm 1997-2000,
Trần Vinh Hiển và Trần Thị Kim Dung thong báo có 500 trường hợp mắc SLGL
tại miền nam và miền trung. Trong những năm gần đây sán lá gan lớn
(SLGL) được phát hiện ở nhiều hơn ở các vùng dân cư trên cả nước.
Bệnh sán lá gan lớn ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng, gây tổn thương
nặng nề ở gan mật và có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như tắc mật, xơ
hóa lan tỏa đường mật…
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh không đặc hiệu. Siêu âm và chụp cắt lớp vi
tính có thể cho thấy các hình ảnh đặc trưng của tổn thương gan do sán lá gan lớn.
Tìm thấy trứng sán trong phân là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh nhưng tỷ lệ
tìm được trứng trong phân rất ít, phần lớn là không tìm thấy. Huyết thanh miễn
dịch học đặc hiệu cũng rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh nhưng ở nước ta phương
tiện này chưa được trang bị rộng rãi. Trong khi đó các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh như máy siêu âm, cắt lớp vi tính được trang bị rộng rãi. Hơn nữa, siêu âm và
chụp cắt lớp vi tính còn đánh giá mức độ tổn thương nhu mô gan góp phần cho
tiên lượng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân.
Một điều nữa là rất nhiều bệnh nhân sán lá gan lớn đã được làm siêu âm và
chụp cắt lớp vi tính nhưng vẫn bị chẩn đoán nhầm với bệnh lý gan mật khác.
Nguyên nhân hiểu biết về bệnh chưa nhiều, các dấu hiệu, tiêu chuẩn chẩn đoán còn
nhiều hạn chế.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau:
1.Nhận xét đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính trong tổn thương gan

có sừng. Fasciola gigantic thường gặp ở châu Á và Việt Nam.
- Ở châu Âu: có khoảng 2931 bệnh nhân được chẩn đoán sán lá gan lớn
trong 19 nước ( ?). Fasciola hepatica hay gặp ở châu Âu.
- Tại Trung Mỹ: xuất hiện nhiều ở Cuba.
- Tại Nam Mỹ: bệnh do sán lá gan lớn lưu hành nặng ở Bolivia, Peru,
Ecuador.
- Năm 1998, Mas – coma và cộng sự đã phân vùng dịch tễ học SLGL như
sau [ ].
- Vùng không có dịch lưu hành: Bệnh phát hiện rời rạc, không ổn định,
người bệnh được chẩn đoán trong vùng không có Fasciola kể cả trên
động vật, người bị bệnh do sử dụng rau trồng từ vùng có dịch lưu hành[ ].
- Vùng có bệnh không ổn định là vùng mà ở đó bệnh nhân xuất hiện lẻ tẻ
và có bệnh trên động vật.
- Vùng có bệnh lưu hành là vùng mà bệnh xuất hiện cả trên người và động
vật.
Khí hậu, điều kiện môi trường, sự tồn tại vật chủ trung gian gây bệnh
là những yếu tố quyết định dịch tễ của bệnh.
Người đóng vai trò vật chủ chính nhưng không phải là nguồn dự trữ
bệnh. Nguồn dự trữ bệnh là các động vật ăn cỏ: trâu, bò, cừu, dê (kể cả
động vật nuôi và động vật hoang dã) [ ].
Sự tồn tại của vật chủ trung gian là yếu tố quyết định dịch tễ học của
bệnh.
Bệnh SLGL gặp ở mọi lứa tuổi, ở các chủng tộc, tầng lớp xã hội, giới,
nghề nghiệp. Bệnh lien quan chủ yếu đến thói quen ăn uống và sự tồn của
vật chủ trung gian truyền bệnh.
Do các đặc điểm trên nên về phương diện dịch tễ học bệnh mang tính
chất vùng và quốc gia.
1.2.1. Ở Việt Nam
Tỷ lệ phát hiện bệnh ở nhiều vùng trong những năm gần đây đặc biệt
ở các tỉnh miền Nam và miền Trung. Từ bệnh nhân đều được phát hiện

trung gian của F. gigantica [ ].
Sán trưởng thành sống trong đường mật vật chủ chính và đẻ trứng, trứng
theo đường mật xuống ruột và theo phân ra ngoài, kích thước của trúng 130-
150 pm x 63-90 pm. Khi gặp điều kiện thuận lợi trứng nở thành ấu trùng
lông, nhiệt độ thích hợp trứng nở thành ấu trùng lông 15-25 độ. Điều này
giải thích tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị khác nhau theo mùa. Thời gian để
trứng ở ra ấu trùng lông 9-21 ngày. Ấu trùng lông tìm đến và ký sinh ốc
thuộc họ Lymnae để phát triển thành ấu trung đuôi (Cercaria) với thời gian
khoảng 6-7 tuần ở nhiệt độ thích hợp 20-25 độ C. Sau đó ấu trùng đuôi chui
khỏi vật chủ trung gian bám vào thực vật thủy sinh hoặc bơi tự do trong
nước phát triển thành nang trùng (Metacercaria). Khi trâu , bò hoặc người ăn
thực vật thủy sinh hoặc uống nước lã có chứa nang trùng sẽ bị nhiễm SLGL
[ ]. Sau khi được người ăn vào, nang trùng sẽ thoát kén và xuyên qua thành
ruột. Sau 2 giờ xuất hiện trong ổ bụng, chúng tiếp tục xuyên qua bao gan để
ký sinh ở gan, Tại gan chúng ăn tổ chức gan, và máu sau đó di chuyển đến
ống mật nơi chúng có thể phát triển thành con trưởng thành với thời gian
khoảng 12 tuần. [] [ơ ]. Tại đường mật sán tiếp tục ký sinh đẻ trứng và gây
bệnh, giai đoạn này kéo dài 2- 6 tháng, trong quá trình di chuyển sán có thể
di chuyển lạc chõ và gây bệnh ở các cơ quan khác như da, cơ, thành bụng,
phổi, thành đại tràng, dạ dầy… Khả năng mắc và mức độ biểu hiện của bệnh
còn tùy thuộc vào số lượng ấu trùng sán xâm nhập vào cơ thể. Sán lá gan lớn
có thể sống trong gan tới 11 năm. [ ], [ ].
Sơ đồ tóm tắt chu kỳ phát triển của SLGL.
1. Trứng từ đường mật đào thải ra ngoài theo phân.
2. Trứng phát triển ở nước.
3. Ấu trùng lông.
4. Ốc trung gian truyền bệnh và ấu trùng phát triển trong ốc.
5. Ấu trùng đuôi rời khỏi nước bơi trong nước.
6. Ấu trùng dạng nang trong thực vật thủy sinh.
7. Ấu trùng vào ruột thoát nang.

- Các hạch bạch huyết sưng to.
- Đường mật nếu bị tổn thương sẽ giãn rộng, dày lên và tăng sinh tổ chức
xơ. Thành túi mật cũng phù nề và dày lên.
- Thành của dấu vết cư trú của sán thường chứa tinh thể Charcot – Leyden
và bạch cầu ưa a xít. Trong lòng dấu vết là những tế bào chết bao gồm tế
bào gan, tế bào xơ khổng lồ và hồng cầu.
- Động mạch có thể bị tổn thương, TMC phù nề với sự xâm nhiễm của tế
bào lymphô và bạch cầu ưa a xít và có thể có huyết khối.
1.7. Triệu trứng học của SLGL
- Từ cơ chế bệnh học của SLGL, biểu hiện lâm sàng của bệnh không đặc
hiệu và tùy thuộc vào giai đoạn khác nhau. [ ], [ ], [ ].
1.7.1. Giai đoạn xâm nhập
Biểu hiện lâm sàng: Mức độ biểu hiện lâm sàng của bệnh tùy thuộc vào ấu
trùng xâm nhập vào cơ thể, Các triệu trứng có thể gặp:
Toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt thất thường, sốt thường xuất
hiện chiều tối, cũng có trường hợp sốt cao rét run, sốt có thể biểu hiện
thoáng qua rồi tự hết, cũng có thể gây sốt kéo dài.
- Đau bụng: thường gặp đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải, tính
chất đau không đặc hiệu, có thể đau âm ỉ hoặc đau dữ dội do vậy dễ
nhầm với đau bụng do nguyên nhân khác . Đau bụng liên quan đến sự
xâm nhập của ấu trùng vào gan gây tổn thương dưới bao gan hoặc đau
bụng có thể do biến chứng: Tắc mật, viêm tụy cấp, chảy máu dưới bao
gan…
- Biểu hiện nhiễm ký sinh trùng , xuất hiện các ban dị ứng, ngứa ngoài da.
- Có thể có triệu trứng viêm: Đau nhiều khớp, đau cơ, đỏ da.
- Thiếu máu là triệu trứng hay gặp ở trẻ em.
- Biểu hiện hô hấp: Ho, khó thở, ho ra máu và tức ngực có thể gặp, biểu
hiện này liên quan đến phản ứng di ứng, hội chứng Loeffler.
- Các biểu hiện khác thần kinh và tim mạch ít gặp
1.7.2. Giai đoạn đường mật:

- Giai đoạn xâm nhập: biểu hiện là những vùng giảm âm, thường nằm
ngoại vi sát bao gan, bao gan tương ứng vị trí này có thể dày và tăng âm.
Khi quá trình viêm và hoại tử nhu mô tăng, tổn thương là những ổ áp xe
có kích thước từ vài milimét đến vài centimét. Ổ tổn thương điển hình có
hình ảnh trung tâm dịch hóa không đồng nhất, các ổ này được bao quanh
bởi viền dày và tăng âm, đường bờ của các viền này không đều. Các ổ
tổn thương tập trung thành đám như hình chùm nho hoặc nằm rải rác,
thường nằm ở ngoại vi của gan hoặc phân bố dọc theo tĩnh mạch cửa, gan
phải nhiều hơn gan trái. Một dạng tổn thương khác là hình ảnh đường
hầm.
- Giai đoạn đường mật: có thể có hình ảnh sán trong lòng túi mật hoặc
đường mật, nhưng rất hiếm gặp.
1.8.6.2. Chụp cắt lớp vi tính gan mật
Thăm khám được thực hiện trước và sau tiêm thuốc cản quang.
- Giai đoạn xâm nhập: dạng tổn thương thứ nhất là áp xe với những ổ dạng
vòng, nằm rải rác trong nhu mô gan hoặc tập trung thành đám, trước tiêm
giảm tỷ trọng không đồng nhất, bờ các ổ không rõ. Sau tiêm bờ các ổ
ngấm thuốc rõ, trung tâm không ngấm thuốc tao hình ảnh giống như
chùm nho. Dạng tổn thương thứ hai: hình giảm tỷ trọng giống hình ảnh
đường hầm, sau tiêm thuốc cản quang thành ngấm thuốc và trở nên rõ
nét, đặc biệt ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.
- Giai đoạn sán nằm trong đường mật: cắt lớp vi tính ít có giá trị.
1.8.6.3. Chụp cộng hưởng từ gan mật
- Ít áp dụng
Tóm lại: chẩn đoán xác định bệnh phải dựa vào nhiều yếu tố:
- Lâm sàng: có sốt, đau hạ sườn phải hoặc đau thượng vị, rối loạn tiêu
hóa
- Xét nghiệm máu: bạch cầu ưa a xít tăng.
- Siêu âm và/hoặc chụp CLVT gan mật: có hình ảnh tổn thương đặc thù.
- Huyết thanh chẩn đoán sán lá gan theo phương pháp ELISA dương tính.

Trên phim chụp CLVT gan bap ha có thể chẩn đoán phân biệt dễ dàng
nhờ tính chất ngấm thuốc ở ngoại vi sau đó hướng dần vào trung tâm và lấp
đầy thuốc từ phút thứ 3 đến phút thứ 60.
1.9.5. Di căn gan.
Tổn thương gan do SLGL có thế dưới dạng các nốt giảm âm nẳm rải rác
trong nhu mô gan. Trong một số trường hợp ngoại lệ, trên siêu âm tổn
thương có hình ảnh mắt bò giống di căn gan [ ]. Với dạng tổn thương này,
các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhiều khi rất nhiều khó khăn nếu
không kèm các tổn thương đặc thù ở các vị trí khác của gan. Khi đó chẩn
đoán phân biệt dựa vào xét nghiệm huyết thanh miễn dịch đặc hiệu và các
khám xét tìm ổ ung thư nguyên phát. Trong trường hợp khó khăn, điều trị
thử là một phương pháp cũng nên được lựa chọn. Sự thuyên giảm các triệu
chứng lâm sàng cũng như sự giảm đi về kích thước, số lượng của tổn thương
gan sẽ khẳng định chẩn đoán.
1.10. Điêu trị bệnh sán lá gan lớn.
Hiện nay thuốc điều trị hiệu quả nhất là Triclabendazole với liều duy nhất
10mg/kg cân nặng, chia 2 lần cách nhau 6 – 8 giờ, uống sau ăn no. Nếu không khỏi
có thể tăng them 20mg/kg cân nặng chia 2 lần cách nhau 12 – 24 giờ [ ].
1.11. Phòng bệnh.
Phòng bệnh nguyên phát bao gồm [ ].
- Điều trị hàng loạt cho động vật bị bệnh.
- Chẩn đoán và điều trị người bị bệnh bằng Triclabendazole.
- Kiểm soát, diệt ốc trung gian truyền bệnh.
- Giáo dục sức khỏe cho người dân về:
• Sử dụng rau sạch.
• Rửa rau trong dung dịch dấm 6 % (100ml/l) hoặc dung dịch thuốc
tím 24mg/l trong 5 – 10 phút.
- Sử dụng hóa chất để diệt ốc trung gian và trứng trong chất thải động vật.
- Với người: tổ chức các hoạt động giúp cho người dân biết được nguy cơ,
tầm quan trọng của bệnh và phương cách lây truyền của bệnh.

- Tuổi, giới.
- Địa phương.
- Các triệu chứng lâm sàng.
- Tỷ lệ bạch cầu ưa a xít: được coi là tăng nếu >10%.
- (ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG CẦN BỔ XUNG: ĐAU, SỐT, ….)
2.3.2. Các đặc điểm về hình ảnh
2.3.2.1. Các đặc điểm chung trên siêu âm và cắt lớp vi tính
- Vị trí của tổn thương
• Phân chia theo gan phải, trái.
• Phân chia theo phân thùy, hạ phân thùy.
• Vị trí khối nằm ở ngoại vi hay trong sâu trong nhu mô gan, nằm
dọc theo đường mật.
• Đặc điểm tập trung thành đám hay rải rác của ổ tổn thương.
- Kích thước của vùng tổn thương: đo trên lát cắt có kích thước lớn
nhất.
- Kích thước của ổ tổn thương: đo kích thước của ổ lớn nhất.
2.3.2.2. Các đặc điểm về hình ảnh siêu âm
- Ranh giới của tổn thương với nhu mô gan lành xung quanh.
- Cấu trúc âm của tổn thương.
- Đặc điểm thành của ổ tổn thương rõ hay không rõ.
- Hình ảnh dày bao gan.
- Dịch dưới bao gan.
- Dịch ngoài bao gan.
- Dày giãn đường mật, túi mật.
- Có hình ảnh sán trong lòng đường mật, túi mật.
- Huyết khối tĩnh mạch cửa.
- Lách to.
2.3.3.3. Các đặc điểm về hình ảnh cắt lớp vi tính
- Ranh giới của tổn thương.
- Thành của ổ tổn thương trên phim trước tiêm rõ hay không rõ.

Hà Nội
Thanh Hóa
Hải Dương
Tổng

Bảng: Triệu chứng lâm sàng
BN
Triệu chứng
Số BN Tỷ lệ %
Đau bụng
Đau HSP
Đại tiện lỏng
Đau thượng vị
Sốt trên 37,5 C
Sút cân
Tổng
Bảng: phân bố BN theo tỷ lệ bạch cầu ưa a xít
BN
Tỷ lệ BC ưa a xít
Số BN Tỷ lệ %
<5 %
6 – 10 %
11 – 20 %
21 – 40 %
>40 %
Tổng
Bảng: Phân bố BN theo vị trí tổn thương chung trên SA và CLVT

Số BN SA CLVT
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
<10mm
10 – 20mm
>20mm
Tổng
Bảng: phân bố BN theo đặc điểm cấu trúc âm của tổn thương trên siêu âm
BN
Cấu trúc âm
Số BN Tỷ lệ %
Giảm âm
Tăng âm
Hỗn hợp âm
Tổng
Bảng: phân bố BN theo tỷ trọng của tổn thương trên CLVT
BN
Cấu trúc âm
Số BN Tỷ lệ %
Giảm tỷ trọng
Tỷ trọng khác
Hỗn hợp âm
Bảng: phân bố BN theo ngấm thuốc cản quang thành ổ tổn thương
Số BN Thành ổ Trung tâm ổ
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Có ngấm thuốc
Không ngấm thuốc
Tổng