HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM
KHOA MÔI TRƯỜNG
= = = = = = = =
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ĐỀ TÀI:
ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP
NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA NAM TRỰC, TỈNH NAM ĐỊNH
Người thực hiện
Lớp
Khóa
Chuyên ngành
Người hướng dẫn
: Đoàn Thị Liên
: K56 KHĐA
: 56
: Khoa học Môi trường
: PGS.TS. Hoàng Thái Đại
Hµ Néi - 2016
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BV :
BVĐK:
BVCK:
4
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Ngày nay, vấn đề môi trường rất được các quốc gia và cộng đồng trên
thế giới quan tâm. Bởi lẽ ô nhiễm, suy thoái và những sự cố môi trường có
ảnh hưởng trực tiếp không chỉ trước mắt mà còn về lâu dài cho các thế hệ mai
sau. Toàn thế giới đều đã nhận thức được rằng: phải bảo vệ môi trường mới
có thể giúp xã hội loài người phát triển bền vững. Một trong những công việc
quan trọng giúp bảo vệ môi trường đó là giải quyết vấn đề ô nhiễm, bao gồm:
giải quyết ô nhiễm do những nguồn nước thải, ô nhiễm các chất thải sinh
hoạt, công nghiệp, sinh học, các chất thải trong y tế … Để xử lý các loại chất
thải trên không phải đơn giản. Với mỗi loại chất thải, chúng ta cần có những
biện pháp xử lý khác nhau từ khâu thu gom đến khâu tiêu hủy cuối cùng.
Trong số các loại chất thải, chất thải y tế được xem là khá nguy hại vì tính
chất phức tạp và khả năng lây nhiễm cao, ảnh hưởng lớn tới sức khỏe cộng
đồng. Việc quản lý tốt, xử lý triệt để loại chất thải này là vấn đề chính quyền
và lãnh đạo nhiều cơ sở y tế các cấp đặc biệt quan tâm. Dân số Việt Nam ngày
càng gia tăng, kinh tế trên đà phát triển mạnh dẫn đến nhu cầu khám và điều
trị bệnh cũng gia tăng, một số bệnh viện và các cơ sở khám chữa bệnh tăng
mạnh mẽ. Từ năm 1997 các văn bản quản lý chất thải bệnh viện đã được ban
hành. Theo tổng cục thống kê, tính đến 01/7/2012 cả nước có 1.065 bệnh
viện, nhưng hầu hết các cơ quan này chưa đảm bảo quản lý và xử lý chất thải
y tế theo đúng quy định. Ô nhiễm môi trường do các hoạt động y tế mà thực
tế là tình trạng xử lý kém hiệu quả các chất thải bệnh viện đang là mối lo ngại
của nhiều địa phương. Việc tiếp xúc với chất thải y tế có thể gây nênbệnh tật
hoặc tổn thương. Các chất thải y tế có thể chứa đựng các yếu tố truyền nhiễm,
là chất độc hại trong chất thải y tế, các loại hóa chất, dược phẩm nguy hiểm,
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Giới thiệu chung về chất thải rắn y tế
1.1.1. Đặc điểm của chất thải rắn y tế
Theo QCVN 02: 2008/BTNMT quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về khí thải
lò đốt chất thải rắn y tế:
Chất thải rắn y tế (CTRYT) là vật chất ở thể rắn thải ra từ các cơ sở y
tế, bao gồm chất thải rắn y tế thông thường, và chất thải rắn y tế nguy hại (Bộ
Tài nguyên môi trường, 2008).
Theo quyết định số 43/2007/QĐ-BYT về quy chế quản lý chất thải y tế:
- Chất thải y tế là vật chất ở thể rắn, lỏng và khí được thải ra từ các cơ
sở y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại và chất thải thông thường.
- Chất thải y tế nguy hại là chất thải y tế chứa yếu tố nguy hại cho sức
khỏe con người và môi trường như dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, phóng xạ, dễ
cháy, dễ nổ, dễ ăn mòn hoặc có đặc tính nguy hại khác nếu những chất thải
này không được tiêu hủy an toàn.
- Quản lý chất thải y tế là hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban
đầu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu
hủy chất thải y tế và kiểm tra, giám sát việc thực hiện.
- Giảm thiểu chất thải y tế là hoạt động làm hạn chế tối đa sự phát thải
chất thải y tế, bao gồm: giảm lượng chất thải y tế tại nguồn, sử dụng các sản
phẩm có thể tái chế, tái sử dụng, quản lý tốt, kiểm soát chặt chẽ quá trình thực
hành và phân loại phải chính xác.
- Tái sử dụng là việc sử dụng một sản phẩm nhiều lần cho đến hết tuổi
thọ sản phẩm hoặc sử dụng sản phẩm theo một chức năng mới, mục đích mới.
- Tái chế là việc tái sản xuất các vật liệu thải bỏ thành những sản phẩm
mới.
77
mảnh thủy tinh vỡ hay tất cả các vật liệu có thể gây chọc thủng.
Nhóm C chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao phát sinh từ các phòng thí
iv.
v.
nghiệm bao gồm: gang tay, lam kính, ống nghiệm sau khi xét nghiệm.
Nhóm D là dược phẩm quá hạn, các loại thuốc gây độc tế bào
Nhóm E là các mô, cơ quan người, động vật, các sản phẩm dính máu và
dịch cơ thể.
88
b. Chất thải hóa học
Gồm các chất thải hóa học nguy hại và chất thải hóa học không nguy hại.
c. Chất thải phóng xạ
Chất thải phóng xạ dạng rắn gồm các vật liệu sử dụng trong xét
nghiệm, chuẩn đoán, điều trị.
d.Bình chứa áp suất
Bao gồm bình đựng oxy, CO2, bình ga, bình khí dung. Các bình này dễ
gây cháy, gây nổ khi thiêu đốt.
e. Chất thải sinh hoạt
Chất thải phát sinh từ buồng bệnh, hành lang, nhà kho, nhà ăn và các
loại rác thực vật(WHO, 2009).
1.1.2.2. Phân loại chất thải y tế ở Việt Nam
Ở Việt Nam, phân loại chất thải rắn y tế theo quyết định số
43/2007/QĐ-BYT của bộ trưởng bộ y tế về quy chế quản lý chất thải rắn y tế.
Theo đó CTRYT được chia thành 5 loại như sau:
1. Chất thải lây nhiễm
a. Chất thải sắc nhọn (loại A): Là chất thải có thẻ gây ra các vết cắt hoặc chọc
Bao gồm bình đựng oxy, CO2, bình ga, bình khí dung. Các bình này dễ
gây cháy, gây nổ khi thiêu đốt.
5. Chất thải thông thường
Chất thải thông thường là chất thải không chứa các yếu tố lây nhiễm,
hóa học nguy hại, phóng xạ, dễ cháy, nổ, bao gồm:
a) Chất thải sinh hoạt phát sinh từ các buồng bệnh (trừ các buồng bệnh cách
ly).
b) Chất thải phát sinh từ các hoạt động chuyên môn y tế như các chai lọ thủy
tinh, chai huyết thanh, các vật liệu nhựa, các loại bột bó trong gãy xương kín.
Những chất thải này không dínhmáu, dịch sinh học và các chất hóa học nguy hại.
c) Chất thải phát sinh từ các công việc hành chính: giấy, báo, tài liệu, vật liệu
đóng gói, thùng các tông, túi nilon, túi đựng phim.
10
d) Chất thải ngoại cảnh: lá cây và rác từ các khu vực ngoại cảnh.
1.1.3. Nguồn phát sinh
Nguồn gốc phát sinh chất thải rắn y tế chủ yếu là bệnh viện, các cơ sở y
tế khác như: trung tâm vận chuyển cấp cứu, phòng khám sản phụ khoa, nhà
hộ sinh, phòng khám ngoại trú, các trung tâm xét nghiệm và nghiên cứu y
sinh học,... Hầu hết các chất thải rắn y tế đều có tính chất độc hại và tính đặc
thù khác với các loại chất thải rắn khác. Các nguồn xả chất lây lan độc hại chủ
yếu là ở các khu vực xét nghiệm, khu phẫu thuật. (Bộ Tài nguyên và Môi
trường, 2011)
Bảng 1.1. Nguồn phát sinh các loại chất thải rắn đặc thù từ
hoạt động y tế
Loại chất thải rắn
Nguồn tạo thành
Các chất thải ra từ nhà bếp, các khu nhà hành
giải phẫu; mô tế bào người hoặc động vật; xương; nội tạng; bào thai hoặc các
bộ phận cơ thể; bình, túi hoặc các ống dẫn chứa các chất lỏng từ cơ thể, các
vật dụng bị loại bỏ trong quá trình thăm khám và điều trị chuyên
khoa(Nguyễn Thị Giang, 2013).
Hầu hết các CTR y tế là các chất thải sinh học độc hại và mang tính đặc
thù so với các loại CTR khác. Các loại chất thải này nếu không được phân
loại cẩn thận trước khi xả chung với các loại chất thải sinh hoạt sẽ gây ra
những nguy hại đáng kể (Bộ Tài nguyên và môi trường, 2011).
Chất thải rắn y tế trong bệnh viện được phân làm hai loại gồm: chất thải rắn
sinh hoạt và chất thải rắn y tế nguy hại.
Chất thải rắn sinh hoạt: chiếm khoảng 75 - 80% chất thải rắn y tế trong
bệnh viện (gồm chất hữu cơ, giấy gỗ, kim loại, sành sứ gạch vỡ, thủy tinh,
Plastic, nylon và các thành phần khác...). Các chất thải này thải ra từ nhà bếp,
các khu hành chính, từ hoạt động sinh hoạt của bệnh nhân, người nhà và cán
bộ nhân viên trong bệnh viện. Loại này ít độc hại nhưng công tác phân loại,
thu gom, vận chuyển và xử lý phải được thực hiện tốt(Xuân Tiến, 2014).
Chất thải rắn y tế nguy hại: chiếm khoảng 20 - 25% chất thải rắn y tế
trong bệnh viện đó là chất thải bệnh lý và chất thải lây nhiễm bao gồm: Mô
bệnh phẩm và cơ quan người từ các phòng mổ và tiểu phẫu, các bệnh phẩm
nuôi cấy, mô hoặc xác động vật từ phòng thử nghiệm thải ra, các chất thải
nhiễm trùng từ phòng cách ly và các khoa truyền nhiễm, các bông băng thấm
dịch hoặc máu, kim tiêm, ống tiêm, lọ thuốc, dược phẩm hư hỏng và quá hạn
(Xuân Tiến,2014).
Chất thải rắn phát sinh tại các cơ sở y tế ở Việt Nam chủ yếu là do các
hoạt động chuyên môn khám chữa bệnh tại các khoa, phụ thuộc vào số
giường bệnh, số bệnh nhân nằm điều trị và còn một lượng lớn chất thải sinh
hoạt từ cán bộ công nhân viên trong bệnh viện. Thành phần cụ thể của chất
thải rắn y tế được trình bày ở bảng sau:
1.2.1. Ảnh hưởng của chất thải y tế đến sức khỏe cộng đồng
Các tác nhân gây bệnh của chất thải y tế có thể xâm nhập vào cơ thể
con người qua các con đường: qua các vết trầy xước hoặc bị thương, qua
đường hô hấp, qua tiêu hóa; các tác nhân gián tiếp do ô nhiễm môi trường,
hoặc do tiếp xúc với các tác nhân trung gian như muỗi, ruồi, chuột…
Những cá nhân phải thường xuyên tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với
chất thải y tế nguy hại đó là: bác sĩ, y tá, hộ lý; bệnh nhân điều trị nội trú hoặc
ngoại trú; khách tới thăm hoặc người nhà bệnh nhân; những người trực tiếp
làm công việc xử lý rác thải tại các bãi đổ rác thải hay các lò đốt rác; những
người thu gom, bới rác là những người đầu tiên chịu ảnh hưởng bởi các tác
động có hại của chất thải y tế nếu như chất thải y tế không được quản lý đúng
cách (Kỳ Phương, 2009).
13
Ảnh hưởng của chất thải truyền nhiễm và các vật sắc nhọn
Việc tiếp xúc với các chất thải y tế có thể gây nên bệnh tật hoặc tổn
thương cho cơ thể do các vật sắc nhọn (như kim tiêm). Các vật sắc nhọn này
không chỉ gây nên những vết cắt, đâm mà còn gây nhiễm trùng các vết
thương nếu vật sắc nhọn đó bị nhiễm tác nhân gây bệnh. Như vậy những vật
sắc nhọn ở đây được coi là loại chất thải rất nguy hiểm bởi nó gây tổn thưởng
kép (vừa gây tổn thường, vừa gây bệnh truyền nhiễm như viêm gan B,
HIV...). Hơn nữa, trong chất thải y tế lại chứa đựng các tác nhân gây bệnh
truyền nhiễm như tụ cầu, HIV, viêm gan B. Các tác nhân này có thể thâm
nhập vào cơ thể qua các vết trầy xước, vết đâm xuyên, qua niêm mạc, qua
đường hô hấp (do hít phải), qua đường tiêu hóa (do nuốt hoặc ăn phải(Nguyễn
Thị Giang, 2013).
Nghiên cứu của Helal và cộng sự (2011) tại Abu-Dhabi cho kết quả
7.4% chấn thương trong nhân viên y tế là do các vật sắc nhọn từ chất thải rắn
Nguy cơ đối với môi trường đất: Khi chất thải y tế không được tiêu hủy
an toàn các chất tro trong lò đốt chất thải hay bùn thải trong hệ thống xử lý sẽ
là tác nhân gây ô nhiễm môi trường. Từ đây sẽ kéo theo ô nhiễm môi trường
nước và hệ động thực vật.
Nguy cơ đối với môi trường không khí: việc thiêu đốt chất thải y tế
không đủ nhiệt độ cùng với lượng chất thải đưa vào quá nhiều sẽ tạo ra nhiều
khói đen. Nếu đốt chất thải y tế đựng trong các túi nhựa nilon PVC cùng với
một số loại dược phẩm có thể tạo ra axit thường là khí HCl và SO 2. Trong quá
trình đốt các dẫn xuất halogen như clo, flo, brom, iot… ở nhiệt độ thấp
thường tạo ra axit như hydroclohydrit. Điều này dẫn đến nguy cơ tạo ra
dioxin. Ngoài ra các kim loại như thủy ngân cũng có thể theo khí thải bay ra
phát tán ra ngoài (WHO,2009).
Nguy cơ đối với môi trường nước: nguồn nước có thể bị nhiễm bẩn do
các chất độc hại có trong chất thải bệnh viện. Chúng có thể chứa kim loại
nặng phần lớn là thủy ngân từ nhiệt kế và bạc từ quá trình tráng rửa phim X15
quang. Các loại virus, kí sinh trùng, các hóa chất độc hại có trong chất thải y
tế nếu không xử lý triệt để sẽ là nguồn gây tác động nghiêm trọng cho môi
trường (Antonis Mavropoulos,2012).
1.3. Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế trên thế giới và Việt Nam
1.3.1. Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế trên thế giới
1.3.1.1. Hiện trạng phát sinh CTRYT trên thế giới
Khối lượng phát sinh CTRYT trên thế giới
Khối lượng CTRYT phát sinh thay đổi theo khu vực địa lý, theo mùa và
phụ thuộc vào nhiều yếu tố khách quan như: cơ cấu bệnh tật, dịch bệnh; loại
quy mô bệnh viện, số lượng bệnh nhân khám, chữa bệnh, tỷ lệ bệnh nhân điều
trị nội ngoại trú. Điều kiện kinh tế xã hội của khu vực; phương pháp và thói
quen của nhân viên y tế trong việc khám, chữa và chăm sóc bệnh nhân, số
lượng người nhà được phép đến thăm bệnh nhân(Nguyễn Huy Nga, 2004).
Khối lượng CTRYT phát sinh không những khác nhau ở các tuyến
bệnh viện mà còn khác nhau ở các châu lục.
Bảng 1.4.Khối lượng CTRYT phát sinh trung bình tại các châu lục
Đơn vị: kg/giường bệnh/ngày
Mức thu nhập
Khối lượng CTRYT
Bắc Mỹ
Mỹ latinh
Đông Á
Các nước có thu nhập cao
Các nước có thu nhập thấp
Đông Âu
Trung Âu
7-10
3-6
2,5-4
1,8-2
1,4-2
1,3-3
Khối lượng CTRYT
nguy hại
0,7-2
0,3-1,2
0,3-0,8
0,2-0,4
so với các chỉ tiêu của các nước Châu Âu trong đó có Đức (WHO, 2011).
Như vậy tình hình phát sinh CTRYT là khác nhau tại các quốc gia trên
thế giới và các khu vực. Vì vậy mỗi nước cần nghiên cứu tìm ra cho mình
những biện pháp quản lý phù hợp với từng điều kiện riêng của mỗi quốc gia.
Thành phần phát sinh CTRYT trên thế giới
Thông tin của thành phần chất thải bệnh viện đóng vai trò quan trọng
trong việc đánh giá lựa chọn các thiết bị, quy trình xử lý phù hợp.
Thành phần CTRYT là khác nhau cho các quốc gia có nên kinh tế khác
nhau. Một quốc gia có tốc độ đô thị hóa cao, nền kinh tế phát triển mạnh thì
việc đầu tư cho bệnh viện là cao hơn. Vì vậy mà phát sinh các CTR nguy hại
tăng, CTR thông thường giảm. Các nước thu nhập trung bình thì thành phần
chất thải thông thường là chủ yếu. Thành phần CTRYT của một số nước trên
thế giới được miêu tả tại bảng sau.
Bảng 1.5. Thành phần CTRYT của một số quốc gia trên thế giới
Loại chất thải rắn y tế
Chất thải rắn y tế thông
thường
Chất thải lây nhiễm
Chất thải sắc nhọn
Chất thải hóa học,
phóng xạ
Chất thải khác
Quốc gia
Thái lan
Indonexia
79
80
Đức
(Nguồn: Fauzial shahul hamid, 2012)
Nhìn vào bảng trên ta thấy chất thải rắn y tế thông thường có tỉ lệ cao
nhất. Đức là quốc gia có tỷ lệ chất thải lây nhiễm cao nhất chiếm 20% còn
chất thải thông thường là thấp nhất trong các quốc gia trên (chiếm 68%).
Trong khi đó Lào có tỉ lệ chất thải thông thường cao nhất chiếm 85% và chất
thải lây nhiễm thấp nhất chiếm 12%.
19
1.3.1.2. Hiện trạng quản lý chất thải rắn y tế trên thế giới
Một số văn bản về quản lý CTRYT trên thế giới
Trên thế giới, quản lý và xử lý chất thải bệnh viện đã được nhiều quốc
gia quan tâm và tiến hành một cách triệt để từ lâu. Về quản lý, một loạt các
chính sách, quy định đã được ban hành nhằm kiểm soát chặt chẽ loại rác thải
này. Các hiệp ước quốc tế, các nguyên tắc, pháp luật và quy định về chất thải
nguy hại trong đó có chất thải bệnh viện cũng đã được công nhận và thực hiện
ở hầu hết các quốc gia trên thế giới :
-Công ước Basel (được thông qua năm 1989, Việt Nam tham gia công
ước ngày 13/3/1995).
Được ký kết bởi hơn 100 quốc gia, quy định về sự di chuyển chất thải
độc hại qua biên giới, đồng thời áp dụng cả với chất thải y tế. Công ước đã
đưa ra nguyên tắc chỉ vận chuyển hợp pháp chất thải nguy hại từ các quốc gia
không có điều kiện công nghệ thích hợp sang các quốc gia có điều kiện vật
chất và kỹ thuật để xử lý an toàn một số chất thải đặc biệt.
- Nguyên tắc Pollutor pays principle – người gây ô nhiễm phải trả tiền
(1990): nêu rõ mọi người, mọi cơ quan làm phát sinh chất thải phải chịu trách
nhiệm về luật pháp và tài chính trong việc đảm bảo an toàn và giữ cho môi
ngặt về an toàn. Tuy nhiên theo nghiên cứu của WHO thì việc tuân thủ theo
những quy định về vận chuyển CTRYT vẫn còn chưa cao. Cụ thể có 50%
bệnh viện trong diện điều tra vận chuyển CTRYT đi qua khu vực bệnh nhân
mà không đựng trong xe thùng có nắp đậy (WHO, 1997).
Xử lý chất thải rắn y tế
Theo nghiên cứu của WHO, có 18-64% các cơ sở y tế chưa có biện
pháp xử lý chất thải đúng cách (WHO, 1997). Tuy nhiên công tác xử lý
CTRYT tại hai nhóm nước phát triển và đang phát triển lại có những khác
biệt.
21
-Đối với các nước đang phát triển: chuyên gia Georgesu cho biết:
“Khoảng 20- 25% tổng số rác thải của các cơ sở y tế được xếp vào loại nguy
hiểm và có thể tạo ra nhiều mối nguy hiểm về sức khỏe và môi trường nếu
không được quản lý và loại bỏ một cách hợp lý”. Ông cũng cho biết vấn đề
này đặc biệt lo ngại tại các nước đang phát triển vì lượng chất thải y tế của
các nước này đang tăng nhanh do các dịch vụ y tế được mở rộng trong khi các
công cụ tài chính kỹ thuật để đảm bảo việc quản lý và xử lý chất thải rắn y tế
một cách hợp lý lại thiếu. Ở các cơ sở y tế, nơi các chất thải rắn y tế được hỏa
táng việc đốt không được che chắn và việc thiếu sót phổ biến trong quản lý và
vận hành lò đốt CTRYT quy mô nhỏ dẫn đến việc phá hủy không hoàn toàn
các chất thải, việc thu gom tro không phù hợp và tạo ra các khí độc có thể cao
hơn đến 40.000 lần so với giới hạn khí thải được quy định trong các công ước
quốc tế (Hendrato.H, 1998).
- Đối với các nước đang phát triển: luật pháp tại các nước này cũng quy
định rất cụ thể và nghiêm ngặt về công tác quản lý vào bảo vệ môi trường.
Các nước phát triển như Mỹ và Châu Âu ngày càng thắt chặt các tiêu chuẩn
khí thải lò đốt chất thải y tế, nhiều nước châu Âu đã đưa ra các biện pháp kiên
vực nhà tang lễ (chất thải đặc biệt)…Một số đề tài nghiên cứu khác chỉ xem
xét đến khối lượng CTR phát sinh cần thiêu đốt.
Theo kết quả nghiên cứu của một số đề tài nghiên cứu trong nước cho
thấy lượng CTRYT phát sinh phụ thuộc vào tuyến của bệnh viện, quy mô đặc
điểm tính chất của bệnh viện. Các bệnh viện Trung ương có lượng CTRYT
phát sinh lớn hơn các bệnh viện tuyến tỉnh, đồng thời các bệnh viện tỉnh có
lượng phát sinh nhiều hơn các bệnh viện tuyến huyện. Đối với bệnh viện đa
khoa (BVĐK) và bệnh viện chuyên khoa (BVCK) thì BVĐK có lượng phát
sinh CTRYT nhiều hơn. Trong cùng một bệnh viện các khoa khác nhau sẽ
phát sinh lượng CTRYT khác nhau. Trong bệnh viện đa khoa, khoa hồi sức
cấp cứu (HSCC), khoa ngoại, khoa sản có lượng phát sinh CTRYT lớn nhất.
23
Khối lượng CTRYT và CTRYT nguy hại phát sinh ở các tuyến bệnh viện
khác nhau và các khoa khác nhau được trình bày trong bảng sau.
Bảng 1.6. Lượng phát sinh CTRYT và CTRYT nguy hại tại các khoa và
các tuyến bệnh viện khác nhau ở Việt Nam
Tuyến bệnh
viện
Tính chung
toàn bệnh viện
Khoa HSCC
Khoa ngoại
Khoa nội
Khoa nhi
Khoa phụ sản
Khoa mắt, tai,
0.73
0.45
0.45
0.74
0.34
0.30
0.26
0.04
0.04
0.21
0.12
0.31
0.21
0.03
0.05
0.22
0.10
0.18
0.22
0.02
0.02
0.17
0.08
0.11
0.10
xạ(Cục quản lý khám chữa bệnh, 2009).
25
Copyright: Tài liệu đại học ©