BỘ Y TẾ
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO THỊ VIỆT HÀ
ĐÀO THỊ VIỆT HÀ

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH
THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG
SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG
QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO DO U XƠ TỬ CUNG
QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO DO U XƠ TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019

NAM ĐỊNH - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO THỊ VIỆT HÀ


trình học tập, cơng tác và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn
bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ
tôi về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành chuyên đề này.
Nam Định, tháng 7 năm 2019

Đào Thị Việt Hà


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này
do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì
sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người làm báo cáo

Đào Thị Việt Hà


iii

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN………………………………………………………..............…….i
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………….ii
MỤC LỤC……………………………………………………………….………..iii
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………… …iv

Hình 1.2. Vị trí u xơ tử cung .................................................................................. 6
Hình 2.1. Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo tại Bệnh viện phụ sản Thái Bình .. 17
Hình 2.2. Chăm sóc người bệnh ở phịng hậu phẫu ................................................ 18
Hình 2.3. Làm thuốc cho người bệnh sau phẫu thuật tại bệnh viện ........................ 20


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Đây là bệnh rất hay
gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh sản từ 30 đến 50 tuổi

[1][2]

được tìm hiểu, trong đó có

nhiều giả thuyết cho rằng u xơ tử cung có liên quan đến yếu tố di truyền, môi
trường, thực phẩm, rối loạn nội tiết, béo phì…

[3]

Có thể có mối liên quan với nội

tiết: do cường Estrogen.
Tỷ lệ mắc u xơ tử cung: Khoảng 30% phụ nữ trong độ tuổi từ 30-55 mắc u
xơ. Bệnh hay gặp ở phụ nữ thuộc nhiều độ tuổi khác nhau và thường là những
người đã quan hệ tình dục, phụ nữ da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn người da trắng.
U thường phát triển ở thời kỳ sinh sản của người phụ nữ, u có thể có một đến
rất nhiều u xơ [4] và trong nhiều trường hợp khối u xơ có thể chiếm tồn bộ tử cung
thậm chí cả ổ bụng


phương pháp cịn lại mà điều quan trọng là tất cả các người bệnh u xơ tử cung đã có
biến chứng trước khi chọn lựa bất kỳ một phương pháp điều trị nào cũng đều cần
nên chụp cộng hưởng từ vùng chậu để đánh giá chính xác đặc điểm khối u xơ tử
cung để định hướng chọn lựa loại phương pháp điều trị phù hợp cho tình trạng u xơ
tử cung của từng bệnh nhân và làm giảm tối đa rủi ro cho các bệnh nhân, phương
pháp điều trị u xơ tử cung phổ biến là phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo là
một trong các phương pháp để điều trị u xơ tử cung.
Sự thành công của cuộc phẫu thuật tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc
phẫu thuật. Giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao
gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hồn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận,
rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ... gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Vấn đề chăm
sóc người bệnh sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm
đạo do u xơ tử cung nói riêng ln là vấn đề hàng đầu của các cơ sở y tế trong và
ngồi nước. Chăm sóc, theo dõi các dấu hiệu triệu chứng, phát hiện sớm các biến
chứng ngay sau phẫu thuật là rất quan trọng trong việc thành cơng của điều trị. Với
vai trị này, các cơ sở điều trị ln tìm mọi cách nâng cao chất lượng dịch vụ chăm
sóc, tìm ra những vấn đề còn tồn tại và cải thiện chúng. Cũng từ vấn đề này, tôi
thực hiện chuyên đề:
“Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung
qua đường âm đạo do u xơ tử cung tại Khoa Phụ - Bệnh viện Phụ sản Thái
Bình năm 2019” với mục tiêu:
1.

Mơ tả thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt
tử cung qua đường âm đạo do u xơ tử cung tại Khoa Phụ - Bệnh
viện Phụ sản Thái Bình năm 2019.

2.

Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh


10. Bóng vịi

5. Ồng cổ tử cung

11. Eo vòi

6. Dây chằng riêng buồng trứng

12. Phần tử cung


4
1.1.1.1. Hình thể ngồi và liên quan
- Thân tử cung:
+ Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng
quang, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng bàng quang tử cung.
+ Mặt sau trên được đặt tên là mặt một, vì liên quan với ruột non và đại tràng
sigma, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng tử cung trực tràng.
+ Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai
bên và tạo nên bờ phải và bờ trái. Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử
cung trong hai lá của dây chằng rộng. Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là
nơi nối tiếp với vòi tử cung và là nơi bám của dây chàng tròn tử cung và dây chằng
riêng buồng trứng.
- Cổ tử cung
Có âm đạo bám vào theo một mặt phẳng từ trên xuống dưới ra trước chia cố
làm hai phần:
Phần trên âm đạo: Liên quan với mặt sau bàng quang ở trước dưới và trực
tràng ở phía sau. Đối với bàng quang, cổ tử cung chỉ ngăn cách bàng tổ chức lỏng
lẻo, còn với trực tràng có túi cùng tử cung trực tràng xen vào.

Ngoài các phương tiện trên, tử cung cịn được giữ trong vị trí bởi đáy chậu,
sự bền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu, cho nên tổn
thương trung tâm gần đáy chậu dễ đưa đến hiện tượng sa sinh dục.
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh:
Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạv dọc xuống
dưới đi đến đáy dây chàng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cách cổ tử
cung chừng l,5 cm. Động mạch chạv theo bờ bên tử cung cho đến gốc bên va nối
với động mach buồng trứng.
Thần kinh tử cung phát sinh từ đám rối thần kinh âm đạo.
1.1.1.5. Cấu tạo:
Tử cung có ba lớp, kể từ ngồi vào trong:
- Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trước và mặt sau.
- Lớp Cơ gồm có ba lớp: Ngoài, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan chéo
nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi sinh nở.
- Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh.
1.1.2. Đại cương
1.1.2.1. Định nghĩa:
U xơ tử cung (hay u cơ trơn tử cung, nhân xơ tử cung) là khối u lảnh tính
phát triển từ cơ tử cung.


6

Hình 1.2. Vị trí u xơ tử cung (Atlas giải phẫu người)

1.1.2.2. Vị trí của u xơ tử cung
Tuỳ theo phần của tử cung,
- Ở thân tử cung: Chiếm 96%.
- Ở eo tử cung: Chiếm 1%.
- Ở cổ tử cung: Chiếm 3%.

- Dịch âm đạo: Loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp.
- Đau hạ vị hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành

kinh hoặc khi hành kinh.
- Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái.
- Có thể người bệnh đi khám vì vơ sinh.

Triệu chứng thực thể
- Nắn bụng: Bàng quang rỗng. Nắn bụng thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định

đáy tử cung khối u ở giữa, gõ đục, chắc, di động, không nắn được cực dưới của u.
- Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ở ngồi cổ tử cung.
- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn,

đều, có khi thấy những khối u nổi trên mặt tử cung chắc, không đau, di động cùng
tử cung.
- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường.
- Xét nghiệm bổ xung
- Siêu âm: Kích thước tử cung tăng, số lượng, kích thước, vị trí của u xơ,

mật độ u xơ.
- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: Có hình ảnh khuyết đều,

đồng nhất, bờ rõ choán buồng tử cung hoặc ở một bờ tử cung.
- Sinh thiết niêm mạc tử cung phát hiện tổn thương quá sản, loạn dưỡng

niêm mạc tử cung, polyp niêm mạc tử cung.


8

- Chảy máu
- Hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc. Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu

mạn nhược sắc.
- Biến chứng cơ giới
- Chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể

thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó.
- Chèn ép vào trực tràng gây táo bón.
- Chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới.


9
- Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hổ chậu, kích thích phúc

mạc: nơn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng.
- U bị kẹt ở Douglas.
- Biến chúng nhiễm khuẩn: ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn

trứng nhất là đối với polyp thị ra ngồi cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử:
đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp. Đặt mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm,
mềm, hoại tử.
- Biến đổi thoái hoá của u xơ tử cung: Thối hố mỡ, kinh, vơi hố, hoại

tử..., ung thư hố (Sarcome).
- Biến chứng về sản khoa: Chậm có thai, vô sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ

non, thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu
sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.
1.1.2.6. Điều trị u xơ tử cung


đường âm đạo. Có hai cách chính để loại bỏ khối u xơ tử cung: phẫu thuật cắt bỏ tử
cung hồn tồn và mổ bóc u xơ chọn lọc. Đây là phẫu thuật nên cần có biện pháp vơ
cảm như gây mê, gây tê, và có rủi ro nhất định trong lúc phẫu thuật.
- Những biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo:

+ Chảy máu: là biến chứng hay gặp và nguy hiểm nhất. thời gian để liền
mỏn cắt âm đạo khoảng 3 tuần.
+ Nhiễm khuẩn: với biểu hiện sốt sau phẫu thuật, u hạt mỏm cắt âm đạo,
tăng tiết dịch viêm.
+ Tổn thương đường tiết niệu: có thể gặp các biến chứng tổn thương bàng
quang, niệu quản, dò bàng quang – âm đạo
+ Tổn thương đường tiêu hoá : ít gặp
+ sa mỏm cắt: Đây là biến chứng muộn do phẫu thuật viên cố định không
đúng mỏm cắt vào dây chằng tử cung – cùng.
+ Các biến chứng khác trong phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo rất
thấp.
+ Phưong pháp thuyên tắc mạch máu [7][8]
- Phương pháp này làm tắc các động mạch nuôi các u xơ tử cung và chỉ áp

dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu. Sau tắc mạch thường sẽ rất đau do khối
u xơ tử cung bị hoại tử nhồi máu.
- Phương pháp này cần gây tê và có nguy cơ sẽ tắc các nhánh cấp máu cho

buồng trứng hoặc các vùng cơ tử cung lành nên có một tỉ lệ vơ kinh thậm chí vơ
sinh sau tắc mạch. Phương pháp này nên áp dụng cho các trường hợp khối u xơ tử
cung giàu mạch máu và người phụ nữ đã đủ số con hoặc khơng mong muốn có
thêm con trong tương lai.
+ Phương pháp điều trị MRI HIFU[9][10]
Phương pháp này dùng sóng siêu âm khu trú cường độ cao tạo hiệu ứng nhiệt

- Theo dõi lượng huyết ra âm đạo.
- Theo dõi toàn trạng: 30 phút/lần.
- Thực hiện y lệnh.
+ Giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng sau phẫu thuật:
- Duy trì truyền dịch theo y lệnh.
+ Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật


12
- Theo dõi lượng nước tiểu qua sonde bàng quang.
- Rửa bộ phận sinh dục ngoài, thay áo váy cho người bệnh.
- Thực hiện kháng sinh theo y lệnh.
+ Giảm đau sau phẫu thuật:
- Thực hiện giảm đau cho người bệnh.
1.2.1.4. Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện theo kế hoạch chăm sóc đã lập. Trong q trình thực hiện kế
hoạch cần chú ý:
- Tư thế nằm cho người bệnh: nằm đầu thấp, kê một gối mỏng dưới vai.
- Kiểm tra âm đạo xem có dịch, máu thấm băng khơng? Theo dõi lượng
huyết ra âm đạo, màu sắc ghi phiếu chăm sóc.
- Theo dõi toàn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và
ghi vào phiếu chăm sóc.
- Theo dõi lượng nước tiểu qua sonde bàng quang - niệu đạo
- Thay váy áo cho người bệnh.
- Theo dõi mức độ đau, thực hiện giảm đau sau mổ
- Theo dõi tiếp nhận thuốc, dịch truyền của sản phụ.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác và kịp thời,
1.2.1.5. Đánh giá:
Q trình theo dõi và chăm sóc người bệnh, điều dưỡng cần đánh giá tình
trạng sản phụ sau khi phẫu thuật.

- Thực hiện y lệnh.
+ Giảm đau cho người bệnh
- Thực hiện giảm đau cho người bệnh
- Động viên giúp đỡ người bệnh vận động nhẹ nhàng tránh ứ đọng dịch, ứ trệ
tuần hoàn
+ Giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng
- Hướng dẫn người bệnh ăn uống đầy đủ chất, ăn lỏng dễ tiêu, chia thành
nhiều bữa nhỏ
- Truyền dịch, truyền đạm để nâng cao thể trạng theo y lệnh
+ Cung cấp kiến thức, giáo dục sức khỏe.
- Động viên an ủi người bệnh
- Hướng dẫn người bệnh về chế độ vệ sinh, ăn uống, hướng dẫn phát hiện
những nguy cơ để báo bác sỹ kịp thời


14
1.2.2.4. Thực hiện kế hoạch:
Thực hiện kể hoạch chăm sóc đã lập. Trong quá trình thực hiện kế hoạch cần
chú ý:
- Theo dõi vết mổ xem có dịch thấm băng không, làm thuốc âm đạo, thay
băng vết mổ hàng ngày.
- Theo dõi sản dịch ra âm đạo, số lượng, màu sắc, mùi và ghi phiếu chăm
sóc.
- Theo dõi tồn trạng: da, niêm mạc, sắc mặt, nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn và
ghi vào phiếu chăm sóc.
- Rửa vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay váy áo cho người bệnh.
- Giúp người bệnh tập vận động sau phẫu thuật tránh ứ trệ tuần hoàn.
- Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác, kịp thời.
1.2.2.5. Đánh giá:
Qua q trình theo dõi và chăm sóc người bệnh, diều dưỡng cần đánh giá

vừa ổn định tổ chức, vừa ổn định cơng tác chun mơn, vừa tìm tịi hướng đi để duy
trì và phát triển các hoạt động của bệnh viện là thử thách lớn cho tập thể lãnh đạo
và mỗi cán bộ, nhân viên bệnh viện.Trong điều kiện khó khăn giai đoạn đầu thành
lập, Bệnh viện ln được sự quan tâm, chỉ đạo sát sao của lãnh đạo tỉnh, Sở Y tế sự
giúp đỡ của Bệnh viện Đa khoa tỉnh, đặc biệt sự đoàn kết, kỷ cương, trách nhiệm
của tập thể lãnh đạo và của cán bộ nhân viên bệnh viện nên mục tiêu khám chữa
bệnh an toàn, hiệu quả cho phụ nữ và trẻ sơ sinh được đảm bảo tốt đồng thời bệnh
viện có kế hoạch cử đi đào tạo cán bộ kỹ thuật mới để Bệnh viện Phụ sản Thái Bình
từng bước phát triển.


16
Năm 2019: gần 20 năm xây dựng và trưởng thành Bệnh viện Phụ sản Thái
Bình hiện có 400 giường bệnh: 285 nhân viên, 80 bác sỹ, 150 điều dưỡng viên, kỹ
thuật viên, hộ sinh viên, tất cả điều dưỡng viên, hộ sinh viên và kỹ thuật viên của
viện đã có trình độ từ cao đẳng trở lên, với 8 phịng ban chức năng và 13 khoa. Hệ
thống trang thiết bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư hiện
đại, chuyên sâu, các kỹ thuật cao được áp dụng tại bệnh viện trong đó phẫu thuật
nội soi đã trở thành phẫu thuật thường quy.
2.1.2. Năng lực chuyên môn và điều kiện của Khoa Phụ
Khoa Phụ được thành lập theo Quyết định số 292/2001/QĐ-UB ngày
24/4/2001 khoa gồm 25 cán bộ trong đó có 9 bác sỹ và 16 điều dưỡng phụ trách 110
giường bệnh (gồm 80 giường điều trị thường và 30 giường điều trị theo yêu cầu).
* Chức năng nhiệm vụ của khoa:
- Khám điều trị, phẫu thuật các bệnh phụ khoa lành tính: u xơ tử cung, u
nang buồng trứng, polip buồng tử cung, viêm phần phụ, sa sinh dục, chửa ngoài dạ
con, vết trắng âm hộ…
- Phẫu thuật nội soi: cắt tử cung hoàn toàn, bán phần, bóc u, cắt tử cung bằng
đường âm đạo…
- Điều trị các bệnh phụ khoa bằng nội tiết như rong kinh, rong huyết, vô

thuật bằng đường âm đạo, Quy trình chăm sóc người bệnh cơ bản gồm những vấn
đề như sau:
2.2.1. Chăm sóc người bệnh ngay sau phẫu thuật:
+ Giảm nguy cơ chảy máu và các biến chứng sau phẫu thuật:
- Sau phẫu thuật 100% người bệnh được theo dõi tại phịng chăm sóc hậu
phẫu của Khoa Gây mê trong khoảng 12h - 24h nhằm đề phịng các biến chứng của
q trình gây tê - gây mê và biến chứng tức thì của cuộc phẫu thuật.


18
- 47% người bệnh theo dõi các dấu hiệu sinh tồn liên tục bằng máy monitor,
100% người bệnh được theo dõi 3h/ lần các chỉ số sinh tồn: huyết áp, mạch, nhiệt
độ, nhịp thở.
- 100% người bệnh được Theo dõi lượng chỉ số lượng nước tiểu qua sonde
bàng quang - niệu đạo.
- 100% người bệnh được theo dõi lượng dịch âm đạo.
+ Giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng sau mổ:
- 100% người bệnh được truyền dịch để bồi phụ nước và điện giải Glucose
5%, Natriclorua 0.9%
+ Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn:
- 100% người bệnh được tiêm kháng sinh Cefotacin 1g/lần, 2 lần/ 24h.
- 100% người bệnh được thay băng, vệ sinh bộ phận sinh dục
+ Giảm đau cho người bệnh:
- 18/19 người bệnh thực hiện dịch vụ giảm đau sau phẫu thuật nên tiếp tục
được truyền giảm đau, 01 bệnh nhân cịn lại có cảm giác đau được đặt giảm đau
bằng Diclofenac 100mg.
-100% người bệnh được động viên an ủi kịp thời

Hình 2.2. Chăm sóc người bệnh ở phịng hậu phẫu