BỘ YTÉ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYẺN HUY PHÚC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ THỤ C TRẠNG QUẢN LÝ,
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẢU THUẬT TRĨ
TẠI HUYỆN NGHI LỘC, TỈNH NGHỆ AN

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI BÌNH - NĂM 2014


BỌYTE
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
«ầ*í11

NGUYỄN HUY PHÚC

KÉT QUẢ ĐIÈU TRỊ VÀ THựC TRẠNG QUẢN LÝ,
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT TRĨ
TẠI HUYỆN NGHI LỘC, TỈNH NGHỆ AN

LUẬN ẢN BÁC Sĩ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ Y TÉ
MÃ SỐ: CK 62 72 76 05

Ngưòi hưởng dẫn khoa học:




LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CH Ũ VIẾT TẮT

Tôi xin cam đoan đây là công trình nuhiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả nêu trong đề tài là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

OTT r

• •>

lác giá

Nguyên Huy Phúc


BV

Bênh viên • *

DANH MỤC CH Ũ VIẾT TẮT

BS

Bác sỹ

CSSKBĐ


NHS
pp

Nữ hộ sinh
Phương pháp

PT
PT, TT

Phẫu thuật
Phẫu thuật, thủ thuật

SL
VSMT

Sổ lượng
Vệ sinh môi trường

TH
YS

Trung học
Y sỹ


MỤC LỤC


4.1.1.

Bảng 3.3. Các triệu chứng cua đối tượng trước khi điều trị...............................44
Bảng 3.4. Cơ sở điều trị lần gần đây nhất của đối tượng theo nhóm tuồi .... 45
Bảng 3.5. Mức độ bộnh trĩ của đối tượng được điều trị lần gần đây nhất.... 45
Bảng 3.6. Phương pháp điều trị lần gần đây nhất của đối tượng theo nhóm tuổi
46 Bảng 3.7. Phương pháp điều trị bệnh trĩ của lần gần đây nhất theo giới tính....
47
Bảng 3.8. Thời gian từ lân điêu trị gân đây nhât của đôi tượng đcn khi


9

ĐẬT VẨN ĐÈ

Bệnh trĩ là tập hợp nhừng bệnh lý có liên quan đen bicn đỏi của câu trúc
mạng mạch trĩ và các tố chức tiếp xúc với mạng mạch này ở vùng hậu môn [4],
[35]. Bệnh trĩ tuy không đe dọa tính mạng người bệnh, nhưng nó làm ảnh hưởng
nhiều đến sức khỏe, gây sự khó chịu và ánh hường đến chất lượng cuộc sống.
Trên thế giới theo J.E Goligher (2004) có trên 50% dân sổ mắc bệnh trĩ
[60]. Tại Việt Nam theo Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Xuân Hùng và cộng sự tỷ
lộ mắc bộnh trĩ chiếm 55% dân số [23]; theo Le Quang Nghĩa bệnh trĩ chiếm tỷ
lộ 85% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [17].
Bệnh trĩ tiến triển âm thầm từng đợt, bệnh nặng lên nếu có nhiễm trùng
vùng hậu môn, bệnh trì thường có những biến chứng như cháy máu, tắc mạch,
nhồi máu, gây đau đớn, khỏ chịu cho người bệnh. Do bệnh tiến triền từ từ lại
nằm ở vùng kín, nhạy cảm nôn đa số người bệnh ngại đi khám bệnh, nôn chú
yếu là tự mua thuốc uống hoặc dùng thuốc nam. Chỉ đến khi bệnh nặng, trĩ gây
chảy máu, trĩ sa ra ngoài không tự đây lên được hoặc nhôi máu trĩ mới đến khám
và điều trị thực thụ.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bộnh trĩ chưa thật rõ ràng, nen
chưa cỏ các biện pháp dự phòng hiệu quả mà chú yéu tập trung vào việc điều trị.

phưoìig.
2. Tìm hiếu thực trạng quăn lý, chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
trĩ tại huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An, năm 2014.

Chương 1
TÓNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Môt số đăc điểm dich tễ hoc của bênh trĩ
•

•

t

•

•

,

l . L L Đặc điểm giải phẫu sinh lý
1.1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu
- Ỏng hậu môn, còn gọi là trực tràng đoạn tầng sinh môn, là đoạn trực
tràng đi qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn trên bởi giải mu- trực


11

tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài, ống hậu
môn hợp với bóne trực tràng một sóc 90° - 100° chạy xuống dưới và ra sau đố ra

Động mạch này chia làm 3 nhánh trùng với 3 vị trí của 3 búi trĩ. Các nhánh này
nối thông với nhau và nối thông với tĩnh mạch qua shunt.
. Dộng mạch trĩ giữa: là nhánh của động mạch hạ vị, cấp máu cho phần
trên cùa ống hậu môn.
. Động mạch trĩ dưới: xuất phát từ động mạch thẹn cấp máu cho hệ thống
cơ thắt, phần dưới ống hậu môn và da hậu môn.
- Tĩnh mạch gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoài, ngoài ra còn có các nối thông động tĩnh mạch. Hai đám rối này được phân
cách nhau bởi dáy chằng Parks. Khi dây chằng này thoái hóa, kém vừng chắc thì
hai đám rối này liên két lại với nhau hình thành trĩ hồn hợp.
I. ỉ. 1.2. Một số đặc điếm sinh lý
Sự tự chú hậu môn tuỳ thuộc vào một chuồi quá trình phức tạp, có quan
hệ chặt chõ với nhau. Theo hiểu biết hiện nay, các nhà hậu môn học công nhận
các đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm ở
ống hậu môn, giúp kiếm soát $ự tự chủ của hoạt động đại tiện [4],[10], [35],
[44], [47].
Cơ chế đại tiộn: Khi phân xuống trực tràng, áp lực trong bóng hậu môn
đến ngưởng (45mmHg) thì có cảm giác buồn đại tiện, phán xạ ức chế cư thắt
ngoài làm cơ giãn ra, cộng với tư thế ngồi gấp 90° làm mất góc hậu môn- trực
tràng; động tác rặn làm tăng áp lực trong ồ bụng để đẩy phân xuống, ảp lực trực
tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân được tống ra ngoài [35].
1. 1.2. Một số đặc điếm dịch tễ học


13

Khái niệm dịch tề học bệnh trĩ và xác định tý lộ mắc bệnh tương đối
thống nhất. Có nhiều côn g trình nghiên cứu, điều tra nhưng tỷ lệ xác định bộnh
có khác nhau giừa Việt Nam và thế giới. Có lõ, tỷ lộ mắc của các nghiên cứu
phụ thuộc vào: Tiêu chuẩn đánh giá, cờ mẫu nghiên cứu, địa bàn nghiên cứu,


phân làm 4 độ [1], [35], [42]:
Độ 1: Trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu, chỉ to lên trong lòng
ống hậu môn.
Độ 2: Trĩ sa khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài xong;
Độ 3: Sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đấy lên;
Độ 4: Trì sa thường xuyên, kế cả trường hợp sa tắc mạch.
Phân loại trĩ theo giải phẫu đơn thuần:
- Trĩ nội: phát sinh ở trên dường lược, có nguồn gốc từ dám rối trĩ nội;
-Trĩ ngoại: phát sinh ở dưới đường lược, nằm ở khoang cạnh hậu môn, từ
đám rối trĩ ngoại;
- Trĩ hồn hợp: ban đầu hai vùng trĩ ngoại, trĩ nội được phân tách rõ ràng
bởi tác dụng của dây chằng Parks, sau do dây chằng Parks yếu, thoái hóa, nhẽo
ra không đủ trương lực đề giữ hai vùng trĩ ngoại và trĩ nội, những búi trì này họp
với nhau thành trĩ hỗn hợp.

Có thế dựa vào tiêu chuẩn phân loại của bệnh viện s t Mart London đế
lựa chọn phương pháp điều trị. Nhiều tác giả thống nhất rằng với các trĩ độ 1 lựa
chọn tốt nhất là quản lý, theo dõi và thay đôi thói quen sinh hoạt, dùng các thuốc
uống, đặt hậu môn, thuốc Đông y khi trĩ cỏ chảv máu; đối với trĩ độ 2 cách lựa
chọn tốt nhất là dùng thuốc đặt tại chồ phổi hợp với toàn thân bằng đường uống,
thay đổi thói quen sinh hoạt, tránh neồi lâu, dùns thức ăn có nhiều chất xơ, kiêng
uống các chất kích thích. Đối với trĩ độ 3 và độ 4 tốt nhất là chọn phương pháp
phầu thuật.
Ị. 1.2.2. Xác định tý lệ mác dựa vào khám hậu môn trực tràng

về bệnh lv cua trĩ là do các búi trĩ giãn, xung huyết quá mức, do áp lực ô
bụng và vùng hậu môn trực tràng làm các shunt mở, máu thông giừa động tĩnh




- Táo bón: Bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp
lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần. Parks cho rằng đây là nguyên nhân
quan trọng gây ra bộnh trĩ;
- Tăng áp lực ổ bụng: những người lao động chân tay cực nhọc, suy tim...
áp lực ố bụng tăng, bệnh trĩ dề xuất hiện.
- Phụ nữ mang thai: trĩ thường gặp lúc phũ nữ mang thai, sau mỗi lần
mang thai bệnh thường nặng hơn. Parks cho ràng ờ phụ nữ trẻ thì mang thai là
nguyên nhân gây ra trĩ nhiều nhất.
1.2.1. về tuổi mắc bênh
Tuổi mắc bệnh gặp ở mọi lửa tuổi, hay gặp nhất lứa tuổi từ 18 trở lên, có
tác giả phát hiện trĩ ở cả trẻ nhò, trong 179 trường hợp thăm khám hậu môn trẻ
nhỏ, Mcntzcr phát hiện có 4 trường hợp mắc bệnh trĩ; Gant thấy trong 236
trường hợp bệnh nhân nhi có 17 trường hợp mắc bệnh trĩ [17]. Phần lớn tuồi
mắc bệnh gặp ỡ tuồi trưởng thành là chủ yếu.
1.2.2. Chứng tộc và vùng dịa lý
Ớ các nước Âu Mỹ tỷ lộ mắc khoảng 50% dân sổ [60], ờ Việt Nam, theo
Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyền Xuân Hùng và cộng sự tỷ lộ mắc bệnh trĩ chiếm
55% dân số [21], [23], [35].
1.2.3. Giới mắc hênh
é

Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ mắc bệnh giừa nam và nữ ớ các nghiên
cứu cũng cỏ sự khác nhau, I.Kanellos, Ezacharakis thấy gặp ớ nam và nừ với tỷ
lệ nam/nừ là 1,41 [45]; Sergio Carlos, Ohana.G và cộng sự [50] lại thấy tỷ lộ
nam là 53%, nữ 47%.
Tại Việt Nam cũng có sự khác nhau về tỷ lộ mắc bệnh trĩ giừa nam và nừ,
Dương Phước Hưng và cộng sự (2004) thấy tý lệ nam 40,4%, nữ 59,6% [10],
[11]; Nguyễn Mạnh Nhâm lại thấy tỷ lộ nam 62,5%, nữ 37,5% [20], [23].




18

• Thuyết cơ học:
Do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón...) các bộ phận nâng đờ
của các tố chức trĩ bị giãn dần trớ nôn lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn bình thường) bị
đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra lỗ hậu môn, luồng máu tĩnh mạch trờ về bị
cản trở, trong khi đó luồng máu từ động mạch vần đưa đến vi áp lực cao. Quá
trình đó tạo thành vòng luân quân, lâu dài làm mức độ sa trĩ càng nặng lên [13],
[35].
1.3.2. Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định:
Có ba triệu chứng thường nhất gặp là:
Đại tiện ra máu tươi: thành tia, rò giọt, dính vào phân hoặc giấy vệ sinh;
Sa trĩ: sa từng bó hay cá vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức;
Đau vùng hậu môn: thường là biếu hiện của cơn trĩ cấp hoặc tắc mạch trĩ.
Trong nhận thức chung của mọi người, coi tất cả bicu hiện khó chịu ở vùng
hậu môn trực tràng là bệnh trĩ, nên ngại đi khám bệnh. Dó cũng chính là lý do đế
lọt các ung thư đại trực tràng, không chấn đoán kịp thời vi mọi trường hợp đại
tiện ra máu tươi đều được coi là trĩ.
- Đại tiện ra máu tươi: Chảy máu khi đi ngoài ở các mức độ khác nhau:
máu chảy thành tia hay nho giọt, dính vào phân hoặc giấy vệ sinh. Táo bón là
yếu tố thuận lợi. Do chảy máu kéo dài gây tình trạng thiếu máu mãn tính, đôi khi
rất nặng. Đó cũng là lv do khiến bệnh nhân tim đến thầy thuốc.
- Sa trĩ: Sa một bỏ hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức. Bó trĩ sa có
thê tự co lên, phái dùng tay đẩy lên hoặc sa thường xuyên kèm theo hiện tượng
xuât tiêt viêm ngứa khó chịu vùng hậu môn.
Phân biệt giữa sa trĩ với sa trực tràng: sa trĩ, sẽ quan sát thấy những rãnh
giữa các bó trì người ta ví như một bông hoa hồng; Nếu sa trực tràng thì các

thấy 58% bệnh nhân trĩ có đại tiện từng đợt ra máu tươi và đại tiện lòi khối ở
hậu môn [30], [32].
Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với người bệnh trĩ, ngoài xác định
mức độ tổn thương của búi trĩ, các bộnh đi kèm với bộnh trĩ như áp xe, rò, nứt
kẽ còn phát hiện các thương tổn nguycn nhân mà trĩ chỉ là triệu chứng như ung
thư hậu môn trực tràng.


20

Soi trực tràng, đại tràng: theo Nguyễn Đình Hối khỏng chỉ là để phát hiện
thương tổn của trì mà còn phát hiện các thương tôn của bóng trực tràng và đại
tràng chậu hông đi kèm [10].
• Chẩn đoán phân biệt:
- Các khối u vùng hậu môn trực tràng thấp:
Pollype hậu môn - trực tràng: thường có cuống rõ ràng, cuống thường xuất
phát từ niêm mạc hậu môn, trực tràng.

u trực tràng thấp: thường khối u mật độ chắc, sần sùi, vị trí xuất phát cao,
phía trên ống hậu môn;
Cháy máu tiêu hóa thấp: thường phân biệt dề khi thăm khám hậu môn;
Sa trực tràng: khối sa có hình các vòng tròn đồng tâm, búi trĩ sa thường
thấy nhừng rãnh giừa các búi trĩ tạo thành hình như bône hoa hồng.
1.3.3. Phân độ và phán loại trí
Phân độ trì có ý nghĩa trong việc đánh giá tôn thương và nghiên cứu chỉ
định điều trị, phân độ trĩ được chia theo mức độ tổn thương về lâm sàng và giải
phẫu. Hầu hết các tác giả sử dụng phân độ trĩ theo tiêu chuấn của bệnh viện

st


cách trĩ nội, trĩ ngoại, những búi trì này hợp lại với nhau tạo thành trì hồn hợp.
1.4.
Diều tri
benh trĩ • ♦
Bệnh trĩ có thể điều trị đơn giản bằng điều chinh ché độ ăn uống (chống táo
bón, hạn chế sử dựng bia rượu, chất kích thích...), điều chỉnh chế độ làm việc,
sinh hoạt, đến dùng thuốc điều trị nội khoa, đông y, cho đến các biện pháp can
thiệp vào búi trĩ từ đơn giản đến phức tạp: nong hậu môn, tiêm xơ, dùng tia hồng
ngoại, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bàng các phẫu thuật cắt bò búi trĩ (phương
pháp Whitehead, Toupet, Milligan - Morgan, Ferguson...) hay không cắt búi trĩ
mà chỉ triệt mạch nuôi trĩ theo phương pháp Longo, triệt mạch trĩ nhờ định vị
bằng siêu âm [2], [38], [46].


22

1.4.1. Điêu tri nôi khoa

••
- Chế độ ăn uống: tăng cường các chất xơ, các chất có tính nhuận tràng
trinh táo bón, kiêng uống rượu bia, kiêng gia vị cay, nóng. Vệ sinh hậu môn (sau
khi đi ngoài ngâm rửa vệ sinh bàn £ nước ấm 10-15 phút, ngày 2-3 lần), vệ sinh
lao động, thay đối tư thế lao động.
Theo Lô Quang Nghĩa và cs cho biết chế độ ăn uống nhiều chất xơ giúp
phòng ngừa táo bón và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ [17].
- Dùng thuốc:
Tại chỗ dùng các thuốc dạng viên đạn đặt ống hậu môn, trực tràng có tác
dụng giảm đau, chống viêm, tăng sức bền thành mạch.
Toàn thân: đặc biệt tốt cho các đợt kịch phát (trĩ chảy máu, sa trĩ tắc mạch),
dùng Dailon 500 mg ngày 2- 3 vicn và các thuốc giảm đau, chống viêm chống

của trĩ nội, gây trớ ngại cho việc đi ngoài, tăng áp lực trong lòng trực tràng và
tắc nghẽn [9], [17], hiện nay phương pháp này chi được áp dụng cho trong và
sau phẫu thuật để dự phòng hẹp hậu môn.
1.4.3. Điều trị phẫu thuật
Điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có từ lâu đời [48], [62] là phương pháp
điều trị tiệt căn nhất, cho đến nay tuv có nhiều cải tiến về mặt kỹ thuật, nhưng
nói chung phẫu thuật vẫn nằm trong 2 nhóm: cắt búi trĩ riêng lổ và cắt vòng
niêm mạc và mạch máu của búi trĩ.
- Phẫu thuật Milligan - Morgan
Do Milligan và Morgan đề xướng năm 1937 và nhanh chóng được chấp
nhận rộng rãi. Với nguyên tắc cất bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ với phầu tích
cao và thát ở cuống hoặc ớ các trục mạch, phẫu tích tất cả vùng da của búi trĩ và
phải bảo vệ cầu da và niêm mạc tránh đau sau mố và hẹp hậu môn. Chí định cho
trĩ nội dộ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ và tắc nghẹt gây đau đớn
phải mô cấp cứu, hiện tại được coi là phẫu thuật cơ bán được nhiều phẫu thuật
viên ứng dụng nhất [40], [56].
- Phẫu thuật Whitehead
Xuất phát từ nước Anh, do Whitehead công bố năm 1882 với nguyên tắc
lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bàng bốn đường rạch dọc theo trục
hậu môn, sau đó đính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn, tuy có ưu


25

điếm là rất triệt đê nhưng hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chú, hậu môn luôn tiết
dịch lại là mối lo ngại cho các phẫu thuật viên và bệnh nhân [35].
- Phẫu thuật Toupet. A (1969)
Đây là phẫu thuật Whitehead cải tiến bởi tác giả người Pháp Toupet khắc
phục nhược diêm hẹp hậu môn, đại tiện không tự chú và sa niêm mạc [8J, [12].
Chỉ định cho trĩ vòng sa độ 3, độ 4 có thổ kem theo polyp, nứt kè hậu môn, trĩ