BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ THOAN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KHẢO SÁT
KIẾN THỨC VỀ THUỐC SỬ DỤNG TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC YÊN MINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ THOAN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KHẢO SÁT
KIẾN THỨC VỀ THUỐC SỬ DỤNG TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC YÊN MINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405


của cả nước được hưởng chương trình Nghị quyết 30a của Chính phủ. Các
dân tộc sinh sống trên địa bàn huyện đa dạng, chủ yếu là dân tộc Mông [32].
Do đặc thù sinh hoạt của mỗi dân tộc nên mật độ dân số thưa thớt không đồng

1


đều trên toàn huyện, gây khó khăn trong việc phát triển giáo dục. Nhìn chung,
trình độ dân trí thấp, nhận thức của mỗi người dân trong chăm lo sức khỏe
chưa đầy đủ, gây hạn chế trong việc giáo dục và nâng cao kiến thức về sức
khỏe nói chung cũng như về bệnh ĐTĐ nói riêng. Mặt khác, rào cản ngôn ngữ
giữa các dân tộc cũng gây khó khăn trong việc truyền đạt và tiếp thu thông tin
giữa nhân viên y tế và bệnh nhân khi tư vấn, giáo dục bệnh nhân dẫn đến việc
thiếu kiến thức về bệnh và thuốc sử dụng và có thể ảnh hưởng trực tiếp đến
kết quả khám chữa bệnh.
Thấy được tầm quan trọng của việc giáo dục, nâng cao kiến thức cho
bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ và những hạn chế gặp phải trong quá trình tư vấn,
giáo dục cho bệnh nhân tại Bệnh viện ĐKKV Yên Minh, chúng tôi thực hiện
đề tài "Đánh giá tuân thủ điều trị và kiến thức về thuốc sử dụng trên
bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa
khu vực Yên Minh" với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ĐKKV Yên Minh.
2. Khảo sát kiến thức về thuốc sử dụng điều trị đái tháo đường trên bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 đang điều trị tại Bệnh viện ĐKKV Yên Minh.
Đề tài sẽ giúp góp phần thấy rõ hơn thực trạng về kiến thức và sự tuân
thủ thuốc của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
ĐKKV Yên Minh, từ đó đề xuất được các biện pháp cải tiến nâng cao hiệu
quả chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện.


3


Bảng 1. 1. Mục tiêu đường huyết theo hướng dẫn ADA 2016
Mục tiêu đường huyết cho người trưởng thành không mang thai
A1C




Xem xét từng người bệnh

Việc giảm HbA1C xuống dưới hoặc khoảng 7,0% được chứng minh làm:


Biến chứng vi mạch



Biến chứng mạch máu lớn (nếu được điều trị sớm ngay sau khi

chẩn đoán)


Tỷ lệ tử vong (đối với ĐTĐ typ 1)

4


1.1.1.2. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế [2].
Trong điều trị ĐTĐ typ 2, mục tiêu cơ bản nhất là đạt được và duy trì chỉ
số glucose huyết của bệnh nhân gần với giới hạn bình thường nhất có thể.
Ngoài ra cần chú ý tới các rối loạn đi kèm với ĐTĐ như rối loạn lipid máu,
tăng huyết áp, tăng tính đông máu, béo phì, kháng insulin... để giảm thiểu các
biến chứng lâu dài của bệnh.
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" của Bộ Y tế năm 2015
Đơn vị

> 7,0 đến ≤

> 7,5

HbA1c*

%

7,5
≤ 130/80**

130/80 -

≤ 140/80

140/90

kg/m2

18,5 - 23

18,5 – 23

≥ 23

Mmol/l

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2


≥ 3,4

Non-HDL

Mmol/l

2,5

3,4 - 4,1

> 4,1

Huyết áp

mmHg

BMI
Cholesterol

toàn

> 140/90

phần

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.
Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới
chẩn đoán ĐTĐ, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng
cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh


6


yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Vận động cường độ vừa phải khoảng 150
phút/tuần, ít nhất trong 3 ngày, không kéo dài quá 2 ngày liên tục mà không
có hoạt động thể lực nào[17]. Hoặc 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần, lưu ý kiểm tra
đường huyết, huyết áp, tình trạng tim mạch trước khi tập [5].
1.1.2.2. Biện pháp dùng thuốc
- Theo hướng dẫn của ADA 2016 [17].
Dưới đây là sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016 .

Hình 1.1. Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016
Khởi đầu điều trị bằng thay đổi lối sống, như vận động ít nhất 150
phút/tuần, giảm 7% trọng lượng cơ thể...
Khi việc nỗ lực thay đổi lối sống không giúp bệnh nhân đạt được hoặc
duy trì được đường huyết mục tiêu thì metfomin đơn trị liệu sẽ là lựa chọn

7


đầu tiên hoặc có thể sớm hơn vào ngay sau khi có chẩn đoán nếu không có
CCĐ hoặc không dung nạp. Bệnh nhân có CCĐ hoặc không dung nạp, lựa
chọn thuốc ban đầu trong số những thuốc ở bước kế tiếp theo sơ đồ trên.
Đối với tất cả bệnh nhân, xem xét khởi đầu điều trị ở bước kết hợp hai
thuốc khi A1C là ≥ 9% (75 mmol/mol).
Nếu sau 3 tháng điều trị ở giai đoạn thêm thuốc thứ 2 bệnh nhân vẫn
chưa đạt được hoặc duy trì được đường huyết mục tiêu, chuyển sang điều trị
giai đoạn kế tiếp, kết hợp thêm 1 thuốc thứ 3 theo sơ đồ trên.
Nếu bệnh nhân có đường huyết ≥ 300–350 mg/dL (16,7–19,4mmol/L)

tháng/lần. Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c 6 tháng/lần.
Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh
giá theo mức glucose huyết tương trung bình, hoặc theo dõi hiệu quả điều trị
bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn (phụ lục 2).
1.2. Tổng quan về thuốc điều trị đái tháo đường đường uống
1.2.1. Một số nhóm thuốc điều trị đái tháo đường đường uống
Một số nhóm thuốc và đặc tính của nhóm thuốc được trình bày trong

9


bảng 1.3.
Bảng 1.3. Các thuốc chống ĐTĐ đường uống được phân loại
theo cấu trúc hóa học:
Nhóm thuốc

Đại diện

Tác dụng

- Metfomin

- Cải thiện độ nhạy - Rối loạn tiêu hóa

TDKMM

cảm của receptor
với insulin.

Biguanid

Nateglinid.

sau ăn.

Meglitinid
Thiazolidindion

Pioglitazon

rosiglitazon

quá mức.

và - Tăng hoạt tính - Thường gặp phù.
của insulin tại cơ - Suy tim sung

(rosiglitazon đã rút quan đích.

huyết.

khỏi thị trường).
- Vildagliptin.

- Rối loạn tiêu hóa.

- Hạ đường huyết.

Chất ức chế

- Sitagliptin

- Tác dụng
Metfomin làm giảm sự tăng đường huyết nhưng không gây tai biến hạ
đường huyết (trừ trường hợp nhịn đói hoặc phối hợp thuốc hiệp đồng tác
dụng). Ngoài tác dụng chống ĐTĐ, metfomin phần nào có ảnh hưởng tốt lên
chuyển hóa lipoprotein, thường bị rối loạn ở người bệnh ĐTĐ không phụ
thuộc insulin.
Sinh khả dụng tuyệt đối của metfomin 500mg uống lúc đói khoảng 50 60%. Không có sự tỷ lệ với liều. Thức ăn làm giảm mức độ hấp thu và làm
chậm mức độ hấp thu metfomin. Metfomin liên kết với protein huyết tương
thấp.
Sau khi uống, khoảng 90% lượng thuốc được hấp thụ được thải trừ qua
đường thận trong vòng 24h đầu ở dạng không chuyển hóa. Nửa đời trong
huyết tương là 1,5 - 4,5h. Độ thanh thải metfomin qua thận giảm ở người
bệnh suy thận và người cao tuổi.
- Chống chỉ định
Suy giảm hoặc rối loạn chức năng thận (creatinin huyết thanh lớn hơn
hoặc bằng 1,5 mg/decilit ở nam giới, hoặc lớn hơn hoặc bằng 1,4 mg/decilit ở
phụ nữ).
Quá mẫn với metfomin hoặc các thành phần khác.
Nhiễm acid chuyển hóa cấp tính hoặc mạn tính, có hoặc không có hôn
mê (kể cả nhiễm acid - ceton do ĐTĐ).
Bệnh gan nặng, bệnh tim mạch nặng, bệnh hô hấp nặng.
Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết.
Hoại thư, nghiện rượu, thiếu dinh dưỡng.

11


- Thận trọng
Người bệnh cần được thông tin về nguy cơ nhiễm acid lactic và các hoàn
cảnh để dẫn đến tình trạng này.

(uống vào bữa ăn) để dung nạp tốt hơn.
+ Người cao tuổi:
Liều bắt đầu và liều duy trì cần dè dặt, vì có thể có suy giảm chức năng
thận. Nói chung, những người bệnh cao tuổi không nên điều trị tới liều tối đa
metformin.
- Những thông tin cần lưu ý khi tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân
ngoại trú:
+ Liều dùng: Tuân thủ chặt chẽ liều dùng theo chỉ định của bác sỹ.
+ Cách dùng: Đường uống, uống nguyên viên.
+ Thời điểm dùng: Trong hoặc sau các bữa ăn chính trong ngày.
+ Hướng dẫn cách xử trí ADR:
Có thể tránh những ADR về tiêu hóa nếu uống metfomin vào bữa ăn và
tăng liều từ từ, từng bước.
Nếu xảy ra hạ đường huyết, cần nhanh chóng uống 1 cốc nước đường
hoặc bánh kẹo, hoa quả ngọt để nâng đường huyết lên.
Nhiễm acid lactic hiếm khi xảy ra nhưng có thể gây nguy cơ tử vong
cao, tiền triệu có thể rất kín đáo: mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa. Đau vùng
thượng vị, đặc hiệu theo thắt lưng. Tiểu nhiều và khát nước nhiều, nước tiểu
có cetone > ++ là triệu chứng báo động, ngay cả khi không có triệu chứng lâm
sàng.
Không dùng hoặc hạn chế uống rượu.
Báo cho bác sỹ điều trị những bất thường khi gặp phải, không tự ý thêm
bất kỳ một loại thuốc nào khi chưa có chỉ định của bác sỹ.
1.2.2.2. Gliclazide (Golddicron 30mg) [6]
Golddicron 30mg là dạng viên nén giải phóng có kiểm soát.
- Tác dụng

13




- Liều lượng và cách dùng
Liều gliclazid phải dựa theo lượng đường huyết của từng người bệnh.
Bắt đầu với liều 30mg, nếu nếu đường huyết được kiểm soát có hiệu quả,
liều này có thể được sử dụng để điều trị duy trì. Nếu đường huyết không được
kiểm soát đầy đủ, có thể tăng liều lên đến 60, 90, 120mg mỗi ngày. Khoảng
thời gian giữa mỗi lần tăng liều là ít nhất 1 tháng.
- Những thông tin cần lưu ý khi tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại
trú:
+ Liều dùng: Tuân thủ chặt chẽ liều dùng theo chỉ định của bác sỹ.
+ Cách dùng: Đường uống, uống nguyên viên không nhai hoặc nghiền.
+ Thời điểm dùng: Trong hoặc sau các bữa ăn chính trong ngày.
+ Hướng dẫn cách xử trí ADR:
Vô tình hay cố ý dùng quá liều sẽ dẫn tới những dấu hiệu hạ đường
huyết như vã mồ hôi, da tái xanh, tim đập nhanh. Trường hợp nhẹ, điều trị hạ
đường huyết nhẹ bằng cách uống ngay một cốc nước đường hoặc nước hoa
quả có cho thêm 2 hoặc 3 thìa cà phê đường. Trường hợp nặng có thể biểu
hiện lơ mơ thì phải dùng ngay dung dịch glucose 10% hoặc 30% tiêm tĩnh
mạch và chuyển người bệnh đến bệnh viện.
Có thể tránh hoặc giảm rối loạn tiêu hóa bằng cách uống thuốc cùng bữa
ăn.
1.3. Tuân thủ điều trị
1.3.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, “Tuân thủ điều trị lâu dài
là mức độ hành vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ
ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên
y tế" [27].
Các bệnh mạn tính gây ra khoảng 70% số ca tử vong và là nguyên nhân

15

16


phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ
thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân. Với phương pháp này, bệnh nhân
có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành
báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử
dụng thuốc của họ. Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác
định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị [27]. Nhưng không có thang
đánh giá mức độ tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩn vàng. Có 3 loại thang
đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng
trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), thang đánh
giá tuân thủ Hill – Bone, thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS) [28].
Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân
thủ điều trị Morisky - 4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8
(MMAS – 8). MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do
hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ. Ưu điểm của MAQ là
câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quân thể tại thời gian
chăm sóc. Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh
nhân vào thuốc điều trị. Ban đầu MAQ được áp dụng đầu tiên cho bệnh nhân
tăng huyết áp và sau đó được dùng để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh
nhân đái tháo đường, Parkinson,… [28].
Thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone là phương pháp giúp các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Thang này đánh
giá mức độ tuân thủ do hay quên và ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc.
Thang đánh giá này xác định được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị
nhưng các câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm. Tuy nhiên thang Hill – Bone chỉ
áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp [28].
Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụng cho
bệnh nhân tâm thần. MARS đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay

định rằng, việc đánh giá toàn diện kiến thức về bệnh tiểu đường mất rất nhiều
thời gian và không cần thiết, có thể sử dụng 15 câu hỏi để nhanh chóng đánh

18


giá được và đưa ra kết quả đáng tin cậy [20].
1.5. Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị, khảo sát kiến thức
của bệnh nhân
1.5.1. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị
Đái tháo đường là bệnh mạn tính khá phổ biến trên thế giới. Tuân thủ
thuốc là một yếu tố quyết định sự thành công của điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ.
Vì vậy, gần đây trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về
đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Một số nghiên cứu trên thế giới
Mohammed MM Al-Haj-Mohd và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu cải
thiện tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân người lớn mắc bệnh ĐTĐ ở các
Tiểu Vương Quốc Ả Rập năm 2016. Nghiên cứu này sử dụng thang MMAS –
8 đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân và đánh giá lại vào 6 tháng
sau khi đã can thiệp bằng biện pháp giáo dục về tầm quan trọng của việc tuân
thủ dùng thuốc đối với bệnh nhân ĐTĐ. Kết quả cho thấy việc can thiệp giúp
giảm tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ kém từ 64,6% xuống còn 44,8% [25].
Blackmon và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về mức độ tuân thủ dùng
thuốc trên bệnh nhân người Mỹ gốc Phi mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ở vùng nông
thôn Bắc Carolina năm 2016. Nghiên cứu này sử dụng thang điểm MMAS-8
để đánh giá trên 45 người dân có thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 lâu dài, kết
quả cho thấy phần lớn bệnh nhân tuân thủ điều trị kém (63%) và 30% có mức
độ tuân thủ trung bình [21].
Ping Wu và cộng sự tiến hành nghiên cứu về mối liên quan giữa niềm tin
của bệnh nhân và tuân thủ dùng thuốc đường uống trên bệnh nhân người

1.5.2. Một số nghiên cứu về kiến thức của bệnh nhân
Một số nghiên cứu trên thế giới

20


Kassahun T. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về kiến thức bệnh tiểu
đường, hành vi tự chăm sóc và tuân thủ điều trị dùng thuốc trên bệnh nhân
ĐTĐ ở Tây Nam Ethiopia năm 2016. Nghiên cứu được thực hiện trên 325
bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2. Nghiên cứu sử dụng The Diabetes Knowledge
Test (DKT) được phát triển và thử nghiệm bởi Trung tâm nghiên cứu bệnh
ĐTĐ Michigan để đánh giá kiến thức của bệnh nhân và dùng thang Morisky 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Kết quả 44,9%, 20,1% và
34,9% lần lượt là tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức từ thấp, đến trung bình, đến
cao. 24,9%, 37,9%, 37,2% lần lượt là tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ từ thấp, đến
trung bình, đến cao [11].
Năm 2008, Mary Lynn McPherson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu
tương quan giữa kiến thức về thuốc của bệnh nhân đái tháo đường và việc
kiểm soát đường huyết tại Baltimore, thuộc tiểu bang Maryland, bờ biển phía
Đông Hoa Kỳ. Nghiên cứu được thực hiện trên 44 bệnh nhân. Công cụ nghiên
cứu là bộ câu hỏi gồm 5 câu hỏi ngắn đánh giá kiến thức cơ bản về thuốc sử
dụng của bệnh nhân. Kết quả tổng số điểm bệnh nhân đạt được giao động từ 1
đến 7, với điểm trung bình đạt được là 5, việc kiểm soát đường huyết tăng lên
tương ứng với sự tăng của điểm kiến thức [24].
Một số nghiên cứu ở Việt Nam
Ở Việt nam, có một số nghiên cứu đánh giá kiến thức về bệnh ĐTĐ, ví
dụ như nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh, Ngô Đức Kỷ về tìm hiểu kiến
thức, thái độ và thực hành của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại khoa Nội tiết Bệnh
viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2015. Nghiên cứu thực hiện trên 124
bệnh nhân. Kết quả cho thấy kiến thức về bệnh ĐTĐ của bệnh nhân chưa cao.
Có 1 tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cần được giáo dục tốt hơn về sự nguy hiểm của

- Đồng ý tham gia phỏng vấn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các thể ĐTĐ khác ĐTĐ typ 2.
- Bệnh nhân mới bắt đầu điều trị tại thời điểm phỏng vấn.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian thu thập số liệu trong nghiên cứu từ tháng 9/2016 – tháng
10/2016 tại phòng cấp phát thuốc ngoại trú, khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa
khu vực Yên Minh, huyện Yên Minh, tỉnh Hà Giang.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Quy trình ngiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu, mỗi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sau khi đến tái
khám định kỳ và lĩnh thuốc điều trị tại phòng cấp phát thuốc ngoại trú tại
khoa Dược sẽ được phỏng vấn trực tiếp sau khi được cấp phát thuốc bằng bộ

23