1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy ổ cối nói chung hay gãy cột trụ sau ổ cối nói riêng là một tổn
thương nặng, thường để lại những di chứng lâu dài cho bệnh nhân nếu không
có thái độ xử trí đúng đắn. Ở Việt Nam, theo thống kê của Ngô Bảo Khang
(1995) gãy xương chậu,gãy ổ cối chiếm từ 3 - 5% tổng số các gãy xương và
theo Nguyễn Đức Phúc (2004) tỷ lệ này là 3%[1][2]
Gãy cột trụ sau của ổ cối là do lực tác động của chỏm xương đùi vào ổ
cối. Lực tác động vào ổ cối qua chỏm xương đùi có thể trực tiếp hay gián tiếp
vì vậy tạo nên nhiều loại gãy ổ cối khác nhau, thường gặp trên lâm sàng 5
loại: gãy ngang, gãy thành sau, gãy T, gãy hai trụ, gãy ngang và gãy thành
sau. Tuy nhiên, tỷ lệ các loại gãy này có sự khác nhau,nhưng hay gặp nhất là
kiểu gẵy cột trụ sau [3,4,5,6,7].
Do vị trí ổ cối nằm ở sâu, bao quanh có nhiều mạch máu thần kinh,
thương tổn thường do lực chấn thương mạnh nên ít khi bị tổn thương đơn
thuần mà thường là thương tổn phức tạp, phối hợp với các chấn thương khác
như sọ não, bụng, ngực, và gãy xương tứ chi. Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối
được tiến hành khi các thương tổn trên ổn định. Các trường hợp gãy cột trụ
sau ổ cối có sai khớp, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng trầm
trọng trên chức năng đi lại. Gãy cột trụ sau ổ cối có sai khớp háng cần phải
được nắn chỉnh và cố định phục hồi lại hình thể giải phẫu diện khớp của ổ cối,
tái lập lại sự tương thích giữa chỏm xương đùi và ổ cối nhằm phục hồi lại cơ
năng của khớp, phục hồi khả năng sinh hoạt và lao động cho bệnh nhân. Nếu
không tái lập được tương thích giữa chỏm và ổ cối sớm thì nguy cơ hoại tử vô
khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng là rất cao. Ngay cả khi nắn chỉnh
sớm chỏm xương về vị trí giải phẫu và kết xương ổ gẫy ổ cối khá hoàn hảo thì
vẫn có một tỷ lệ không nhỏ BN có biến chứng hoại tử vô khuẩn chỏm xương
đùi.. Chính Letournel (người đầu tiên đưa ra bảng phân loại gãy ổ cối) trong
các báo cáo của mình (1993) đã nhiều lần kết luận rằng chứng viêm khớp




3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối ở vị trí chính giữa mặt ngoài xương chậu, là chỗ hõm tiếp khớp
với chỏm xương đùi. Ổ cối hình tròn, rỗng giữa (một số tài liệu mô tả hình
chén), chung quanh co vành tròn: vành ổ cối. Vành này do ba xương hợp
thành, nên ta thấy ở chỗ các xương nối chắp có ba chỗ khuyết rõ rệt, khuyết
lớn nhất ở giữa xương ngồi và xương mu, nên ổ cối thiếu vành xương ở đấy.
Tuy nhiên, có một sụn viền (labrum acetabulare hay bourrelet cotyloidien)
viền xung quanh vành ổ cối phía trong và lấp vào chỗ khuyết. Phần sụn viền ở
đó gọi là dây chằng ngang. Ở vành ổ cối, phía trên, có một diện để gân quặt
của cở thẳng trước dính vào[1], [13].
Ổ cối có 2 phần:
- Phần không tiếp khớp, hình vuông, ở sâu, là đáy ổ cối (fossa acetabuli)
- Phần tiếp khớp với chỏm xương đùi, hình vành bán nguyệt nên gọi là
diện bán nguyệt (facies lunala).
Ở trên ổ cối có một mảnh xương rất rộng gọi là hố chậu ngoài (facies
gluea: fosse iliaque exerne). Ở đấy có hai gờ bán khuyên gọi là gờ cơ mông
(linea glutea) đi từ khuyết hông lớn, tỏ ra trước và chia hố chậu ngoài làm 3 khu:
- Khu sau có cơ mông to bám.
- Khu giữa có cơ mông nhỡ.
- Khu trước có cơ mông bé bám. Ở đây co lỗ nuôi xương.
Ở dưới ổ cối có một lỗ rất to: lỗ bịt (foramen obturatum). Lỗ bịt hình
vuông hay tam giác, do hai nửa vòng tròn (nửa ngoài và nửa trong) hợp thành.
Ở phía trên, hai vòng cách xa nhau: vòng trong đưa ra phía sau, vòng trước

Là phần xương nhỏ ở phía trên, bắt đầu từ phần xương cứng ở gai chậu

sau trên đến gai chậu trước dưới. Đây là thành phần rất quan trong của ổ cối


5

nó liên quan đến vấn đề chịu lực của ổ cối. Dựa vào góc qua vòm ổ cối với
đường gãy có thể cân nhắc chỉ định điều trị phẫu thuật hay không.
- Chỏm xương đùi
Chỏm xương đùi tiếp ráp với ổ cối bởi ba thành phần, trụ trứơc, trụ sau,
vòm ổ cối. Chỏm xương đùi là thành phần truyền lực gây nên gãy ổ cối, tuỳ
vào diện tiếp xúc của chỏm xương đùi với ổ cối sẽ gây ra những loại gãy khác
nhau.

Hình 1.1. Ổ cối
(NguồnTLTK sô )
1.1.2. Khớp hông (articulatio coxae)
Khớp hông là một khớp chỏm điển hình tiếp nối xương đùi vào chậu
hông, có động tác rất rộng rãi hay bị chấn thương. Khớp hông nằm giữa bẹn
và mông, có nhiều cơ che phủ nên phẫu thuật khó khăn. Đường rạch vào khớp
an toàn thuận lợi là đường rạch từ gai chậu trước dưới dọc theo bờ ngoài của
cơ may để vào ổ khớp[13].
1.1.2.1. Diện khớp


6

Gồm có 3 phần.
– Chỏm xương đùi.

-Thần kinh toạ
Xuất phát từ chậu hông đi qua khuyết hông lớn ra vùng mông nằm ở
dưới cơ quả lê. Thần kinh toạ dễ bị tổn thương đặc biệt là dễ bị kẹt vào ổ
xương gãy hoặc mảnh xương chọc phải do nó đi sát xương ở vùng khuyết
hông lớn. ở vùng mông thần kinh toạ cũng dễ bị tổn thương trong quá trình
phẫu thuật do dao điện, do căng giãn quá mức khi kéo nắn. Vì vậy lưu ý trong
quá trình phẫu thuật tránh dùng dao điện bóc tách vào vùng này, khi kéo nắn
luôn để gấp gối bệnh nhân 900.
- Sụn khớp
Là thành phần quan trọng của khớp háng, nó vừa là thành phần chịu lực
của ổ cối, vừa là thành phần tạo nên sự tương đồng giữa chỏm xương đùi và ổ
cối. Sụn khớp là thành phần không có khả năng tái tạo, khi gãy ổ cối ít nhiều
các tế bào sụn bị tổn thương, khi sụn khớp mất càng nhiều thì kết quả phẫu
thuật càng kém. Trong khi phẫu thuật tránh làm tổn thương thêm sụn khớp
bằng cách bảo vệ tối đa phần xương dưới sụn và phần mềm xung quang khớp,
bao khớp, đảm bảo tưới máu tốt cho khớp [1,14,14,114].
1.2. Cơ chế chấn thương.
Gãy cột trụ sau ổ cối là hậu quả của lực tác động giữa ổ cối và chỏm
xương đùi. Lực này có thể tác động trực tiếp từ mấu chuyển lớn hoặc gián
tiếp từ gối, bàn chân qua xương đùi vào ổ cối. Có 3 điểm chịu lực tác động
gây ra vỡ ổ cối: Mấu chuyển lớn, gối, bàn chân.
1.2.1. Lực tác động vào mấu chuyển lớn.
Điểm truyền lực từ chỏm xương đùi vào ổ cối phụ thuộc vào độ dạng,
khép của xương đùi, còn độ gấp và duỗi của đùi không ảnh hưởng nhiều trong
trường hợp này.


8

- Tư thế khớp háng trung gian.

1.3.1. Lõm sng.
Góy ct tr sau ci cú th l n thun, nhng cú th nm trong hon cnh
cú chn thng khỏc kốm theo nh s nóo, bng, ngc v góy cỏc xng khỏc.
Khi thm khỏm lõm sng cn ỏnh giỏ:
- Bnh nhõn cú shock hay khụng?
- Bnh nhõn cú nhng thng tn bng, ngc, s nóo cn x lý cp cu
ngay hay khụng?
- Bnh nhõn cú trt khp hỏng khụng?
- Vn ng khp hỏng bnh nhõn cú au khụng?
- o chi.
- Phỏt hin nhng thng tn phn mm vựng mụng, ựi trc.
- Kim tra xng t chi cú góy khụng?
Chp XQuang khung chu cỏc t th
- Chp khung chu thng trc - sau.
+ S b ỏnh giỏ ng góy.
+ So sỏnh bờn lnh v bờn tn thng.
+ Trờn phim ta thy c:
1.3.3. Cn lõm sng.
TƯ THế THẳNG TRƯớC SAU
1
2
3
4
5
6

Đờng chậu lợc
Gãy trụ trớc
Đờng
chậu

3 Lỗ bịt

Gãy trụ sau

4 Cánh chậu

Gãy trụ trớc

- Chp khung chu t th nghiờng chu:
+ Bnh nhõn nm nghiờng 45o.
+ Kờ mụng bờn lnh bng mt gi.
+ Trờn phim ny thy cỏc tn thng ca tr sau ci, cỏnh chu, thnh
trc ci [6,18,19,20].

T thế nghiêng chậu
1
2

Đờng chậu
Gãy trụ sau
ngồi
Viền trớc ổ Gãy trụ trớc
cối
và thành trớc

3

Cánh chậu

Gãy trụ trớc


12

Hình 1.2. Năm kiểu gãy đơn giản[25]

Hình 1.3. Năm kiểu gãy phức tạp[25]
1.4.2. Phân loại gẫy ổ cối theo AO
Cách sắp xếp của AO là sửa đổi lại phân loại của Letournel nhằm phù
hợp với các hình thái gãy xương khác nhau, từ đó đưa ra hệ thong phân loại
đầy đủ có thuật ngữ chung (danh pháp quốc tế). Có ba kiểu gãy, kiểu A là gãy


13

một cột hay một thành, kiểu B là gãy liên quan đến cả 2 cột nhưng không
phạm vào phần bề mặt khớp háng gắn với trục xương, kiểu C là gãy xương
liên quan đến cả hai cột và làm tách rời khớp háng hoàn toàn, mỗi kiểu có thể
được chia thành các nhóm 1, 2, 3 và bổ sung các phân nhóm và các cận nhóm
1.4.3.Phân loại đầy đủ theo Marvil Tile
Bảng phân loại này dựa trên cơ sở bảng phân loại của Judet &
Letuornel và bảng phân loại AO được Marvin Tile đưa ra năm 1995. Phân loại
này đã chia nhỏ các loại gãy ổ cối thành 27 loại. Đây là bảng phân loại khá
đầy đủ về các hình thái giải phẫu của gãy ổ cối, ngoài ra còn bao gồm cả vấn
đề trật khớp, tổn thương sụn khớp…Hiện nay bảng phân loại này được áp
dụng nhiều nhất vì nó nêu lên được rất nhiều yếu tố liên quan đến ổ gãy giúp
phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất cho
người bệnh.
Loại A: Gãy một phần khớp
A1: Gãy thành sau
A1-1: Gãy thành sau một mảnh có trật khớp háng

B2-3: Gãy chữ T qua vòm chịu lực ổ cối
• Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịt


15

Hình 1.5: Các loại gãy chữ T[25], [27]
B3: Gãy cột trụ trước kèm theo gãy ngang nửa sau
B3-1: Gãy thành trước
B3-2: Gãy cột trụ trước cao
B3-3: Gãy cột trụ trước thấp

Hình 1.6: Gãy loại B[27]
Loại C: Gãy hai cột trụ, gãy toàn bộ diện khớp
C1: Gãy hai cột trụ cao
C1-1: Mỗi cột trụ là một mảnh rời
C1-2: Cột trụ sau là một mảnh, cột trụ trước có thể là hai hoặc
nhiều mảnh
C1-3: Gãy nhiều mảnh ở cả hai cột trụ


16

C2: Gãy hai cột trụ thấp
C2-1: Mỗi cột trụ là một mảnh rời
C2-2: Cột trụ sau là một mảnh, cột trụ trước có thể là hai hoặc
nhiều mảnh
C2-3: Gãy nhiều mảnh ở cả hai cột trụ

1.5.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
- Nắn trật khớp háng nếu có.
(Nếu nắn không được thì chỉ định mổ ngay khi có thể).
- Xuyên kim qua lồi cầu xương đùi kéo liên tục trên khung với trọng
lượng 1/7 - 1/10 trọng lượng cơ thể.
- Chăm sóc vùng da, vùng mông, đùi tránh nhiễm trùng, loét.
- Dự trù máu: Số lượng tuỳ thuộc vào từng loại gãy.
- Làm các xét nghiệm cơ bản cần thiết: Điện tâm đồ (nếu bệnh nhân > 60
tuổi), chụp tim phổi. Xét nghiệm công thức máu, điện giải, nước tiểu....
1.5.5. Đường mổ được lựa chọn.
Bảng 1.1. Chọn đường mổ [7,11,15,29,30,31].
G·y thµnh sau, trô
sau

Đường Kocher - Langenbeck, ®êng ch÷ Y, Kocher Langenbeck c¶i tiÕn.

1.5.6. Đường mổ vào ổ cối [7,11,15,28,31].


18

Hình 1.7: Đường mổ Kocher - Langenbeck[32], [33]
- Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng 90o về bên lành.
- Kỹ thuật:
+ Rạch da bắt đầu từ phía sau của xương chậu cách gai chậu sau trên 6
cm đến mấu chuyển lớn, kéo dài xuống đùi cách mấu chuyển lớn 8cm.
+ Cơ mông lớn được tách theo các thớ.
+ Rạch cơ căng cân đùi theo chiều dọc.
+ Xoay chân vào trong.
+ Cắt các cơ vùng chậu hông mấu chuyển.


Đường Kocher - Langenbeck cải tiến .
- Tư thế bệnh nhân: Cũng như đường Kocher - Langenbeck.
- Kỹ thuật:
+ Đường rạch da và cơ cũng tương tự
+ Điểm cải tiến của đường này là đục bạt mấu chuyển lớn kéo lên trên,
tạo ra được phẫu trường rộng hơn, xử lý được những tổn thương lan lên cao ở
cánh chậu, gãy ngang, gãy chữ T.
1.6. Chăm sóc và tập luyện sau mổ.
- Rút dẫn lưu khi chảy ít hơn 10ml/24h.
- Kháng sinh sau mổ 7 ngày.
- Tập co cơ ngay sau mổ.
- Tập vận động chủ động vào ngày thứ 3.
- Tập gấp gối và háng 2-3h/lần, 2-3lần/ngày, tăng dần biên độ gấp của
háng và gối.
- Đi bộ 2 nạng, không tỳ hoặc tỳ nhẹ bắt đầu sau 2 tuần .
- Đi một nạng sau 8 tuần.
- Đi lại bình thường sau 12-14 tuần.
1.7. Đánh giá kết quả sau mổ.
Để đánh giá kết quả sau phẫu thuật gãy ổ cối các tác giả đều thống nhất
dựa trên hai tiêu chuẩn: Chụp XQ khung chậu các tư thế và đo di lệch của ổ
gãy trên film, khám lâm sàng đánh giá cơ năng sau mổ.
1.7.1. XQuang các tư thế.
- Thẳng.
- Nghiêng chậu.
- Nghiêng bịt.
1.7.2. Đánh giá độ di lệch của ổ gãy bằng XQuang các tư thế.
- Rất tốt:

Di lệch

Đau rất nhẹ, thỉnh thoảng, không ảnh hưởng đến hoạt động: 40đ
Đau nhẹ, không ảnh hưởng đến hoạt động trung bình, đôi khi đau vừa
với các hoạt động khác thường; có thể phải dùng thuốc giảm đau như
Aspirin: 30đ
Đau vừa, có thể chịu đựng được nhưng phải hạn chế một số hoạt động
và công việc thông thường, có thể phải dùng thuốc giảm đau mạnh hơn
Aspirin thuờng xuyên: 20đ
Đau rõ rệt hơn, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt: 10đ
Tàn phế, đau cả khi nằm nghỉ, BN phải nằm liệt giường: 0đ
2. Dáng đi khập khiễng
Không: 11đ

Nhẹ: 8đ

Vừa: 5đ

Nặng: 0đ

3. Hỗ trợ khi đi bộ:
Không cần: 11đ

Gậy nếu đi xa: 8đ

Gậy thường xuyên: 5đ

1 nạng: 3đ

2 gậy:

2 nạng: 0đ

Không thể: 0đ

7. Ngồi:
Thoải mái với mọi ghế trong 1 giờ: 5đ
Thoải mái với ghế cao trong nửa giờ: 3đ
Không thoải mái vơi bất kỳ ghế nào: 0đ
8. Sử dụng phương tiện giao thông công cộng:
Có thể: 1đ

Không thể: 0đ

9. Biến dạng chi:
Bình thường: 4đ

Háng co rút gấp>30o: 0đ

Háng co rút khép >10o: 0đ

Háng xoay trong >10o: 0đ

So le chi>3,2cm: 0đ
- Biên độ vận động:
Gấp/duỗi:................

Xoay trong/Xoay ngoài:...............

Dạng/Khép:............
Tổng biên độ vận động:
Từ 2110-3000: 5đ


[2,3,4,6,15,36,37,38,39].
Các biến chứng của gãy ổ cối được chia ra 2 nhóm.
1.8.1. Biến chứng sớm.
- Chết.
Tỷ lệ chết ở bệnh nhân gãy ổ cối từ 0-3,6%, với những người trên 60
tuổi thì tỷ lệ này là 5,7%. Nguyên nhân gây chết thường là do tắc mạch máu
phổi.
- Tắc tĩnh mạch sâu.
Thường thấy ở những bệnh nhân có chấn thương ở chi dưới, đặc biệt trong
gãy ổ cối thì tỷ lệ này có cao hơn. Dự phòng bằng thuốc chống đông sau mổ.
- Nhiễm khuẩn.
Nhiễm trùng ở sâu trong gãy ổ cối thường do kỹ thuật mổ xẻ gây nên. Tỷ lệ
cao ở những bệnh nhân mổ kéo dài và những bệnh nhân có đường mổ rộng.
- Tổn thương thần kinh: Toạ, đùi, đùi bì, thần kinh mông trên.


24

Thường do trong quá trình phẫu tích vào ổ cối, tư thế không đúng trong
khi mổ, do dùng dao điện ở những vùng sát thần kinh. Sự hồi phục thần kinh
kéo dài hàng năm sau phẫu thuật.
- Tổn thương mạch máu.
- Nắn chỉnh không kết quả: Sau khi phẫu thuật không tạo được sự tương đồng
giữa ổ cối và chỏm xương đùi.
- Đặt nẹp, vít không đúng vị trí. Nẹp vít bắt vào trong diện khớp làm hạn chế
vận động khớp háng gây đau cho bệnh nhân.
1.8.2. Biến chứng muộn.
Nhóm biến chứng muộn xuất hiện vào tháng thứ 3 trở đi sau mổ.
Hay gặp các biến chứng:
- Hoại tử sụn khớp chỏm xương đùi và ổ cối: Xuất hiện vào khoảng tháng thứ

kết quả tốt hơn những trường hợp không phẫu thuật (trừ những trường hợp
gãy ổ cối không di lệch hoặc di lệch ít).
- Năm 1980: Senegas và cộng sự nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân [40].
+ Nhóm 1: 71 bệnh nhân gãy ổ cối điều trị bảo tồn bằng phương pháp
nắn chỉnh , xuyên kim qua lồi cầu đùi kéo liên tục, trong đó 42 bệnh nhân
chiếm 59.15% không đạt được sự tương đồng giữa chỏm xương đùi và ổ cối.
+ Nhóm 2: 28 bệnh nhân gãy ổ cối được điều trị phẫu thuật nắn chỉnh ổ
gãy , kết hợp xương bằng nẹp vít , vận động sớm sau mổ, sử dụng đường mổ
ngang qua mấu chuyển ,chỉ có 15% không đạt được yêu cầu trên, đồng thời
họ cũng gặp các biến chứng của phẫu thuật như nhiễm trùng, cal lệch, hoại tử
sụn khớp, di lệch thứ phát.
- Năm 1990: Heeg và cộng sự thông báo 54 bệnh nhân điều trị gãy ổ cối
bằng phương pháp phẫu thuật mổ ổ gãy nắn chỉnh, kết hợp xưong bênh trong
bằng nẹp vít , tuổi trung bình là 34 trong đó 67% bệnh nhân đạt kết quả tốt,
33% có kết quả kém 10 bệnh nhân trong nhóm này phải đóng cứng khớp hoặc