ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP: CẬP NHẬT 2012
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Các định nghĩa và sinh lý bệnh hội chứng
động mạch vành cấp (HCĐMVC)
Hội chứng động mạch vành cấp

Không ST chênh lên

ST chênh lên

NMCT
KSTC
Đau thắt
ngực
không ổn
định

NMCT không Q

NMCT có Q

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351


• Tử vong vào tháng thứ 6: tương đồng giữa
2 thể bệnh (12% so với 13%)
• Vào năm thứ tư, tử vong HC
ĐMVC/KSTC > 2 HC ĐMVC/STC
TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non
ST segment elevation acute coronary syndrome. June 14, 2007
4


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Sinh lý bệnh
•
•
•

•
•

Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque)
Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis)
Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient):
- multiple sites of plaque rupture
-  various systemic markers of inflammation
-  coagulation system activation
Rối loạn chức năng dãn mạch của nội mạc
Các cơ chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (td:
sốt, cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…)

5



Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Biểu hiện lâm sàng
• Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80%
• Đau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát
• Đau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia 20%
tăng),
ít nhất CCS III
• Đau thắt ngực sau NMCT

TL: Van Domburg RT et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539
8


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Các phương tiện chẩn đoán
Khám thực thể
ECG – ECG gắng sức – Holter ECG
Các chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers)
Siêu âm tim và phương tiện hình ảnh không xâm
nhập khác (xạ ký cơ tim, MRI)
• Chụp ĐMV có cản quang
•
•
•
•


• ST sụp 0,5-1 mm hoặc T đảo ≥ 1 mm
• Troponin tăng nhẹ, không lên hay xuống

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực là
do nghẽn ĐMV (3)
Khả năng thấp
• Đau vùng ngực khi ấn
• T dẹt hoặc đảo < 1 mm
• ECG bình thường

TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351
12


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Phóng thích chất chỉ điểm tổn thương
cơ tim ở HC ĐMVC/KSTC

TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary
syndrome. June 14, 2007
13


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Tiến
triển của
hoại tử
cơ tim
sau tắc
ĐMV

•

TL: Antman E M, Braunwald. In Braunwald’s Heart Disease, ed, by Libby, Bonow, Mann,
Zipes.WB Saunders 2008, 8th ed, p .1210

17


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Chiến lược tái lưu thông ĐMV
Bệnh viện có khả năng PCI

Xe cấp cứu

Bệnh viện không khả năng PCI

PCI tiên phát
Tiêu sợi huyết trước
vào viện


19


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Điều trị tái lưu thơng ĐMV/ can thiệp
ĐMV tiên phát (1)
Nong ĐMV tiên phát
Cần êkíp có kinh nghiệm, làm ngay

I
I

A
B

I

B

I

B

III

B

I


I: cần thực hiện

TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945
20


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Điều trị tái lưu thông ĐMV/ can thiệp
ĐMV tiên phát (2)
Điều trị chống thrombin
Heparin
Bivalirudin
Fondaparinux

I
IIa
II

C
B
B

Dụng cụ trợ thất
Thrombus aspiration

IIb

B



IIa

A

Aspirine uống (tan trong nước hoặc nhai) hoặc tiêm mạch

I

B

Liều nạp clopidogrel nếu ≤ 75 tuổi

I

B

> 75 tuổi : khởi đầu bằng liều duy trì

IIa

B

Điều trò chống tiểu cầu kèm theo

TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945
22


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Heparin không phân đọan TM, có chỉnh liều

II a

C

TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945
23


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Chống chỉ định tiêu sợi huyết: tuyệt đối
Chống chỉ đònh tuyệt đối
Đột q xuất huyết hoặc đột q chưa rõ nguồn gốc, vào bất cứ thời
điểm nào
Đột q TMCB trong vòng 6 tháng
Bướu hoặc chấn thương hệ thần kinh trung ương
Mới phẫu thuật hoặc chấn thương đầu (trong vòng 3 tuần lễ)
Xuất huyết tiêu hóa trong vòng 1 tháng
Đang bò xuất huyết
Bóc tách ĐMC
Nơi chọc dò không đè ép được (TD: sinh thiết gan, chọc dò tủy sống)
TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945
24


Điều trị NMCT cấp: cn 2012

Chống chỉ định tiêu sợi huyết: tương đối