BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ THỊ THU PHƯỢNG

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM LIPASE
TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN GIA BÌNH

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số
liệu và kết quả trình bày trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chưa được
công bố bởi bất kỳ tác giả nào hay ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hải Dương, ngày tháng năm 2015
Người nghiên cứu

Lê Thị Thu Phượng


LỜI CẢM ƠN

ACR

: Độ thanh thải Amylase/Creatinin (%).

BVVĐ

: Bệnh viện Việt Đức

CAT scan

: Computerized axial tomography scan

EDTA

: Ethylene Diamine Tetraacetic Acid

ERCP

: Nội soi chụp mật tụy ngược dòng

γ GT

: Gamma Glutamyl Transferase

GOT:

: Glutamat Oxaloacetat Transaminase

GPT:


VTM

: Viêm tụy mạn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1

Đại cương giải phẫu sinh lý tuyến tụy................................................... 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu. ............................................................................... 3
1.1.2 Chức năng sinh lý. ................................................................................. 4
1.2

Viêm tụy. ............................................................................................... 5

1.2.1 Viêm tụy cấp .......................................................................................... 5
1.2.2 Viêm tụy mạn. ..................................................................................... 12
1.3

Amylase. .............................................................................................. 14

1.3.1 Nguồn gốc............................................................................................ 14
1.3.2 Ý nghĩa lâm sàng. ................................................................................ 15
1.4

Lipase................................................................................................... 17




2.3.6 Phương pháp xác định hoạt độ Lipase máu......................................... 24
2.3.7 Phương pháp xác định nồng độ Canxi máu......................................... 24
2.3.8 Xử lý, phân tích số liệu........................................................................ 25
2.4

Đạo đức trong nghiên cứu. .................................................................. 26

2.5

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu. .................................................................. 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................. 28
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 28
3.2 Khảo sát giá trị các xét nghiệm trong chẩn đoán viêm tụy cấp. ............. 29
3.2.1 Hoạt độ Amylase máu của đối tượng nghiên cứu dựa theo thời gian. 29
3.2.2 Hoạt độ Amylase nước tiểu của đối tượng nghiên cứu. ...................... 30
3.2.3 Hoạt độ Lipase máu của đối tượng nghiên cứu dựa theo thời gian. .... 31
3.2.4 Nồng độ Canxi máu của đối tượng nghiên cứu. .................................. 31
3.3 So sánh giá trị xét nghiệm Amylase và Lipase trong chẩn đoán viêm tụy
cấp................................................................................................................32
3.3.1 Giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp tại một số điểm cắt của xét nghiệm
Amylase máu và xét nghiệm Lipase máu. .................................................... 32
3.3.2 Độ chính xác của xét nghiệm Amylase máu và Lipase máu trong chẩn
đoán viêm tụy cấp. ........................................................................................ 33
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 36
4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................. 36
4.2 Giá trị các xét nghiệm sinh hóa trong chẩn đoán viêm tụy cấp. ............. 37
4.2.1 Xét nghiệm Amylase máu. ................................................................... 37

máu. ................................................................................................................. 32
Bảng 3.8: Độ chính xác của xét nghiệm Amylase máu và Lipase máu trong
chẩn đoán viêm tụy cấp. .................................................................................. 33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố tuần số nhóm tuổi của đối tượng..................... 28
nghiên cứu. ...................................................................................................... 28
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu. ...................... 29
Biểu đồ 3.3: Đường cong ROC của Amylase máu trong chẩn đoán viêm tụy
cấp. .................................................................................................................. 33
Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC của Lipase máu trong chẩn đoán .................. 34
viêm tụy cấp. ................................................................................................... 34


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụy là một tuyến tiêu hóa rất quan trọng, viêm tụy là một bệnh cấp tính
thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệ bệnh là 5,4 - 79,8/100.000 dân và bệnh có xu
hướng ngày càng tăng. Ở Mỹ mỗi năm có thêm 5000 người mắc bệnh tụy, tỷ
lệ tử vong 14-25% và sẽ tăng lên 34-40% khi có nhiễm khuẩn [37,42]. Ở Việt
Nam hiện nay chưa có con số cụ thể nào về tình hình viêm tụy nhưng trong
những năm gần đây, viêm tụy có xu hướng tăng cao.
Bệnh sinh của viêm tụy rất phức tạp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng,
hàng loạt các biểu hiện bệnh lý xuất hiện không những ở trong tụy mà còn
xảy ra ở những cơ quan và các tổ chức khác dẫn đến viêm tụy nặng và các
biến chứng nguy hiểm [6]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời,
viêm tụy cấp có thể diễn biến thành hoại tử tụy, thường hoại tử tụy ít khi khu
trú mà còn lan rộng do hiện tượng tự tiêu của tuyến tụy dưới tác động của
men tiêu protein và lipid được hoạt hóa ngay trong lòng tụy. Cũng chính vì
vậy mà không có một dấu hiệu hay triệu chứng đặc hiệu nào riêng lẻ để chẩn

viêm tụy cấp.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Đại cương giải phẫu sinh lý tuyến tụy.

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu.
Tụy nằm trong khung tá tràng, sau dạ dày. Trọng lượng 70-80g. Dài 1018cm, cao 6cm, dày 1-3cm. Là một tuyến tiêu hóa lớn thứ hai sau gan. Tụy
nằm phía trên ổ bụng ở khoảng từ đốt sống thắt lưng thứ nhất đến thứ hai,
phía sau khoang phúc mạc. Tụy bao gồm mô tụy nội tiết và ngoại tiết, khác
nhau về hình thái và chức năng. Tụy nội tiết gồm những đảo Langerhans
(gồm từ 1-2 triệu đảo), là những tế bào tụ thành từng đám, chiếm 1g tổ chức
tụy. Phần tụy ngoại tiết thường lớn hơn, bài tiết khoảng 1,5-2 lít dịch
tụy/ngày. Dịch tụy chứa nhiều enzyme tiêu hóa theo hệ thống ống tụy, đổ vào
ống tụy chính rồi ống mật chung rồi đổ xuống tá tràng. Thần kinh tụy là một
nhánh của dây X.
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu tuyến tụy.

3


1.1.2 Chức năng sinh lý.


Ngoại tiết.


sỏi, do giun chui ống mật - tụy...
 Nội tiết.
Nằm trong nhu mô của tụy ngoại tiết là các nhóm nhỏ tế bào gọi là tiểu
đảo tụy hay tiểu đảo Langerhans. Các tiểu đảo này là phần nội tiết của tuyến
tụy có chức năng tiết các hormone quan trọng là Insulin, Glucagon, và các
hormone khác. Các tiểu đảo tụy chứa ba loại tế bào chính là: tế bào alpha, tế
bào beta, và tế bào delta. Trong ba loại này thì tế bào beta chiếm số lượng
nhiều nhất và sản xuất Insulin. Các tế bào alpha sản xuất Glucagon và tế bào
delta sản xuất Somatostatin. Somatostatin có tác dụng làm giảm nồng độ của
Glucagon và Insulin trong máu.


Bệnh lý tuyến tụy

- Các khối u lành tính.
- Ung thư tuyến tụy.
- Xơ nang tụy: thường chỉ gặp ở người da trắng.
- Đái tháo đường: do thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối Insulin. Đây là một
căn bệnh mãn tĩnh có tần suất cực kỳ cao và điều trị khó khăn, tốn kém. Bệnh
gây nên rất nhiều biến chứng trầm trọng như tim mạch, suy thận, dễ lở loét,
nhiễm trùng, đục thủy tinh thể, bệnh dây thần kinh ngoại biên, liệt dương...
- Viêm tụy.
- Nang giả tụy: thường là biến chứng của VTC.
- Giun chui ống tụy: có thể gặp ở các nước nhiệt đới, có khả năng gây
VTC.
1.2

Viêm tụy.

1.2.1 Viêm tụy cấp




Do nhiễm trùng, virus, vi khuẩn.



Do dị dạng đường mật, bất thường bẩm sinh tụy.



Bệnh của bóng vater.



Do rối loạn cơ vòng Oddi.



Bệnh lý chuyển hóa: tăng lipit máu, tăng phó hoạt giáp.
- Không rõ nguyên nhân [13].
1.2.1.3 Cơ chế bệnh sinh.
- Thuyết tắc nghẽn và trào ngược.
Do sỏi, giun, u đã làm khởi phát VTC. Sự tắc nghẽn này thường kèm

theo sự trào ngược dịch tụy đã được hoạt hóa, có thể kèm theo dịch mật là
những yếu tố gây hoạt hóa men tụy.
- Thay đổi tính thấm của ống tụy.

6

- Triệu chứng cận lâm sàng
+ Amylase máu:
Chỉ số bình thường: 22-80 U/l
7


Khi tăng cao trên 3 lần bình thường, kết hợp các triệu chứng lâm sàng có
thể chẩn đoán VTC.
Độ nhạy của Amylase máu trong chẩn đoán VTC là 95% theo Lankish P.
G., độ đặc hiệu của nó là 85% theo Belgiti.J và Coll [31,36].
Tuy nhiên Amylase máu tăng không chỉ đặc hiệu trong VTC, trong một
số bệnh khác cũng gây Amylase máu tăng như: thủng ổ loét dạ dày - tá tràng,
chửa ngoài tử cung vỡ, nhồi máu mạc treo ruột, viêm tuyến nước bọt mang
tai…. Nhưng thường chỉ tăng gấp 2-3 lần chỉ số bình thường.
Hoặc ngược lại Amylase máu không tăng cũng không là yếu tố để loại trừ
VTC: như trường hợp VTC ở giai đoạn muộn, đã qua giai đoạn tăng Amylase
hoặc tụy bị hoại tử gần như toàn bộ.
+ Amylase nước tiểu:
Chỉ số bình thường: 42-321 U/l.
Tăng Amylase trong nước tiểu cũng phản ánh sự thay đổi Amylase huyết
tương trong khoảng thời gian sau 6-10h, mức độ tăng Amylase nước tiểu cao
hơn và kéo dài hơn Amylase huyết tương. Hoạt độ Amylase nước tiểu ở từng
giờ có thể có hữu ích, tăng hơn 74U/l/1h. Việc xác định hoạt độ Amylase niệu
là rất cần thiết với những bệnh nhân đến muộn khi mà hoạt độ Amylase máu
đã giảm đáng kể.
Như vậy đa số các trường hợp VTC Amylase máu, Amylase niệu đều
tăng, nhưng nếu gặp trường hợp Amylase máu, Amylase niệu thấp ngay cả
khi dưới mức bình thường thì chúng ta vẫn không thể loại trừ hoàn toàn khả
năng bệnh nhân bị VTC. Trong những trường hợp như vậy chúng ta cần làm
theo các thăm dò hỗ trợ chẩn đoán khác để xác định chẩn đoán.

Amylase máu, nhất là khi xét nghiệm hoạt độ Amylase máu vẫn bình thường.
Các tác giả cho rằng, tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin hỗ trợ cho chẩn
đoán VTC.

9


Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin được tính theo công thức sau:

Trong đó:
ACR: Độ thanh thải Amylase/Creatinin (%).
Ca: Độ thanh thải Amylase.
Cc: Độ thanh thải Creatinin.
Ua: Hoạt độ Amylase nước tiểu.
Pa: Hoạt độ Amylase máu (trung bình cộng hoạt độ Amylase máu đo ở
thời điểm đầu và cuối thời điểm 24h).
Uc: Nồng độ creatinin nước tiểu.
Pc: Nồng độ creatinin máu (là trung bình cộng nồng độ creatinin máu đo
ở thời điểm đầu và cuối 24h).
Bình thường:
Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR ) < 5%.
Bệnh lý:
Tỷ số ACR > 5% gặp trong VTC. (có khi ACR > 10%).
Bệnh nhân VTC thường có độ thanh thải ACR lớn hơn giá trị bình
thường 4 – 5 lần. Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin cùng với hoạt độ
Amylase niệu có giá trị chẩn đoán cao khi bệnh nhân VTC đến muộn. Tuy
nhiên hiện nay xét nghiệm này ít đựơc ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng.
+ Bilirubin huyết tương:
Chỉ số bình thường: 5-21 µmol/l
Có thể tăng khi VTC có nguồn gốc từ ống mật, nhưng lại bình thường

+ Ổ hoại tử tụy.
+ Áp xe tụy.
+ Nang giả tụy cấp tính.

11


1.2.1.6 Điều trị.
Nguyên tắc điều trị: Phần lớn VTC là thể phù (85 - 90%), điều trị chủ
yếu bằng phương pháp nội khoa và bệnh sẽ thoái triển sau 5 - 7 ngày [4]. Các
biện pháp thông thường là:
- Giúp tụy nghỉ ngơi làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn uống, hút
dịch vị.
- Bù nước và điện giải.
- Nuôi dưỡng bằng đường ngoài miệng cho đến khi các triệu chứng đau
giảm nhiều mới bắt đầu cho ăn dần, bắt đầu là nước đường, rồi hồ đường rồi
cháo để giảm sự tiết dịch tụy.
- Các thuốc giảm đau thật sự chỉ dùng khi biện pháp nhịn và hút dịch
không làm giảm đau.
- Kháng sinh: Trong VTC do rượu chỉ được dùng để chống bội nhiễm
nên thường được dùng chậm. Trái lại trong VTC do giun, nhiễm trùng rất
sớm, nên cần xử dụng kháng sinh ngay từ đầu thường là kháng sinh bằng
đường tiêm như: Ampicillin, Gentamycin. Trong trường hợp nhiễm trùng
nặng cần phối hợp Cephalosporin và Quinolone: nếu nhiễm trùng nặng và kéo
dài, cần xử dụng kháng sinh chống kị khí như nhóm Imidazole, Beta
Lactamin hoặc nhóm Macrolide chống kị khí (Clindamycine, Dalacine)
[3,24].
1.2.2 Viêm tụy mạn.
1.2.2.1 Định nghĩa.
VTM là sự phá hủy, xơ hóa của nhu mô tụy, tổn thương lan tỏa hoặc khu

phân có váng mỡ, có lẫn thức ăn chưa tiêu.


Vàng da tắc mật: ít khi gặp, xảy ra từ từ.



Xuất huyết tiêu hóa: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đôi khi là triệu

chứng đầu tiên.


Triệu chứng thực thể: rất nghèo nàn.



Gầy là trệu chứng nổi bật và hay gặp nhất, có thể kèm theo thiếu máu

nhẹ, phù.


Tràn dịch các màng: màng bụng, màng phổi, rất ít gặp.



Lách to: biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thường đánh lạc

hướng người thầy thuốc không nghĩ đến VTM.



Acid trioleine được hấp thu kém, còn Acid oleic được hấp thu bình thường.


Chụp ống dẫn tụy ngược dòng: ống dẫn tụy bị tắc hay ngoằn ngoèo.

Ngoài tác dụng chẩn đoán, phương pháp này còn giúp cho chỉ định phẫu thuật
đúng đắn hơn [1].


Chẩn đoán.

Chẩn đoán có thể khó, nhưng các kỹ thuật mới sẽ hỗ trợ. Đó là các xét
nghiệm tìm hiểu về chức năng tụy. Dùng kỹ thuật siêu âm, nội soi chụp mật
tụy ngược dòng (ERCP), và CAT scan, bác sĩ có thể thấy được những dấu
hiệu của VTM. Các dấu hiệu đó là vôi hoá tụy, mô tuyến tụy xơ cứng do kết
tủa các muối Calcium không hoà tan [23]. Khi bệnh tiến triển xa, đái tháo
đường và kém hấp thu sẽ xảy ra, lúc đó bác sĩ sẽ xét nghiệm máu, nước tiểu,
phân để chẩn đoán VTM và theo dõi diễn biến của nó [25].
1.2.2.4 Điều trị.
- Nội khoa: Bỏ hẳn rượu, thuốc lá, ăn nhiều protid, giảm lipid.
Thuốc: Điều trị thay thế bằng tinh chất tụy tạng hoặc bằng
các men tiêu hóa khác (pepsin).
- Ngoại khoa: Có chỉ định khi bệnh nhân đau nhiều hoặc có tắc ống dẫn
tụy [1].
1.3 Amylase.
1.3.1 Nguồn gốc.

14