BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ NGỌC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN KINH TRÊN
BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG 1

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ :CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Nguyễn Thành
Hải – Giảng viên giảng dạy tại bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học
Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt thời
gian nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Do lần đầu tiến hành nghiên cứu
khoa học, bản thân tôi còn rất nhiều bỡ ngỡ, chính sự động viên và chỉ bảo
tận tình của thầy đã giúp tôi có thể hoàn thành tốt khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Th.S Ngô Văn Nghiệp – trưởng
khoa Dược bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, người đã động viên, tạo điều
kiện giúp tôi thuận lợi trong quá trình thu thập số liệu cũng như hoàn thành
khóa luận.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Th.S Đinh Gia Ban – dược sĩ công tác

1.2.1. Liệu pháp tâm lý- xã hội [25],[26]. ............................................... 11
1.2.2. Liệu pháp sinh học [26], [25], [27]: .............................................. 12
1.2.2.1. Liệu pháp sốc điện và liệu pháp sốc insulin .......................... 12
1.2.2.2. Liệu pháp hóa dược ................................................................ 12
1.3. CÁC THUỐC AN THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL ............. 13
1.3.1. Khái niệm ...................................................................................... 13
1.3.2. Phân loại [28] ................................................................................ 14
1.3.2.1. Theo cấu trúc hóa học ............................................................ 14
1.3.2.2. Theo tác dụng lâm sàng ......................................................... 15
1.3.2.3. Theo thế hệ [29] ..................................................................... 15
1.3.3. Đặc điểm tác dụng......................................................................... 15
1.3.3.1. Tác dụng của thuốc ATK ....................................................... 15
1.3.3.2. Tác dụng theo thế hệ .............................................................. 16
1.3.4. Cơ chế tác dụng của các an thần kinh [2],[20],[1]. ....................... 16
1.3.5. Các ADE thường gặp của thuốc an thần kinh [2], [6], [17], [29]. 17
1.3.5.1. ADE trên hệ vận động ............................................................ 17
1.3.5.2. ADE trên thần kinh thực vật .................................................. 18
1.3.5.3. ADE hiếm gặp ........................................................................ 19
1.3.6. Tương tác thuốc ............................................................................ 19


1.3.6.1. Khái niệm về tương tác thuốc [3],[4] ..................................... 19
1.3.6.2. Các loại tương tác thuốc - thuốc: ........................................... 19
1.3.6.3. Tương tác thuốc với thức ăn, đồ uống. .................................. 20
1.3.6.4. Các tài liệu và phần mềm tra cứu tương tác thuốc................. 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 21
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc ..................................................... 21
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 21

3.1.4.2. Tỷ lệ các thuốc an thần kinh thế hệ 2 sử dụng điều trị các thể
bệnh tâm thần phân liệt. ...................................................................... 32
3.1.5. Tỷ lệ các liệu pháp điều trị bệnh tâm thần phân liệt bằng thuốc an
thần kinh .................................................................................................. 33
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị .................................................. 35
3.1.7. Tỷ lệ cải thiện tình trạng bệnh trong điều trị ngoại trú ................. 35
3.2. GIÁM SÁT CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN TTPL
NGOẠI TRÚ ĐIỀU TRỊ CÁC THUỐC ATK TẠI BỆNH VIỆN TTTW 1
..................................................................................................................... 36
3.2.1. Các biến cố bất lợi ghi nhận được trên bệnh nhân TTPL điều trị
ngoại trú................................................................................................... 36
3.2.2. Phân tích các AE gặp trong thời gian điều trị ngoại trú................ 37
3.2.3. Xử trí các biến cố bất lợi của thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL
................................................................................................................. 40
3.2.4. Tương tác các thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL ................... 41
3.2.4.1. Tương tác giữa các thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL .... 41
3.2.4.2. Tương tác giữa thuốc ATK với các thuốc khác trong điều trị
bệnh TTPL .......................................................................................... 42
Chương 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 43
4.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ATK TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
TTPL CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TTTW 1 ..... 43
4.1.1. Đặc điểm về độ tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu ................. 43
4.1.2. Đặc điểm của các thể bệnh TTPL trong mẫu nghiên cứu ............. 43
4.1.3. Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị TTPL ...................... 43
4.1.4. Phối hợp các thuốc ATK trong điều trị TTPL .............................. 44
4.1.5. Tuân thủ trong điều trị và hiệu quả điều trị .................................. 45


4.2. CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN TTPL NGOẠI TRÚ
ĐIỀU TRỊ CÁC THUỐC ATK TẠI BỆNH VIỆN TTTW 1 ..................... 46

ATK

An thần kinh

ATK I

An thần kinh thế hệ một/
An thần kinh điển hình

ATK II

An thần kinh thế hệ hai/
An thần kinh không điển hình

BN

Bệnh nhân

BV TTTW1

Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 1

CSDL

Cơ sở dữ liệu

D

Thụ thể dopamin


Ức chế Mono Amin Oxidase
Selective serotonin reuptake inhibitor
(Thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu
serotonin)
Tricyclic antideprassants (Thuốc chống
trầm cảm 3 vòng)
Tổ chức y tế thế giới
Tâm thần phân liệt


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Phân loại ATK theo cấu trúc hóa học................................................... 14
Bảng 1.2: Phân loại ATK theo tác dụng lâm sàng ................................................ 15
Bảng 2.1. Đánh giá tuân thủ khi sử dụng thuốc .................................................... 25
Bảng 2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị khi sử dụng thuốc ATK ............................. 26
Bảng 2.3. Mức độ tương tác thuốc ........................................................................ 26
Bảng 3.1: Tuổi và giới tính bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ............................ 28
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân mắc các thể tâm thần phân liệt .................................. 29
Bảng 3.3: Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị ........................................ 30
Bảng 3.4: Thuốc ATK thế hệ 1 sử dụng điều trị các thể bệnh TTPL ................... 31
Bảng 3.5: Thuốc ATK thế hệ 2 sử dụng điều trị các thể bệnh TTPL ................... 32
Bảng 3.6: Tỷ lệ các liệu pháp điều trị bệnh tâm thần phân liệt bằng thuốc
ATK. ...................................................................................................................... 34
Bảng 3.7:Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị ........................................................... 35
Bảng 3.8: Kết quả điều trị ngoại trú ...................................................................... 35
Bảng 3.9: Các AE ghi nhận trong quá trình điều trị bệnh nhân TTPL. ................ 36
Bảng 3.10: Mức độ đánh giá các AE ghi nhận trong quá trình điều trị bệnh
nhân TTPL............................................................................................................. 38
Bảng 3.11: Các cặp tương tác thuốc ATK và tần suất gặp phải ........................... 41
Bảng 3.12: Các cặp tương tác giữa thuốc ATK với các thuốc khác ..................... 42

cấp phát thuốc tại khoa dược Bệnh viện TTTW1 và các đơn vị thuốc điều trị
ngoại trú cho thấy, có nhiều đơn thuốc vẫn thường hay kết hợp 2 hay 3 thuốc
an thần kinh với nhau trong điều trị bệnh TTPL, điều này được giải thích là
dựa vào kinh nghiệm điều trị lâu năm của các bác sĩ chuyên khoa tâm thần.
Mặc dù vậy, theo nghiên cứu gần đây nhất, Rajiv Tandon và Wolfgang
Fleischhacker (2005) cho rằng liệu pháp kết hợp này vẫn còn nhiều tranh cãi
về hiệu quả điều trị và độ an toàn khi sử dụng thuốc trong quá trình điều trị
bệnh nhân TTPL [35].

1


Với mong muốn phân tích được tình hình thực tế sử dụng thuốc an thần
kinh trong điều trị bệnh TTPL cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện TTTW1,
cung cấp thêm thông tin cho Hội đồng thuốc và điều trị, các bác sĩ lâm sàng,
dược sĩ bệnh viện về các liệu pháp điều trị bệnh TTPL cho bệnh nhận ngoại
trú và tính an toàn khi sử dụng phối hợp, góp phần vào việc quản lý sử dụng
thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện TTTW1 trong thời gian tới. Từ
đó, nâng cao hiệu quả sử dụng các thuốc tâm thần cho người bệnh, đặc biệt
trên các bệnh nhân điều trị ngoại trú, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân tâm
thần phân liệt điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 1”,
với hai mục tiêu chính:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị bệnh tâm
thần phân liệt cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần trung Ương
1.
2. Giám sát các biến cố bất lợi (AE) trên bệnh nhân tâm thần phân liệt ngoại
trú điều trị bằng các thuốc an thần kinh tại Bệnh viện Tâm thần trung
Ương 1.
Từ đó, đưa ra những ý kiến đề xuất cho bệnh viện, khoa dược, nhà

không được điều trị sớm và tích cực, bệnh sẽ làm biến đổi nhân cách người
bệnh một cách sâu sắc, làm cho người bệnh khó khăn trong học tập, giảm khả
năng lao động nghề nghiệp và khả năng tự lập trong cuộc sống [10],[20], [15],
[27].
Bệnh TTPL là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới,
tỷ lệ từ 0,3-1% dân số. Bệnh thường bắt đầu ở tuổi 15-35 (50% trước tuổi 25),
3


hiếm gặp trước tuổi 10 và sau tuổi 40. Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là 1- 1,2/1,
tuổi mắc bệnh ở nam sớm hơn ở nữ [1],[24],[15],[30]
Bệnh TTPL tuy chỉ chiếm khoảng 16% tổng số các bệnh nhân tâm thần
cần điều trị, nhưng trong bệnh viện tâm thần 50% số bệnh nhân là tâm thần
phân liệt [9].
1.1.2. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL
Các triệu chứng trong bệnh TTPL là vô cùng phong phú, vô cùng phức
tạp và luôn biến đổi nhưng đa số tác giả đều chia ra 2 loại triệu chứng chung
gồm có các triệu chứng âm tính và các triệu chứng dương tính.
1.1.2.1. Nhóm triệu chứng âm tính [9],[12],[19],[25].
Những triệu chứng âm tính thường gặp là:
- Các rối loạn cảm xúc:
+ Cảm xúc cùn mòn: đặc trưng bởi nét mặt lờ đờ, bất động, vô cảm,
ánh mắt vô hồn, giảm sút khả năng biểu lộ và phản ứng tình cảm.
+ Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương ứng với
kích thích như khi có tin vui thì khóc, tin buồn lại cười sung sướng.
+ Các biểu hiện khác: giảm, mất ham thích thú; giảm, mất sự rung động;
bàng quan với xung quanh, mất khả năng bày tỏ cảm xúc của mình...
- Các rối loạn tư duy:
+ Ngôn ngữ nghèo nàn: cứng nhắc, giảm vốn từ, lượng từ khi giao tiếp,
giảm sút các ý tưởng diễn đạt, nội dung sơ sài, đơn điệu, đôi khi vô nghĩa.

cơ thể. ảo thanh độc thoại như bệnh nhân nghe thấy giọng nói của chính mình
trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh
nhân. Đây là những ảo thanh khá điển hình trong bệnh TTPL.
+ Ảo thị: cũng thường gặp và hay kết hợp với ảo thanh, bệnh nhân nhìn
thấy người, súc vật, ma quỷ, phong cảnh...
+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác hiếm gặp.
- Các rối loạn hoạt động:

5


+ Rối loạn hoạt động ở bệnh nhân TTPL rất đa dạng và phong phú. Có
thể có những hành vi thô bạo, hung hãn, đi lại không mục đích..., các rối loạn
này có thể là do hoang tưởng, ảo giác chi phối.
+ Kích động: là những động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên
như đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá, đánh người...
+ Kích động căng trương lực: với những động tác dị thường, vô nghĩa
như rung đùi, lắc người nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng, định hình, giữ
nguyên dáng, có khi là những xung động bất thường xen lẫn bất động.
- Các rối loạn hoạt động bản năng:
Rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối loạn bản năng tình dục. Những
xung động bản năng như: xung động đi lang thang, xung động trộm cắp, xung
động đốt nhà, xung động giết người.
1.1.3. Sự tiến triển và tiên lượng bệnh
1.1.3.1.Tiến triển bệnh [10],[2],[14],[25].
- Giai đoạn khởi đầu:
+ Người bệnh càng ngày càng khó khăn trong học tập, công tác, đầu óc
mù mờ khó suy nghĩ. Cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh,
giảm dần các thích thú trước đây. Một số bệnh nhân biểu hiện giống suy
nhược thần kinh, đau đầu, mất ngủ, chóng mệt mỏi, khó tiếp thu cái mới, bồn

Bệnh TTPL có thể tiến triền theo một trong các phương thức sau (theo
ICD- 10 của TCYTTG) [19]:
- Liên tục
- Từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần
- Từng giai đoạn với thiếu sót ổn định
- Từng giai đoạn có thuyên giảm
- Thuyên giảm không hoàn toàn
- Thuyên giảm hoàn toàn
- Tiến triển khác
- Tiến triển không đoán trước được hoặc thời gian theo dõi quá ngắn
(dưới một năm).
7


1.1.3.2. Tiên lượng bệnh [30],[1],[9],[25],[26],[19].
- Bệnh sẽ tiến triển tốt hơn nếu:
+ Không có những nét nhân cách giống phân liệt trước khi bị bệnh.
+ Quan hệ xã hội trước khi có bệnh bình thường.
+ Có bệnh cơ thể hay sang chấn tâm lý thúc đẩy.
+ Bệnh khởi đầu cấp tính, khởi phát ở tuổi trung niên (khởi phát muộn).
+ Có lú lẫn tâm thần hay rối loạn khí sắc rõ rệt.
+ Tiền sử gia đình không có bệnh TTPL.
+ Được giúp đỡ tốt.
+ Đã kết hôn.
+ Phát hiện bệnh sớm, điều trị đúng hướng và liên tục, đáp ứng tốt với
điều trị.
+ Nhiều triệu chứng dương tính.
+ Thừa nhận bệnh và tự nguyện điều trị.
- Tiên lượng xấu hay tốt còn phụ thuộc vào thể bệnh, tiên lượng xấu nhất là
thể thanh xuân và thể đơn thuần.

giác, thị giác cũng có thể xuất hiện nhưng hiếm khi chiếm ưu thế.
Tâm thần phân liệt thể paranoid có thể tiến triển từng giai đoạn với
thuyên giảm một phần hay hoàn toàn hoặc tiến triển mạn tính.
(2). F20.l Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:
Thể bệnh này thường xuất hiện ở tuổi trẻ từ 15-25 tuổi. Nổi bật là hội
chứng kích động thanh xuân: Hành vi lố lăng si dại, cảm xúc hỗn hợp hời hợi,
lúc khóc, lúc cười, hát nói trêu chọc người xung quanh.
Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh, đặc biệt cảm
xúc cừu mòn và ý chí giảm sút báo hiệu một tiên lượng xấu.
(3). F20.2. Thể căng trương lực:
Bệnh thường xuất hiện cấp tính, giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính
tình, ít nói, ít hoạt động. Rồi xuất hiện triệu chứng kích động dữ dội có tính
9


chất xung động, định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích không chịu
ảnh hưởng các kích thích bên ngoài. Sau đấy chuyển sang bất động sững sờ,
cứng như gỗ, không nói, không ăn, chống đối.
Hội chứng căng trương lực có thể kết hợp với một trạng thái ý thức
giống mê mộng với những ảo giác sinh động.
(4). F20.3. Tâm thần phân liệt thể không biệt định:
Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng các tiêu chuẩn chung của bệnh
TTPL, nhưng không tương ứng với bất cứ thể nào đã mô tả ở trên.
(5). F20.4 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:
Biểu hiện một trạng thái trầm cảm kéo dài xuất hiện sau một quá trình
phân liệt, đồng thời một số triệu chứng phân liệt vẫn còn tồn tại nhưng không
còn chiếm ưu thế trong bệnh cảnh. Các triệu chứng phân liệt có thể là dương
tính hoặc âm tính nhưng thường gặp các triệu chứng âm tính hơn.
Trạng thái trầm cảm sau phân liệt thường đáp ứng kém với các thuốc
chống trầm cảm và kèm theo nguy cơ tự sát ngày càng tăng.

năng tâm lý xã hội vì nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng.
Do có sự kết hợp giữa các nhân tố sinh học và môi trường trong cơ chế sinh
bệnh, nên việc điều trị phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau [24],[25],[26].
Các liệu pháp này có thể được chia thành 2 nhóm liệu pháp chính là liệu pháp
tâm lý- xã hội và liệu pháp sinh học.
1.2.1. Liệu pháp tâm lý- xã hội [25],[26].
Liệu pháp tâm lý: là phương pháp tác động của thầy thuốc lên tâm lý
bệnh nhân nhằm mục đích chữa bệnh thông qua lời nói, tổ chức môi trường
sống thuận lợi, giải quyết nhu cầu và mâu thuẫn của người bệnh với gia đình
và môi trường.

11


Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần: là các phương pháp lao động,
nghỉ ngơi, điều dưỡng nhằm phục hồi chức năng cả về sức khỏe thể chất lẫn
sức khỏe tâm thần và tâm lý người bệnh.
1.2.2. Liệu pháp sinh học [26], [25], [27]:
1.2.2.1. Liệu pháp sốc điện và liệu pháp sốc insulin
Chỉ được sử dụng trong một số trường hợp, liệu pháp sốc điện được
chỉ định trong các trường hợp trầm cảm nặng , căng trương lực bất động đáp
ứng ít với hóa dược.
Liệu pháp sốc insulin hiện nay chỉ định rất hạn chế, cơ chế tác dụng
không rõ ràng.
1.2.2.2. Liệu pháp hóa dược
Là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu lực nhất trong điều trị trạng
thái loạn thần cấp, chống lại khuynh hướng mạn tính và chống tái phát của
bệnh [24],[26]. Điều trị sớm, tích cực, năng động, hợp lý đã giảm tỷ lệ bệnh
nhân TTPL tự sát, tiên lượng bệnh tốt hơn, các thể tiến triển nặng ít gặp thay
thế là những thể trung bình dạng cơn tạo điều kiện điều trị ngoại trú. Liệu

Phải luôn cảnh giác với các biến chứng nặng và nguy hiểm gây ra do
thuốc, tác dụng không mong muốn này có thể xẩy ra bất cứ lúc nào như: dị
ứng, viêm gan, nhiễm độc, mất bạch cầu, loạn động muộn, loạn nhịp nhanh,
hội chứng ATK ác tính, liệt ruột, tắc ruột...[26],[25]
1.3. CÁC THUỐC AN THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL
1.3.1. Khái niệm
Thuốc ức chế tâm thần còn gọi là thuốc an thần kinh (ATK), thuốc an
thần chủ yếu, có tác dụng chống rối loạn tâm thần thể hưng cảm, làm giảm
các kích thích về tâm thần, chống hoang tưởng, ảo giác, lo sợ, tạo cảm giác
thờ ơ [1].
Thuốc ATK đầu tiên là clopromazin do Charpentier tổng hợp năm 1950
và được đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 1952. Delay và Deniker xác

13


nhận tác dụng của chlorpromazin đối với bệnh nhân tâm thần kích động và
định nghĩa thuốc ATK theo 5 tiêu chuẩn sau [6], [29]:
a- Những thuốc gây trạng thái thờ ơ về tâm thần vận động.
b- Làm giảm các triệu chứng tâm thần cấp và mạn tính.
c- Làm giảm sự tiến triển các triệu chứng tâm thần cấp và mạn tính.
d- Gây hội chứng ngoại tháp và rối loạn thần kinh thực vật.
e- Có hiệu quả ưu thế ở phần dưới vỏ não, tham gia vào hiệu quả chống
loạn thần.
1.3.2. Phân loại [28]
Thuốc an thần kinh được phân loại theo nhiều cách:
1.3.2.1. Theo cấu trúc hóa học
Các thuốc an thần kinh được chia thành 8 nhóm:
Bảng 1.1: Phân loại ATK theo cấu trúc hóa học
Nhóm


Pimozid

Pimozid ( Orap)

14


1.3.2.2. Theo tác dụng lâm sàng
Bảng 1.2: Phân loại ATK theo tác dụng lâm sàng
Nhóm tác dụng lâm sàng

Tên thuốc

An thần kinh an dịu

Levomepromazin, Clopromazin….

An thần kinh trung gian

Thioridazin, Pipamperon…

An thần kinh đa năng

Haloperidol, Flurphenazin…

An thần kinh giải ức chế

Sulpirid, Thioproperazin, Loxapin…