BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠ
ẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG
NG NAM Đ
ĐỊNH

THỰC
ỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC
NGƯỜI
ỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT TRĨ TẠI
KHOA NGOẠI
NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN
ĐA KHOA T
TỈNH PHÚ THỌ
Họ và tên học viên:
Họ và tên giảng
ng viên hướng
hư
dẫn:

Trần Thị Thu Hằng
ng
Th.s - BS Trần Việtt Ti
Tiến

Nam Định, 2017


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành tốt chuyên đề này cũng như tồn khóa học, tơi xin trân trọng

3.1 Nhận định: .................................................................................................. 10
3.2. Chẩn đoán điều dưỡng ............................................................................... 10
3.3. Lập kế hoạch chăm sóc .............................................................................. 10
3.4. Thực hiện chăm sóc ................................................................................... 11
LIÊN HỆ THỰC TIỄN.............................................................................................. 13
1. Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ tại khoa Ngoại tổng
hợp BVĐK tỉnh Phú thọ: ........................................................................................ 13
2. Các ưu nhược điểm ............................................................................................. 19
2.1. Ưu điểm ........................................................................................................ 19
2.2. Nhược điểm .................................................................................................. 19
2.3. Nguyên nhân ................................................................................................. 19
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ............................................................................................. 21
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 23
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................... 255


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Nội dung

Trang

Hình 1- Giải phẫu ống hậu mơn

3

Hình 2- Trĩ nội – trĩ ngoại

4

Hình 3- Trĩ riêng biệt và trĩ hỗn hợp

Mục tiêu chính của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây khó chịu
và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị trĩ trên thế giới cũng như ở Việt
Nam có rất nhiều phương pháp: điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ làm việc, vệ sinh
tại chỗ, dùng thuốc đơng tây y tồn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm
xơ, thắt vòng...) cho đến các phương pháp phẫu thuật kinh điển (Milligan- Morgan,
Toupet...). Các phương pháp cắt trĩ kể trên đã được thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu
chỉ định đúng và thực hiện đúng kỹ thuật nói chung có kết quả tốt. Tuy nhiên đau sau
mổ, chít hẹp hậu mơn sau mổ, đại tiện són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo
dài vẫn là mối quan ngại cho người bệnh và phẫu thuật viên.
Hậu phẫu trĩ có thể gặp nhiều biến chứng nếu khơng theo dõi, hay chăm sóc tốt.
Những biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật trĩ như: đau, chảy máu, nhiễm trùng, táo
bón, hẹp hậu mơn… trĩ sẽ sớm tái phát, để giảm biến chứng hoặc tái phát sau phẫu
thuật trĩ cẫn có chăm sóc và tư vấn tốt của người điều dưỡng như :
Vệ sinh sạch sẽ: sau khi phẫu thuật cắt trĩ, người bệnh cần chú ý vệ sinh vùng
hậu mơn. Có thể sử dụng nước ấm, cọ rửa nhẹ nhàng, tránh cọ sát mạnh dẫn đến chảy
máu, nhiễm trùng hậu mơn.
Thói quen ăn uống: nguyên nhân dẫn đến bệnh trĩ chủ yếu là do táo bón và thói
quen ăn uống khơng tốt. Vì vậy, tránh bệnh trĩ tái phát, người bệnh nên thay đổi thói
quen ăn uống, tránh gây táo bón. Có thể ăn những thực phẩm nhiều chất xơ ( các loại
rau..), hoa quả, uống nhiều nước.. hỗ trợ việc tiêu hóa dễ dàng hơn.
Vận động nhẹ nhàng: không nên hoạt động mạnh sau khi phẫu thuật, tránh chơi
những môn thể thao mạnh, đặc biệt bơi lội… chỉ nên vận động nhẹ nhàng, không ngồi,
đứng một chỗ quá lâu, gây áp lực cho vùng hậu môn dễ tái phát bệnh.
Giữ vết thương khơ thống: có thể sử dụng lót giấy thấm và băng giúp vùng hậu
mơn sạch sẽ khơ thống hơn. Khơng bơi thuốc, ngâm hậu mơn khi khơng có sự chỉ
định của bác sĩ điều trị
Khám lại theo sự chỉ định của bác sĩ: người bệnh dù bất kể có những biểu hiện lạ

1


Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ.“Tấm đệm hậu môn”
là cơ chế được công nhận rộng rãi nhất. Tấm đệm là một cấu trúc bình thường của
bề mặt ống hậu môn, cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch, động mạch, các thông nối
động-tĩnh mạch, tế bào sợi, sợi collagen, sợi thần kinh...Tấm đệm có vai trị trong
việc ngăn ngừa sự són phân (khi ho, rặn, tấm đệm phồng lên, bít kín ống hậu
mơn) và sự hình thành cảm giác chủ thể (cảm giác cứng mềm, chất dịch hay
hơi...). Bình thường tấm đệm hơi phồng lên ở các vị trí tương ứng với xoang tĩnh
mạch trĩ trên (trực tràng trên) và xoang tĩnh mạch trĩ dưới (trực tràng dưới).Các
chỗ phồng này được gọi là các búi trĩ. Cần nhấn mạnh rằng các búi phồng (hay
búi trĩ này) luôn hiện diện ở người bình thường (từ lúc bào thai cho đến lúc trưởng

3


thành). Chỉ khi nào các búi trĩ gây ra triệu chứng, và người bệnh than phiền về các
triệu chứng này, chúng mới được gọi là bệnh trĩ. Nếu các xoang tĩnh mạch trĩ trên
(trực tràng trên) phồng to, trĩ được hình thành ở trên đường lược và được gọi là trĩ
nội. Nếu các xoang tĩnh mạch trĩ dưới (trực tràng dưới) phồng to, trĩ được hình
thành ở dưới đường lược và được gọi là trĩ ngoại. Do có sự thơng nối giữa hệ tĩnh
mạch trĩ trên và hệ tĩnh mạch trĩ dưới, sự tăng áp lực ở xoang tĩnh mạch trĩ trên tất
yếu sẽ dẫn đến sự tăng áp lực ở xoang tĩnh mạch trĩ dưới.
Các yếu tố thuận lợi để trĩ hình thành bao gồm gắng sức khi đi đại tiện (đây
là nguyên nhân quan trọng nhất), thai kỳ, tăng áp lực cơ thắt trong, viêm trực
tràng mãn tính. Các yếu tố trên đều có chung đặc điểm là làm cho áp lực trong
xoang tĩnh mạch trĩ tăng hơn mức bình thường mỗi khi đi đại tiện. Nếu hiện tượng
này kéo dài, các búi trĩ “sinh lý” phồng to hơn và gây triệu chứng, dẫn đến bệnh
trĩ. Các triệu chứng của búi trĩ bao gồm: sa nghẹt, chảy máu, nhiễm trùng, huyết
khối. Các triệu chứng nói trên sẽ khác nhau, tuỳ thuộc vào búi trĩ là trĩ nội hay trĩ
ngoại.
Khi thăm khám trĩ, điều quan trọng nhất là phân biệt trĩ nội và trĩ ngoại

- Đại tiện ra máu: đại tiện máu cùng với khối sa ra ngồi hậu mơn mỗi khi đi đại
tiện là hai triệu chứng thường gặp nhất. Triệu chứng ra máu có thể gây nhầm lẫn
giữa bệnh trĩ với các bệnh lý khác, đặc biệt là các bệnh lý ác tính, của vùng hậu
mơn trực tràng. Cần nhớ rằng các búi trĩ chỉ chảy máu khi đi đại tiện. Người bệnh
bị bệnh trĩ đại tiện máu đỏ tươi, máu thường ra sau phân và không lẫn với phân.
Mức độ ra máu có thể thay đổi, từ thấm chút ít máu ở giấy vệ sinh, máu nhỏ giọt

5


cho đến máu phun thành tia. đại tiện máu thường xuyên có thể dẫn đến thiếu máu.
Thiếu máu trong bệnh trĩ thường là thiếu máu mãn. Tuy nhiên, một số ít có thể
nhập viện trong bệnh cảnh giảm thể tích tuần hoàn (hạ huyết áp) do mất một số
lượng đáng kể máu trong thời gian ngắn.
- Khối sa ra ngoài hậu môn mỗi khi đi đại tiện là triệu chứng của trĩ nội. Tuỳ
theo diễn tiến, trĩ nội sa được phân làm bốn độ, như đã trình bày ở trên. Trĩ sa độ 4
là trĩ nội hiện diện thường trực ở bờ hậu môn. Trĩ nội sa độ 4 thường bị nghẹt với
nhiều mức độ khác nhau, nhẹ thì phù nề, nặng thì hoại tử. Cơ vịng hậu mơn càng
thít chặt thì nguy cơ hoại tử búi trĩ nội sa độ 4 càng cao. Cần phân biệt trĩ nội sa độ
4 với trĩ ngoại. Trĩ ngoại luôn hiện diện thường trực ở rìa hậu mơn và khơng bao
giờ có nguy cơ bị nghẹt.
- Đau vùng hậu môn do trĩ sa nghẹt (trĩ nội) hay bị huyết khối (trĩ ngoại). Chẩn
đoán trĩ nội chủ yếu dựa vào triệu chứng đại tiện máu đỏ hay một khối sa ra ngoài
sau khi đi đại tiện. Quan sát vùng hậu môn ở người bệnh có trĩ nội thường khơng
thấy gì. Đơi khi cần phải quan sát vùng hậu môn khi đang ngồi rặn trong nhà vệ
sinh. Khi thăm trực tràng, búi trĩ nội là một khối mềm, ấn xẹp. Búi trĩ nội sa có màu
đỏ tươi, bề mặt ướt.
- Chẩn đoán trĩ ngoại, ngược lại, thường dễ dàng. Khi khám vùng hậu mơn, có
thể quan sát tồn bộ phần da của ống hậu mơn (bên dưới đường lược). Trĩ ngoại là
búi phồng có màu đỏ sẫm, bề mặt khơ. Khi có huyết khối trong búi trĩ ngoại, các

- Biến chứng:
+ Đau: do chích xơ hay thắt dây thun nhầm búi trĩ ngoại
+ Nhiễm trùng: vùng hậu môn.
+ Chảy máu: hiếm khi xảy ra, trừ trường hợp người bệnh có rối loạn về đông
máu (xơ gan chẳng hạn) hay người bệnh đang sử dụng thuốc kháng đơng.
+ Hẹp ống hậu mơn: có thể là biến chứng của các phương pháp chích xơ hay
huỷ búi trĩ
+ Tổn thương cơ thắt (đối với phương pháp nong hậu môn)
+ Hẹp niệu đạo (đối với phương pháp chích xơ)
3.2. Điều trị phẫu thuật
3.2.1-Chỉ định:
Các búi trĩ nội sa độ 3, độ 4 có chỉ định phẫu thuật. Các búi trĩ sa nghẹt
hoại tử có thể cân nhắc phẫu thuật cấp cứu.
3.2.2- Chuẩn bị trước mổ
Chuẩn bị trước mổ trĩ tương đối đơn giản. người bệnh chỉ cần được thụt
tháo trực tràng 30-60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật. Kháng sinh được chỉ
định trước mổ cho tất cả các trường hợp.

7


3.2.3- Phương pháp
- Cắt trĩ từng búi
+ Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson : từng búi trĩ được cắt từ ngoài
vào trong. Cuống búi trĩ được khâu buộc. Hai mép vết thương được khâu kín, từ
trong ra ngồi. Phương pháp này được áp dụng rộng rãi tại Hoa kỳ. Phương pháp
này có lợi điểm là vết khâu lành sớm và người bệnh khơng có rối loạn cảm giác
trong thời gian đầu sau mổ. Tuy nhiên, các búi trĩ to hay các búi trĩ liên kết với
nhau thành vòng khơng áp dụng được phương pháp này vì có thể gây hẹp hậu
môn.

Salmon. Các tác giả bàn chi tiết về kỹ thuật và nhấn mạnh là phải bóc tách lên cao
khỏi giới hạn da-niêm mạc để khi cột không cột vùng da nhạy cảm ở hậu môn.
- Năm 1956, ở Anh quốc, Parks lại dùng nguyên tắc của Petit và thực hiện
phương pháp này dưới một hình thức khác là phẫu thuật bên trong ống hậu môn
nhờ một dụng cụ banh ra chứ không lôi búi trĩ xuống. Nhờ thế, Parks không làm
thay đổi giải phẫu học vùng hậu môn. Năm 1956, Parks báo cáo 50 trường hợp.
- Shackelford (1968) cịn mơ tả một phương pháp dựa theo Stone (1911) đáng lưu
ý vì phẫu thuật ít chảy máu.
- Năm 1978, Farag đưa ra kỹ thuật khâu trĩ nhưng không thành cơng vì phù nề
và đau nhiều do khâu trực tiếp lên búi trĩ.
- Năm 1998, Longo và cộng sự đề nghị phương pháp cắt niêm mạc trên đường
lược bằng máy khâu trong điều trị trĩ sa. Kết quả tốt và ít gây đau. Tuy nhiên ,
phương pháp này địi hỏi phải sử dụng máy khâu bấm đắt tiền và cũng khơng phải
là khơng có biến chứng (như chảy máu, dị âm đạo, hẹp hậu mơn)
2. Nghiên cứu tại Việt nam
Có rất nhiều tác giả đưa ra các phương pháp điều trị cũng như những khuyến
cáo khác nhau trong bệnh trĩ, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật
phù hợp với từng cơ sở y tế để đạt được hiệu quả cao nhất, hạn chế các biến
chứng sau phẫu thuật vẫn là yếu tố được ưu tiên hàng đầu.
- Năm 2007, Nguyễn Phúc Minh (04) và cộng sự phẫu thuật điều trị bệnh trĩ
bằng phương pháp Longo cho 162 ca, cho thấy kết quả thời gian phẫu thuật trung
bình 43 phút, nằm viện 3,8 ngày. Biến chứng sau phẫu thuật: đau ít (71,6 %), chảy
máu (3,7%), biến chứng muộn (3,1%) khơng có hẹp hậu mơn sau phẫu thuật.
- Năm 2008, Trịnh Hồng Sơn (06) và cộng sự tiến hành phẫu thuật Longo điều
trị bệnh trĩ cho 30 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu, thu được kết
quả như sau: thời gian nằm viện ngắn (chỉ có 1 ngày), chưa có biến chứng sau
phẫu thuật, ít đau.
- Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự (02): Kết quả
thu được là thời gian phẫu thuật ngắn (23,15 phút), tình trạng đau sau phẫu thuật


3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Chăm sóc vết mổ
- Chăm sóc tiểu tiện
- Vệ sinh vùng hậu mơn
- Chăm sóc giảm ứ trệ tuần hồn, dùng thuốc giảm đau theo y lệnh

10


- Chăm sóc chế độ ăn, uống tránh táo bón
- Giáo dục sức khỏe
3.4. Thực hiện chăm sóc
3.4.1. Theo dõi chảy máu
Theo dõi băng vùng hậu môn. Với phẫu thuật trĩ vết mổ hay chảy máu do để
hở vết mổ , cắt qua nhiều mạch máu .Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 1
giờ/ lần trong 24 giờ đầu. Cần lưu ý biến đổi về mạch, huyết áp trong những giờ
đầu
3.4.2. Thực hiện y lệnh điều trị
Dùng kháng sinh, giảm đau , chống co thắt theo y lệnh. Truyền dịch khi cần
thiết, người bệnh có thể ăn nhẹ sau phẫu thuật
3.4.3. Chăm sóc tiểu tiện
Người bệnh hay bí tiểu tiện sau phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng, cần cho
người bệnh vận động sớm nếu đủ điều kiện để tránh bí tiểu. Nếu bí tiểu: kích thích
vùng hạ vị hoặc chườm ấm vùng trên xương mu, khi cần thiết đặt sonde niệu đạo bàng quang phải tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn.
3.4.4. Vệ sinh vùng hậu môn
Ngâm hậu môn bằng nước ấm sau khi đi đại tiện và vào các buổi tối, dùng
nước muối sinh lý 400C đến 450C hoặc dung dịch betadin, ngâm ngập hậu môn và
mông trong 15 phút, sau khi ngâm lau khô và băng lại nếu cần. Người bệnh phẫu
thuật trĩ: cần nong hậu môn sớm ngay sau khi phẫu thuật 24-48 giờ 1 lần/ngày. Lưu
ý nong hậu môn nhưng thực chất là động tác thăm trực tràng bằng ngón tay một

- Không đi xe máy: người bệnh khơng được đi xe máy trong vịng 1 – 2 tuần,
ngăn chặn cọ sát vùng hậu môn làm cho vết mổ ra máu.
- Không ngồi lâu khi đi vệ sinh : khi điều trị búi trĩ, người bệnh buộc phải để ý
khi đi vệ sinh. ngăn chặn làm tăng áp lực lên vùng hậu môn quá nhiều.
- Giúp người bệnh bớt lo lắng , phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ và tái phát lại
bệnh.
- Giải thích cho người bệnh khi có triệu chứng đại tiện ra máu cần khám bệnh
ngay.
- Đến khám định kỳ theo hẹn của thầy thuốc.

12


LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là một bệnh viện đa khoa hạng I, với quy
mô 1400 giường, với 1300 nhân viên, trong đó: Dược sĩ và bác sĩ là 442; Điều
dưỡng. Hộ sinh. Kỹ thuật viên là 685; Là vệ tinh của 6 bệnh viện tuyến trung ương :
Việt Đức, Bạch Mai, Nhi trung ương, Nội tiết, Viên K, Phụ sản trung ương.
Khoa Ngoại tổng hợp với chức năng điều trị và phẫu thuật các bệnh lý về
tiêu hóa, gan mật, tụy để phục vụ cho nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức
khỏe cho nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận.
- Tình hình nhân sự: Tập thể gồm 25 nhân viên trong đó:
+ Bác sĩ : 10
+ Điều dưỡng: 15 trong đó
ĐDĐH: 4
Điều dưỡng CĐ :5
Điều dưỡng TH : 6
- Hiện nay khoa Ngoại tổng hợp có 64 giường điều trị nội trú,thực kê 60 giường,
lưu lượng trung bình 300 đến 350 người bệnh/ tháng, hàng năm trung bình phẫu
thuật 1800 ca, trong đó phẫu thuật nội soi chiếm trên 50% tổng số các ca phẫu



Ghi chép vào hồ sơ bệnh án của điều dưỡng khá tốt và đầy đủ , ghi chép diễn
biến bệnh khá sát sao, thực hiện y lệnh điều trị đúng đủ, đánh giá được tiến triển của
người bệnh.

Hình 6: Điều dưỡng tiến hành chăm sóc vùng hậu mơn sau phẫu thuật

16


Việc chăm sóc đại tiện sau phẫu thuật là vấn đề lớn thứ 2 mà người bệnh quan
tâm, đa số người bệnh thấy sợ khi đi đại tiện, đặc biệt là sợ táo bón dẫn đến đau hậu
mơn và chảy máu tại vết mổ vùng hậu môn.Tuy nhiên người bệnh chưa được điều
dưỡng viên quan tâm tới vấn đề này người bệnh thường sợ hãi khi đi ngồi vẫn cịn
thấy ra máu tươi, thậm chí vài ngày sau phẫu thuật mà đi ngồi cịn ra máu. Chủ
yếu do người bệnh tự tìm đến nhân viên y tế và bày tỏ sự lo lắng này thì mới được
tư vấn.( 8/22 người bệnh có được tư vấn)
Vấn đề dinh dưỡng sau phẫu thuật cũng chưa được điều dưỡng quan tâm, một
số người bệnh còn chưa dám ăn hoặc chưa dám ăn nhiều vì sợ phải đi đại tiện sẽ
đau, điều này đã gây ảnh hưởng không nhỏ tới tâm lý của người bệnh.
Tư vấn cho người bệnh trước khi xuất viện là điểm yếu nhất trong thực hiện
qui trình chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật trĩ, đặc biệt là trước khi ra viện
thì vấn đề quan trọng nhất là người bệnh sợ tái phát , một số điều dưỡng đại học và
có thời gian cơng tác trên 5 năm (chiếm khoảng 50% số lượng điều dưỡng viên tại
khoa) có khả năng tư vấn tốt hơn cho người bệnh sau khi ra viện nhằm giảm thiểu
khả năng tái phát bệnh và cách tự chăm sóc bản thân, đặc biệt là điều chinh một số
thói quen sinh hoạt có liên quan tới nguyên nhân gây bệnh, tuy nhiên bên cạnh đó
một số điều dưỡng chưa quan tâm( hoặc còn yếu về kỹ năng này) tới việc tư vấn
cho người bệnh trước khi ra viện, điều này có thể là nguyên nhân dẫn tới tỷ lệ tái

họ mà hiệu quả mang lại rất cao.
- Một số điều dưỡng đại học dù thời gian công tác chưa lâu nhưng do có kiến thức
được đào tạo bài bản nên ít nhiều họ cũng có kiến thức khá tốt trong thực hành kỹ
thuật cũng như tư vấn cho người bệnh.
*Nhược điểm:
- Trình độ đầu vào khơng đồng đều chủ yếu là trình độ ĐDTH, đào tạo ở các cơ
sở y tế khác nhau nên chất lượng cũng khác nhau.
- Việc đào tạo lại, cập nhật kiến thức cho điều dưỡng còn gặp khó khăn, chủ yếu
do người có kinh nghiệm truyền đạt lại cho người chưa có kinh nghiệm.
- Đa số điều dưỡng chưa được đào tạo chuyên sâu về chăm sóc người bệnh ngoại
tiêu hóa

19


Hình 8 :Hình ảnh điều dưỡng viên tư vấn cho người bệnh trước khi ra viện

20


ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP
Để khắc phục những nhược điểm trên thì chúng tơi rất cần sự quan tâm từ
các cấp lãnh đạo, đặc biệt là Ban Giám đốc và Phòng điều dưỡng. Xuất phát từ mục
tiêu của ngành y tế Phú thọ “Tất cả vì sự hài lịng của người bệnh, người bệnh là
khách hàng, khách hàng là ân nhân, lấy người bệnh làm trung tâm” Tôi xin đề xuất
một số giải pháp sau đây :
- Về phía lãnh đạo Bệnh viện
+ Để rút ngắn khoảng cách về trình độ trong đội ngũ điều dưỡng viên, đề xuất
với lãnh đạo Bệnh viện mở các lớp học tập nâng cao trình độ chun mơn theo
hình thức đào tạo tại chỗ như : Cao đẳng, Đại học điều dưỡng tại các trường đào tạo