BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TÚ OANH
Mã Sinh Viên: 1201451

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH QUINOLON TẠI
BỆNHVIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH
BÌNH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ


HÀ NỘI - 2017
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TÚ OANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH QUINOLON TẠI BẸNH
VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. TS. Phạm Thị Thúy Vân
2. DSCKI. Trịnh Thị Thu Hà
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN ...................................................................................... 2
1.1. Đại cương về kháng sinh quinolon .............................................................. 2
1.1.1. Levofloxacin .......................................................................................... 3
1.1.2. Ciprofloxacin ......................................................................................... 6
1.1.3. Moxifloxacin ....................................................................................... 10
1.2. Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh quinolon.................. 12
1.2.1. Trên thế giới ........................................................................................ 12
1.2.2. Tại Việt Nam ....................................................................................... 13
1.2.3. Tại bệnh viện Ninh Bình ..................................................................... 14
1.2.4. Một vài nghiên cứu gần đây về khả năng chuyển đường dùng IV –
PO của nhóm fluoroquinolon ........................................................................ 16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................ 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 20
2.2.2. Các chỉ tiêu khảo sát ............................................................................ 21
2.2.3. Một số qui ước trong nghiên cứu ........................................................ 22
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................... 25


Chương 3. KẾT QUẢ .......................................................................................... 26
3.1. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon ................................... 26


BN
CAP

Bệnh nhân
Community Acquired

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

Pneumonia
CĐNK

Chẩn đoán nhiễm khuẩn

CGI,II

Cephalosporin thế hệ 1,2

CGIII

Cephalosporin thế hệ 3

Clcr

Clearance creatinin

Hệ số thanh thải creatinin

COPD


Gr (-)

Gram âm

Gr (+)

Gram dương

IV

Intravenous infusion

ICD

International Classification of Phân loại bệnh tật quốc tế và
Diseases

Truyền tĩnh mạch

những vấn đề liên quan đến sức
khỏe

ICU

Intensive Care Unit

Khoa hồi sức tích cực


KSĐ


Nhiễm khuẩn

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKTKTW

Nhiễm khuẩn thần kinh trung
ương

PO

Per os (by mouth)

Đường uống

PT

Phẫu thuật

STT

Số thứ tự

YTNC

Yếu tố nguy cơ


Staphylococcus haemolyticus

S.maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

S.suis

Streptococcus suis


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Liều dùng của levofloxacin cho người bình thường
Bảng 1.2. Liều dùng của levofloxacin cho người bệnh suy thận
Bảng 1.3. Hướng dẫn sử dụng về liều dùng của ciprofloxacin
Bảng 1.4. Hướng dẫn hiệu chỉnh liều theo Dược thư quốc gia Việt Nam
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới và thời gian nằm viện
Bảng 3.2. Đặc điểm chẩn đoán chính khi vào viện
Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh mắc kèm
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh
Bảng 3.5. Khảo sát số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
Bảng 3.6. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân
Bảng 3.7. Các bệnh lý nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.8. Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
Bảng 3.9.Vi khuẩn phân lập được và mức độ nhạy cảm với quinolon
Bảng 3.10.Thứ tự phác đồ và các kiểu phác đồ quinolon theo đặc điểm bệnh
nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh
Bảng 3.11.Các phác đồ kháng sinh quinolon
Bảng 3.12. Phân bố phác đồ quinolon phối hợp trong các nhóm sử dụng nhiều
Bảng 3.13. Thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời điểm phẫu thuật

lượng sử dụng tăng mạnh (tính theosố liều DDD/1000BN), đặc biệt là các quinolon
đường tiêm. Để khảo sát kỹ hơn các vấn đề trong việc sử dụng kháng sinh quinolon
tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo
sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh
Bình” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Ninh Bình.
2. Khảo sát sử dụng kháng sinh quinolon về chỉ định, liều dùng, đường dùng, cách
dùng và khả năng chuyển đổi đường dùng trên những bệnh nhân sử dụng quinolon
đường tĩnh mạch từ 3 ngày trở lên
Từ đó đưa ra đề xuất nhằm hạn chế một số vấn đề còn tồn tại trong quá trình sử
dụng kháng sinh nhóm quinolon.

1


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về kháng sinh quinolon
Quinolon là nhóm kháng sinh có nguồn gốc hoàn toàn tổng hợp, là kháng
sinh phụ thuộc nồng độ.Kháng sinh đầu tiên trong nhóm là acid nalidixic
(quinolon thế hệ I), trong cấu trúc không gian không có nhân piperidin và không
có nguyên tử Flour. Quinolon thế hệ I có phổ tác dụng hẹp, chỉ tác dụng trên vi
khuẩn Gram âm (trừ Pseudomonas aeruginosa) và chủ yếu được dùng điều trị
nhiễm khuẩn tiết niệu. Sau đó, người ta tổng hợp ra các thuốc mới gắn thêm
nguyên tử Flour vào vị trí số 6 nên còn gọi là các flouroquinolon có hoạt tính
trên vi khuẩn Gram âm mạnh hơn thế hệ I đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa,
có tác dụng trên vi khuẩn Gram dương, thuốc có tác dụng diệt khuẩn toàn thân,
[28], [56]do vậy các flouroquinolon được sử dụng như nhóm kháng sinh chủ lực
trên lâm sàng [51].
Cơ chế tác dụng: các quinolon đều ức chế ADN-gyrase, là enzyme mở

nhóm quinolon thế hệ 3và moxifloxacin thuộc nhóm quinolon thế hệ 4. Do các
phân tích trên nên các phần sau của đề tài chúng tôi xin chỉ trình bày về
fluoroquinolon.
1.1.1. Levofloxacin
- Phổ tác dụng [43], [47]
Levofloxacin là đồng phân L-isome của ofloxacin, nó có tác dụng diệt khuẩn
mạnh gấp 8-128 lần so với đồng phân D- isome và tác dụng mạnh gấp 2 lần so với
ofloxacin racemic. Levofloxacin, cũng như các fluoroquinolon khác là kháng sinh
phổ rộng có tác dụng trên nhiều chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dương, tác dụng
trên vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn kỵ khí tốt hơn các fluoroquinolon khác, tuy
nhiên tác dụng in vitro trên Pseudomonas aeruginosa lại yếu hơn so với
ciprofloxacin.
Vi khuẩn nhạy cảm invitro và các nhiễm khuẩn trong lâm sàng:
Vi khuẩn ưa khí Gram âm: Haemophilus, Pseudomonas aeruginosa, E. coli,
Salmonella, Shigella, Enterobacter, Neisseria, Klebsiella, Proteus...
Vikhuẩn

ưa

khí

Gram

dương:Bacillus

anthracis,

Staphylococcus,

Streptococcus), Enterococci, Streptococcus pneumonia…

Liều lượng và cách dùng tùy thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn và độ nhạy cảm
của vi khuẩn.
Liều lượng thời gian điều trị và đường dùng trên người có chức năng thận bình
thường, được tóm tắt trong bảng 1.1.

4


Bảng 1.1. Liều dùng của levofloxacin cho người bình thường [5], [30], [35]
Liều lượng cho 24h (mg)
Chỉ định dùng

DTQG VN
Tĩnh

Uống

mạch

Đợt cấp VPQMT

250-500 x1

VPMPCĐ

500x1-2

Viêm xoang cấp

500x1

---

750 x 1

----

500x1

----

500x1

----

750x1

----

500x1

----

500x1

----

250x1

----


----

500x1

----

NK

500x1

Martindal 36

----

750x1

hô hấp

NK tiết niệu, viêm thận, bể
thận cấp

500-

- Liều cho bệnh nhân suy thận nếu Clcr < 50ml/phút mỗi 1,73m2.

5

750x 1

----


500/24h

250/24h

----

----

750/24h

750/48h

750/24h

750/48h

250/24h

250/48h

250/24h

250/48h

250/24

250/48h

500/24h


250/24h

125/48h

----

----

----

----

500/24h

125/24h

Thẩm tách máu

500/24h

125/24h

----

----

----

----

Serratia, Sallmonella, Shigella, Yersina, Vibrio cholerae, Moraxella catarrhalis,
Acinetobacter spp, Brucella melitensis, Campylobacter spp. Các vi khuẩn gây bệnh
đường hô hấp như Haemophilus và Legionella, các vi khuẩn nội bào như
Mycoplasma và Chlamydia chỉ nhạy cảm vừa phải với thuốc. Nói chung, các vi
khuẩn Gram dương (các chủng Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus,
Listeria monocytogenes …) kém nhạy cảm hơn, thuốc không có tác dụng trên phần
lớn vi khuẩn kỵ khí [28], [43], [47].
- Dược động học
6


Ciprofloxacin hấp thu nhanh và dễ dàng ở ống tiêu hóa. Khi có thức ăn và các
thuốc kháng acid, hấp thu thuốc bị chậm lại, nhưng không bị ảnh hưởng một cách
đáng kể. Sau khi uống nồng độ tối đa của ciprofloxacin trong máu xuất hiện sau 1-2
giờ với khả dụng sinh học tuyệt đối là 70-80%[28],[43].
Với liều 250mg (cho người bệnh 70kg), nồng độ tối đa trung bình trong
huyết thanh là vào khoảng 1,2mg/l. Nồng độ tối đa trung bình trong huyết thanh
ứng với các liều 500mg, 750mg, 1000mg là 2,4mg/l, 4,3mg/l và 5,4mg/l[43][28],
[47].
Nồng độ tối đa trong huyết tương sau khi truyền tĩnh mạch trong 30 phút với
liều 200mg là 3-4 mg/l.
Nửa đời trong huyết tương là 3,5 đến 4,5 giờ ở người bệnh có chức năng thận
bình thường, thời gian này dài hơn ở người bệnh có suy thận và người cao tuổi [28].
Thể tích phân bố của ciprofloxacin rất lớn (2-3 l/kg) do đó lọc máu hay thẩm
tách màng bụng chỉ rút đi một lượng nhỏ thuốc. Thuốc được phân bố rộng khắp ở
những nơi bị nhiễm khuẩn (các dịch cơ thể, các mô), nói chung thuốc dễ ngấm vào
mô. Nồng độ trong mô thường cao hơn nồng độ trong huyết thanh, đặc biệt ở cơ,
mật, tuyến tiền liệt.Nồng độ trong dịch bạch huyết và dịch ngoại bào cũng gần bằng
nồng độ trong huyết thanh.Nồng độ thuốc trong nước bọt, nước mũi, đờm, dịch ổ
bụng, da, sụn và xương tuy có thấp hơn nhưng vẫn ở mức độ thích hợp.Nếu màng

bệnh nhân và giảm nguy cơ kích thích tĩnh mạch [28]
Thời gian điều trị của ciprofloxacin tùy thuộc vào loại nhiễm khuẩn, mức độ
nặng nhẹ của bệnh và tùy theo tình trạng đáp ứng lâm sàng của người bệnh. Với đa
số nhiễm khuẩn việc điều trị cần tiếp tục ít nhất 48h sau khi người bệnh không còn
triệu chứng. Thời gian điều trị thường là 2 tuần, nhưng với các nhiễm khuẩn nặng
có biến chứng, phải điều trị dài ngày hơn [28],[43],[47].
Điều trị ciprofloxacin có thể cần phải tiếp tục điều trị trong 4-6 tuần hoặc lâu
hơn trong các nhiễm khuẩn xương và khớp.Triệu chứng tiêu chảy nhiễm khuẩn
thường điều trị trong 3-4 ngày hoặc có thể ngắn hơn.
Dưới đây là một số hướng dẫn sử dụng về liều dùng của ciprofloxacin đối với
các nhiễm khuẩn thường gặp.

8


Bảng 1.3. Hướng dẫn sử dụng về liều dùngcủa ciprofloxacin[5],[30],[35]
Liều lượng cho 24 giờ (mg)
Chỉ định dùng

DTQG VN

AHFS

Tĩnh

Uống

mạch

Uống

------

400x2

750x2

400x3

500x2

400x3

500x2

------

500x2

------

500x2

-------

100x2

-------

------



-------

500x2

400x2

500-750x2

400x3

500-750x2

400x2-3

-------

400x3

750x2

400x3

---------

-------

------

400x2-3


Liều ≥ 500mg x 2(uống), hoặc ≥ 400mg

micromol/lít)

x 2 (tĩnh mạch) nên giảm xuống còn:
500mg x 1 (uống) hoặc 400mg x 1 (tĩnh
mạch)

Theo Martidal 36th[35]
Tại Anh: liều dùng ciprofloxacin được điều chỉnh dựa vào độ thanh thải
creatinine và cách điều chỉnh tương tự Dược thưquốc gia Việt Nam.
Tại Mỹ: liều được khuyến cáo như sau [30]
+ Clcr 30 – 50 ml/phút: 500 mg mỗi 12 giờ hoặc liều truyền tĩnh mạch thông
thường.
+ Clcr 5 – 29 ml/phút: 500 mg mỗi 18 giờ hoặc lên đến 400 mg truyền tĩnh
mạch mỗi 18 đến 24 giờ.
1.1.3. Moxifloxacin
- Phổ tác dụng
Moxifloxacin có nhân 1,8- napthyridin của moxifloxacin có các nhóm thế 8methoxy và 7- diazabicyclononyl làm tăng tác dụng kháng sinh và giảm sự chọn lọc
các thể đột biến kháng thuốc của vi khuẩn Gram dương [5],[43],[47].
So với phổ chung của ciprofloxacin và levofloxacin thì moxifloxacin có tác
dụng in vitro tốt hơn đối với Streptococcus pneumoniae (bao gồm cả chủng kháng
penicilin) và có tác dụng tương đương đối với các vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn
gây viêm phổi không điển hình (Chlammydia pneumoniae, Mycoplasma

10


pneumoniae, Legionella spp). Moxifloxacin có tác dụng cả in vitro và trên lâm sàng


Viêm xoang cấp do vi khuẩn gây bởi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
aureus hoặc Moraxella catarrhais.
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (với mức độ nhẹ đến trung bình) gây bởi
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae hoặc Moraxella catarrhalis.
- Liều dùng và cách dùng
Thuốc được dùng theo đường uống, có thể dùng trước, trong hoặc sau bữa ăn.
Nên dùng moxifloxacin xa với các thời điểm uống các thuốc sau (ít nhất 4 giờ hoặc sau
8 giờ), các thuốc kháng acid có chứa magnesi, nhôm, hoặc calci; các thuốc chứa các
cation kim loại như sắt; mutivitamin có chứa kẽm, sucrafat dạng viên nhai hoặc hòa tan
có đệm, hoặc dạng bột pha với antacid dành cho trẻ em [5].
Liều thường dùng ở người lớn 400mg/ ngày, uống 1 lần [5],[43],[47], được
khuyến cáo truyền trong vòng 60 phút.
Thời gian điều trị: 10 ngày với người bệnh nhiễm xoang cấp, viêm phổi mắc
phải tại cộng đồng mức độ nhẹ và vừa; 7 ngày với nhiễm khuẩn da và tổ chức dưới
da; 5 ngày với người bệnh đợt cấp của viêm phế quản mạn tính.
Liều dùng với người bệnh suy thận và suy gan: không cần thay đổi liều với
người bệnh suy thận, suy gan nhẹ, vừa và người cao tuổi. Moxifloxacin chưa được
nghiên cứu ở người suy thận đang chạy thận nhân tạo hoặc người đang bị suy gan
nặng [5],[43],[47].
Thông qua các phân tích trên ta thấy kháng sinh nhóm quinolon là một trong
những kháng sinh phổ rộng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng, do các loại vi
khuẩn Gram dương và Gram âm nhạy cảm gây ra đặc biệt là do các loại vi khuẩn
Gram âm.
1.2. Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh quinolon
1.2.1. Trên thế giới
Một số nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá sử dụng kháng sinh
quinolon ở nhiều khía cạnh khác nhau.

sinh nhóm quinolon tại hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai” (2012)chỉ ra rằng các
kháng sinh nhóm quinolon được dùng trong khoa điều trị tích cực chủ yếu được lựa
chọn ban đầu chiếm tỷ lệ 90,3% và levofloxacin là kháng sinh được sử dụng nhiều

13


nhất chiếm 67,29% . Ngoài ra, tỷ lệ không phù hợp chỉ định kháng sinh
levofloxacin trước khi có kết quả kháng sinh đồ là 62,5%. Về mặt liều dùng, tác giả
chỉ ra 38,46% bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều có liều dùng cao hơn so với
khuyến cáo, và với bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều thì 100% chưa được hiệu chỉnh.
[25].
Một nghiên cứu khác “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh
viện E” (2016) của tác giả Nguyễn Thị Diệu ghi nhận được tỷ lệ khá cao bệnh nhân loét
dạ dày tá tràng không được làm xét nghiệm tìm H.pylori (17,4%) được điều trị bằng
levofloxacin đường tiêm 1000mg/ngày trong khi levofloxacin chỉ được chỉ định trong
phác đồ phối hợp với amoxicillin và thuốc ức chế bơm proton để điều trị loét dạ dày tá
tràng có H.pylori kháng thuốc hay đã thất bại điều trị nhiều lần và theo hướng dẫn kháng
sinh của Bộ Y tế chỉ khuyến cáo sử dụng đường uống với mức liều 500mg/ngày. Về mặt
liều dùng tác giả chỉ ra được 100% bệnh nhân suy giảm chức năng thận đều sử dụng liều
levofloxacin không phù hợp với khuyến cáo. Về đường dùng thì 100% bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu sử dụng kháng sinh đường tiêm và 58,4% lượt sử dụng levofloxacin với
thời gian truyền ngắn hơn so với khuyến cáo [8].
Theo một nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng ciprofloxacin tại khoa hồi sức
tích cực bệnh viện Bạch Mai” (2011) của tác giả Đoàn Lệ Thúy có 70,1% bệnh nhân chỉ
định ciprofloxacin theo chẩn đoán nhiễm khuẩn của bác sĩ nhưng 54,5% số bệnh nhân có
liều dùng ≤ 400mg/24h (IV). Ciprofloxacon là kháng sinh phụ thuộc nồng độ, liều thấp
sẽ hạn chế hiệu quả điều trị của thuốc[23].
Nhìn chung, việc sử dụng kháng sinh quinolon còn nhiều vấn đề ở Việt Nam.
1.2.3. Tại bệnh viện Ninh Bình