BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC PHƯƠNG

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ SỬ DỤNG
INSULIN VÀ ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH SỬ
DỤNG BÚT TIÊM INSULIN Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC PHƯƠNG

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ SỬ DỤNG
INSULIN VÀ ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH SỬ
DỤNG BÚT TIÊM INSULIN Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động
viên, khích lệ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và cuộc
sống.
Hà Nội, tháng 4 năm 2017
Học viên

Trần Ngọc Phương


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ...........................................................................................3
1.1. Vài nét về insulin .............................................................................................3
1.1.1. Phân loại ....................................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin ...........................................3
1.1.3. Tác dụng không mong muốn ....................................................................4
1.2. Bút tiêm insulin ................................................................................................7
1.2.1. Vài nét về bút tiêm insulin ........................................................................7
1.2.2. Cấu tạo chung của các loại bút tiêm insulin .............................................8
1.2.3. Đặc điểm chung của bút tiêm insulin ........................................................9
1.2.4. Sử dụng bút tiêm insulin .........................................................................10
1.3. Thực trạng sử dụng bút tiêm insulin ..............................................................15
1.3.1. Tình hình sử dụng insulin .......................................................................15
1.3.2. Một số nghiên cứu đánh giá việc sử dụng bút tiêm insulin ....................16
1.3.3. Sai sót và hậu quả của sai sót trong sử dụng insulin ...............................18
1.3.4. Khuyến nghị ............................................................................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................23



4.2.1. Kiến thức chung về sử dụng insulin ........................................................53
4.2.2. Kiến thức về hạ đường huyết ..................................................................56
4.3. Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân ngoại trú ........58
4.3.1. Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin ...........................................................58
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin .................60
4.3.3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị .........................61
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ

Đái tháo đường

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

ADR

Adverse drug reaction – Phản ứng có hại của thuốc

BMI

Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể




DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1: Một số loại kim phổ biến. .........................................................................10
Bảng 2.1: Phân nhóm các kết quả cận lâm sàng. ......................................................28
Bảng 2.2: Định nghĩa các mức độ kiến thức bệnh bệnh nhân. .................................28
Bảng 2.3: Định nghĩa các thao tác kỹ thuật quan trọng. ...........................................29
Bảng 2.4: Định nghĩa các mức độ kỹ thuật của bệnh nhân. ......................................29
Bảng 3.1: Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ...........................31
Bảng 3.2: Các đặc điểm về bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................32
Bảng 3.3: Các đặc điểm về thuốc dùng kèm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........34
Bảng 3.4: Các đặc điểm về bút tiêm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ...................35
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân đã gặp ADR ảnh hưởng đến sử dụng insulin.................36
Bảng 3.6: Các chỉ về kiểm soát đường huyết liên quan đến mục tiêu điều trị..........37
Bảng 3.7: Các chỉ số cận lâm sàng liên quan đến mục tiêu điều trị..........................37
Bảng 3.8: Tỷ lệ sai sót về kiến thức hạ đường huyết và sử dụng bút tiêm insulin. ..38
Bảng 3.9: Khảo sát kiến thức sử dụng insulin của bệnh nhân. .................................39
Bảng 3.10: Các yếu tố ảnh hưởng đến nhóm kiến thức chung về sử dụng insulin và
nhóm kiến thức về hạ đường huyết của bệnh nhân........................................40
Bảng 3.11: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm Humalog Mix KwikPen. ...41
Bảng 3.12: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm NovoRapid FlexPen/Levemir
FlexPen...........................................................................................................42
Bảng 3.13: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm Insulatard FlexPen/NovoMix
FlexPen...........................................................................................................43
Bảng 3.14: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm Apidra SoloStar/Lantus
SoloStar. .........................................................................................................44
Bảng 3.15: Tỷ lệ sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân......45
Bảng 3.16: Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân. ..................46
Bảng 3.17: Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin.
........................................................................................................................47

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về bệnh
nội tiết – rối loạn chuyển hóa với hơn 70% bệnh nhân điều trị ngoại trú là bệnh nhân
ĐTĐ và hơn một nửa trong số đó được chỉ định insulin [5]. Vì thế, việc đánh giá kiến
thức và thực hành sử dụng insulin ở bệnh nhân điều trị ngoại trú có ý nghĩa rất quan
trọng trong việc nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ
tại bệnh viện. Xuất phát từ mong muốn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát
kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở
bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương”
với ba mục tiêu sau:

1


1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường sử dụng bút tiêm insulin điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
2. Khảo sát kiến thức về sử dụng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
3. Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị
ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

2


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về insulin
Bên cạnh bệnh nhân typ 1 bắt buộc phải dùng insulin để duy trì chuyển hóa
glucose bình thường, bệnh nhân typ 2 sau một thời gian dài mắc bệnh cũng phải
chuyển sang dùng insulin ngoại sinh hoàn toàn. Thêm vào đó những chỉ định dùng
insulin sớm ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cho thấy insulin vẫn là thuốc điều trị ĐTĐ quan
trọng nhất, cả ở ĐTĐ typ 1 và typ 2.

 Tiêm vào cơ bắp: mũi tiêm càng sâu insulin hấp thụ càng nhanh.
 Vị trí tiêm: các vị trí tiêm insulin dưới da khác nhau sẽ làm cho insulin vào
máu với tốc độ khác nhau
 Vùng bụng: insulin vào máu nhanh nhất.
 Vùng cánh tay: insulin vào máu chậm hơn so với vùng bụng.
 Vùng mông, đùi: insulin vào máu chậm nhất.
 Vùng sẹo, u cục, loạn dưỡng mỡ: insulin hấp thụ thất thường, thường là chậm.
 Tác động bên ngoài
 Nhiệt độ môi trường xung quanh: nhiệt độ cao (tắm vòi hoa sen, tắm nước
nóng, xông hơi...) sẽ làm tăng hấp thu insulin hơn. Tiêm insulin lạnh (tiêm
ngay sau khi lấy ra khỏi tủ lạnh) gây đau, kích ứng và giảm tốc độ hấp thụ
insulin.
 Hoạt động thể lực sau khi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu insulin.
 Massage nơi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu insulin.
 Hút thuốc làm giảm tốc độ hấp thu insulin.
 Liều tiêm lớn làm chậm và kéo dài thời gian tác dụng của insulin [1].
1.1.3. Tác dụng không mong muốn
1.1.3.1. Bầm tím hoặc chảy máu
Bầm tím, chảy máu là một trong những ADR thường gặp nhất khi sử dụng
insulin. Để giảm thiểu ADR này, bệnh nhân nên ấn bông sạch lên vị trí tiêm đến khi
rút kim ra, hoặc thay kim có kích thước nhỏ và ngắn hơn. Không tái sử dụng kim tiêm
để giữ kim sắc nhọn mỗi lần tiêm. Bệnh nhân cũng cần được đảm bảo chức năng
đông máu trong giới hạn bình thường.

4


1.1.3.2. Loạn dưỡng mỡ
Loạn dưỡng mỡ do tiêm insulin gồm hai trường hợp là teo mỡ và phì đại mô
mỡ. Teo mỡ có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua hoạt hóa miễn dịch dẫn


nặng hơn có thể có da xanh tái, vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, lo âu,
hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần.
 Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc
trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực hoặc cảm giác
nặng ngực.
 Hôn mê hạ đường huyết:
 Là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không có
dấu hiệu báo trước. Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ
đường huyết khi không được điều trị kịp thời. Thường là hôn mê yên lặng
và sâu.
 Các triệu chứng đi kèm với tình trạng hôn mê có thể gặp như dấu hiệu thần
kinh khu trú Babinski cả hai bên, hôn mê sâu có thể giảm phản xạ gân xương,
một số trường hợp có thể xuất hiện co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ, tăng
trương lực cơ.
 Triệu chứng cận lâm sàng
 Làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và lấy một
mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch trước khi tiêm hoặc truyền
glucose cho bệnh nhân. Bình thường nồng độ đường máu lúc đói là 3,9 –
5,6mmol/l (70 – 100mg/dl).
 Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ đường máu giảm xuống dưới 3,9mmol/l
(< 70mg/dl).
 Khi nồng độ đường huyết dưới 2,8mmol/l (50mg/dl) xuất hiện các triệu chứng
nặng của hạ đường huyết.


Chẩn đoán độ nặng
 Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp
tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi. Mức đường huyết thường từ 3,3 –
3,6mmol/l.

Từ khi ra đời vào năm 1985, bút tiêm insulin đã được sử dụng phổ biến cho
bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới. Bút tiêm phù hợp với cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và

7


typ 2 vì sự đơn giản, dễ sử dụng và chính xác hơn khi so sánh với lọ tiêm truyền thống
[64]. Dưới đây là tóm tắt một số ưu nhược điểm của bút tiêm so với lọ tiêm:
 Ưu điểm
 Ít đau đớn.
 Định liều chính xác cao.
 Sử dụng đơn giản, tiện lợi, tiết kiệm thời gian.
 Được nhiều bệnh nhân ưa thích sử dụng.
 Có thể tái sử dụng.
 Kiểm soát đường huyết tốt và tăng mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
 Nhược điểm
 Chi phí cao.
 Không phải bất cứ dạng insulin nào cũng có dạng bút tiêm.
 Không thể tự pha trộn các loại chế phẩm insulin.
1.2.2. Cấu tạo chung của các loại bút tiêm insulin
Bút tiêm insulin cấu tạo gồm ba phần chính: thân bút, nắp bút và kim tiêm.
Thân bút là một ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su cùng đường ray
xoắn để gắn kim. Phần giữa là một buồng 3ml chứa 300 đơn vị insulin kèm vạch chỉ
liều và vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong bút. Phần cuối là núm
bấm vặn xoáy để bơm thuốc, trên núm có các vạch chia độ để chọn liều insulin. Đặc
biệt, núm tiêm này có thể vặn xuôi và ngược để tăng hoặc giảm liều tránh trường hợp
chọn sai liều cho bệnh nhân.
Nắp bút tiêm có cấu tạo tương tự nắp bút máy thông thường, tránh ánh sáng
mặt trời chiếu trực tiếp với insulin trong buồng chứa và bảo quản đầu bút tiêm sau
mỗi lần sử dụng.

Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và
tuân thủ tiêm của bệnh nhân. Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan
đến tiêm insulin [14], [17], [21], [34], [41], [44]. Kim càng sắc bén, nhỏ và mảnh thì
cảm giác đau khi tiêm càng giảm đồng thời độ an toàn cũng cao hơn. Người ta dựa
vào một số đặc tính của kim để phân loại như: độ dài kim, độ dày kim, đường kính
kim,... Theo chiều dài, kim có các loại khác nhau như: 4mm; 5mm; 6mm; 8mm;
12,7mm. Theo độ dày kim cũng phân thành các loại: 28G, 29G, 30G, 31G, 32G...,
con số này càng lớn tương ứng với kim càng mảnh. Kim ngắn và mảnh nhất là loại
kim nano 4mm–32G của Novo Nordisk. Bảng 1.1 dưới đây thống kê một số loại kim
phổ biến.
Bảng 1.1: Một số loại kim phổ biến.
Loại kim

Chiều dài (mm)

Độ dày (G)

Kim nano

4

32

Kim mini

5

31

Kim ngắn

 Lăn tròn bút tiêm 10 lần hoặc di chuyển bút tiêm lên xuống 10 lần để đồng
nhất insulin (nếu là insulin dạng hỗn dịch).
 Bước 3: Gắn đầu kim vào bút.
 Bỏ miếng niêm bảo vệ ở nắp kim bên ngoài. Luôn dùng kim mới có niêm bảo
vệ cho mỗi lần tiêm để tránh lây nhiễm và tắc kim.
 Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm. Nếu không giữ thẳng kim khi gắn có thể
làm hỏng miếng nối cao su ở đầu bút, dẫn đến rò rỉ hoặc gãy kim.
 Tháo nắp lớn bên ngoài, giữ lại.
 Tháo nắp nhỏ bên trong, bỏ đi.
 Bước 4: Làm test an toàn.
 Xoay nút chọn liều tiêm 2 đơn vị.
 Hướng kim lên trên, gõ nhẹ đầu ống thuốc vài lần để không khí trong ống di
chuyển lên phía trên.
 Vẫn giữ thẳng bút, ấn nút bấm liều tiêm hết cỡ đến khi màn hình chỉ liều hiển
thị 0.
 Test an toàn hoàn thành khi luồng insulin xuất hiện từ đỉnh kim tiêm. Nếu
không thấy luồng insulin xuất hiện, làm lại hai lần nữa để loại bọt khí. Nếu
vẫn không thấy insulin trào ra có thể kim đã bị tắc, thay kim khác và thử lại.
Nếu vẫn không thấy insulin sau khi thay kim, bút tiêm có thể đã bị hỏng, không
sử dụng bút tiêm này nữa.
 Luôn luôn làm test an toàn trước mỗi lần tiêm để đảm bảo bút và kim hoạt
động bình thường, đồng thời loại bỏ bọt khi ra khỏi buồng tiêm.
 Bước 5: Chọn liều.
 Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm theo y lệnh của bác sĩ.

11


 Không ấn nút tiêm trong khi vặn liều vì sẽ đẩy insulin trào ra. Nếu chọn quá
liều, có thể chỉnh liều bằng cách xoay ngược lại.

Xoay vòng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác quan trọng với ba
ưu điểm: giúp duy trì việc tiêm đều đặn có hệ thống, tối ưu hóa hấp thu insulin, giảm
nguy cơ rối loạn dưỡng mỡ. Xoay vòng vị trí tiêm được định nghĩa là lựa chọn một
vị trí mới trên da cho mỗi lần tiêm một cách có hệ thống, đảm bảo các mũi tiêm không
lặp lại gây tổn thương vùng mô tiêm, đồng thời đảm bảo sự hấp thu insulin ổn định.
Xoay vòng tiêm cần đảm bảo ba yếu tố: luân phiên và nhất quán giữa các điểm tiêm,
xoay vòng vị trí tiêm cách ít nhất 1cm so với vị trí cũ, thay đổi vị trí tiêm [59].
Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thụ khác nhau, do đó không nên quay
vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác trong cơ thể thường xuyên mỗi ngày. Quan
trọng là quay vòng việc tiêm trong vùng đang được tiêm, điều này sẽ ngăn chặn các
tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần như: loạn dưỡng
mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm [29]. Bệnh nhân nên lên kế hoạch
tiêm theo từng ngày, mỗi ngày trong tuần chọn tiêm một vùng và trong ngày đó các
mũi tiêm sẽ chỉ quay vòng tại vùng tiêm này (hình 1.2). Một số cách tiêm quay vòng
13


vị trí tiêm trong một vùng tiêm là: tiêm kiểu đường ngang, kiểu đường cong, kiểu zíc
zắc, kiểu đan chéo (hình 1.3).

Hình 1.3: Một số kiểu tiêm quay vòng trong một vùng tiêm.
1.2.4.3. Thời điểm tiêm
Hiệu quả của insulin có thể bị ảnh hưởng bởi khoảng cách giữa bữa ăn và thời
điểm tiêm. Do vậy, thời điểm tiêm với bữa ăn rất quan trọng trong kiểm soát đường
huyết. Bệnh nhân nên tuân thủ lời khuyên của bác sĩ về thời điểm tiêm. Lưu ý, khi đã
chọn giờ tiêm thích hợp không nên thay đổi giờ tiêm đó quá thường xuyên [59].
 Insulin tác dụng ngắn (insulin regular) nên dùng 30 phút trước bữa ăn vì loại
này có thời gian khởi phát chậm.
 Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart, và glulisine) có thể tiêm trước hoặc ngay
sau bữa ăn.

đáng kể theo thời gian, giảm 50% – 70% sau lần đầu được các cán bộ y tế tư vấn [15].
Nhiều bệnh nhân tự tiêm theo cách của họ và khác với hướng dẫn của cán bộ y tế.
Gần 70% trường hợp kiểm soát đường máu kém do bệnh nhân thiếu hụt kiến thức về
sử dụng insulin [3]. Chưa đầy một nửa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể thực sự theo
dõi đường huyết của mình thông qua HbA1c [45]. Chính những lí do này đã làm giảm
đáng kể hiệu quả điều trị của insulin.

15


1.3.2. Một số nghiên cứu đánh giá việc sử dụng bút tiêm insulin
1.3.2.1. Đánh giá kiến thức sử dụng bút tiêm insulin
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá kiến thức để xác định những thiếu
hụt kiến thức thường gặp ở những bệnh nhân ĐTĐ. Các nghiên cứu được xác định
và đánh giá dựa trên các bộ công cụ có sẵn phù hợp với từng yêu cầu. Bộ công cụ
đầu tiên là Bộ câu hỏi kiểm tra kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ (Diabetes Knowledge
Test – DKT) được phát triển và xác nhận những năm 1980 bởi Trung tâm nghiên cứu
ĐTĐ Michigan (The Michigan Diabetes Research Center – MDRC) [23], [30]. Cho
đến nay nó vẫn là một trong những bộ công cụ được sử dụng nhiều nhất, nhiều quốc
gia đã chuẩn hóa bộ công cụ này để phù hợp với mô hình bệnh nhân ở quốc gia sở
tại. Vì vậy bộ công cụ này có rất nhiều phiên bản và biến thể khác nhau. Bộ câu hỏi
DKT gồm 23 câu trắc nghiệm, 14 câu đầu tiên (câu 1 – câu 14) đánh giá kiến thức cơ
bản của bệnh nhân ĐTĐ, 9 câu sau (câu 15 – câu 23) đánh giá giá kiến thức của bệnh
nhân sử dụng insulin [23], [29].
Năm 1984 Hội ĐTĐ Úc (Diabetes Australia – DA) cũng xây dựng một bộ ba
công cụ đánh giá kiến thức bệnh nhân (Diabetes Knowledge A – DKNA, Diabetes
Knowledge B – DKNB và Diabetes Knowledge C – DKNC). Mỗi bộ công cụ gồm
15 câu phù hợp với điều kiện bệnh nhân ĐTĐ ở đây. Bộ câu hỏi Đánh giá kiến thức
bệnh nhân ĐTĐ (Diabetes Knowledge Questionnaire – DKQ) tổng hợp từ bộ ba công
cụ trên với 15 câu hỏi được phát triển và đánh giá năm 2011 gần như đã khá hoàn