Bộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược THÁI
BÌNH

MAC VĂN LÂM

THỤC TRẠNG CUNG CẤP DỊCH vụ
VÀ KÉT QUẢ ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS TẠI
PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, HUYỆN QUÉ PHONG TỈNH NGHỆ AN

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Chuyên ngành: Quán lý y tế

THÁI BÌNH - NĂM 2014


MẠC VĂN LÂM

THỤC TRẠNG CUNG CÁP DỊCH vụ
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS TẠI
PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, HUYỆN QUÉ PHONG TỈNH NGHỆ AN

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

f

Chuyên ngành: Quản lý y tê
Mã số: CK 62 72 76 05
Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Phạm Ngọc Khái

đến AIDS. Số người nhiễm H1V/AIDS hiện đang còn sống trên hành tinh này là
34 triệu (dao động từ 31,4 triệu - 35,9 triệu). Trong 34 triệu người nhiễm


4

HIV/AIDS đang còn sông có khoảng một nửa trong sô đó không biêt vê tình
trạng nhiễm vi-rút này của mình. Điều này hạn chế khả năng của họ tiếp cận
được các dịch vụ dự phòng và chăm sóc, và do đó làm tăng khả năng lây truyền
HIV từ họ ra cộng đồng.Tỷ lệ hiện nhiễm HIV/AIIDS trên thế giới đến cuối năm

2011 vào khoảng 0,8% số người lớn (từ 15-49 tuổi). Khu vực cận Sahara của
châu Phi vần là nơi bị HIV/AIDS tấn công nặng nề nhất, hiện khu vực này chiếm
69% tổng số người nhiễm HIV/AIDS còn sống của thế giới. Mặc dù tỷ lệ hiện
nhiễm HIV/AIDS ở khu vực cận Sahara châu Phi cao gấp 25 lần so với tỷ lệ này
ở châu Á, nhưng tổng số người nhiễm HIV đang sống ở châu Á (bao gồm Nam

Á, Đông Nam Á và Đông Á) lên tới con số 5 triệu. Sau Cận Sahara của châu Phi
là vùng Caribê, Đông Âu và Trung Á - những khu vực đang có khoảng 1,0% số
người lớn đang mang trong mình HIV (Nguồn: UNAỈDS công bố Báo cáo dịch
HI V/A IDS toàn cầu năm 2011).


5

Khoảng 1/3 trong tổng số những người hiện đang bị nhiễm HIV/AIDS ở

độ tuổi 15 đến 24, phần lớn trong số họ không biết mình đang mang virus HIV.
Hàng triệu người hầu như không biết hoặc biết rất ít về HIV/A1DS để tự bảo vệ


nhiễm HIV vào cuối năm 2001 [48].
Tại Indonesia, HIV đang gia tăng nhanh chóng trong nhóm tiêm chích ma
tuý và gái mại dâm và ở nhóm người hiến máu. Kết quả giám sát tại Indonesia

cho thấy vào năm 2000, 40% số người tiêm chích đang được điều trị ở Jakarta đã
bị nhiễm HIV. Tại Bogor, tỉnh Đông Java, 25% số người tiêm chích ma tuý
nhiễm HIV. Tại Thái Lan theo ước tính có khoảng 670.000 trường hợp nhiễm
HIV/AIDS [50],


7

Nhưng theo tin tức Quốc Te đến cuối năm 2008 số người nhiễm
HIV/AIDS đang sổng trên thế giới tiếp tục gia tăng và đạt con số 33,4 triệu
người (dao động trong khoảng từ 31,1 triệu đến 35,8 triệu), tăng 20% so với
năm 2000 và tỷ lệ hiện nhiễm HIV/AIDS ước tính cao gấp 3 lần năm 1990. Theo
phân tích của các chuyên gia, tổng số người nhiễm HIV còn sống vẫn đang tiếp
tục gia tăng là hệ quả của hai tác động chủ yếu. Một là số người mới nhiễm HIV
hàng năm trên toàn cầu vần ớ mức cao. Chỉ tính ricng trong năm 2008, thế giới
vẫn có khoảng 2,7 triệu người mới nhiễm HIV (con số này năm 2007 là 2,5
triệu). Hai là do kết quả tích cực của các liệu pháp điều trị kháng vi rút (ARV)
làm giảm số người tử vong, kéo dài sự sống cho người bệnh. Đen tháng 12/2008,
ước tính khoảng 4 triệu người nhiễm HIV ở các nước có thu nhập thấp và trung
bình được điều trị bằng thuốc kháng HIV (ARV), tăng lên 10 lần trong vòng 5
năm. Số người chết do A1DS năm 2008 là khoảng 02 triệu, giảm 100.000 người
so với năm 2007 (2,1 triệu ). Các số liệu dịch tễ học gần đây cho thấy, sự lây lan
của H1V trên phạm vi toàn cầu đạt "đỉnh" vào năm 1996, khi có tới 3,5 triệu ca
mới nhiễm HIV trong một năm - Như vậy, trong 12 năm qua (từ 1996 - 2008) số
ca mới nhiễm HIV đã giảm 30% (2,7 triệu người năm 2008 so với 3,5 triệu vào
năm 1996). Trong khi đó, tổng số người chết do A1DS trên toàn cầu đạt "đỉnh"

này: Sahara là nơi có số người nhiễm HIV cao nhất thế giới với gần 2/3 dân số,
tiếp đến châu Á Thái Bình Dương với 8,3 triệu người nhiễm HIV. Tuy nhiên,
Đông Âu và Trung Á lại là khu vực có tốc độ lây nhiễm khủng khiếp nhất thế
giới. Nam Phi vẫn là nước có số người nhiễm HIV cao nhất Châu Phi: 5,5 triệu


9

người lớn mang virus HIV. An Độ đã vượt qua Nam Phi để trở thành quốc gia có
nhiều người sổng chung với HIV nhất trên thế giới, số ca HIV ở quốc gia đông
dân thứ nhì hành tinh hiện chiếm 2/3 tổng số ca nhiễm loại virus chết người này


10

trên toàn châu A.
Nhiễm trùng cơ hội là nguycn nhân gây tử vong ở người nhiễm HIV/
AIDS. Việc tiếp cận chân đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình
ánh, vi sinh với bệnh phẩm...[44];[46].
Tại các nước phát triển, thuốc kháng Retrovirus (ARV) được sử dụng để
điều trị người bệnh HIV/ AIDS từ rất sớm. Trên thế giới đã có những công trình
nghiên cứu về tác dụng không mong muốn và thất bại điều trị của phác đồ kháng
Retrovirus ở người bệnh nhiễm HIV/ AIDS. Nghiên cứu của Mougnutou R. tại
Cameroom năm 2002 đánh giá người bệnh trước khi điều trị ARV đã cho rằng

tải lượng virus trung bình là 87.500 copies/ml (số lượng TCD 4 trung bình la 146
TB/ mm3). Kiertiburanakul S; Thái Lan năm 2004 nhận thấy tải lượng virus
trung bình là 236.000 copies/ml.
Các nghiên cứu đánh giá thất bại điều trị của phác đồ điều trị ( ARV )
cho thấy: nghiên cứu tại Thái Lan năm 2008 trên 214 người bệnh sử dụng phác

7.151 trường hợp, Hải Phòng có 6.800 trường họp, Thái Nguyên có 6.191 trường
hợp...Trước năm 2000 dịch chủ yếu tập trung ở các khu vực thành thị, nhưng
hiện nay dịch xảy ra ở trên cả nước, kề cả vùng sâu, vùng xa, vùng núi, dân tộc
thiểu số. Tuy nhiên, dịch HIV/ AIDS vần tập trung chú yếu trong nhóm nghiện
chích ma túy, phụ nữ bán dâm và nhóm người tình dục đồng giới nam.


13

Đến hết năm 2012, theo báo cáo của Bộ Y tế về công tác phòng, chống
HIV/AIDS và trọng tâm kế hoạch năm 2013, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn
sống là 210.703 trường họp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 61.669 và
63.372 trường hợp tử vong do AIDS. Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc theo số báo
cáo là 239 người trên 100.000 dân, tỉnh Điện Biên vẫn là địa phương có tỷ lệ

nhiễm HIV trên 100.000 dân cao nhất cả nước (1015,8 ), tiếp đến là thành phố

Hồ Chí Minh (677), thứ 3 là Thái Nguyên (610,6). Riêng trong năm 2012, cả
nước phát hiện 14.127 trường hợp nhiễm HIV, 6.734 bệnh nhân AIDS và 2149
người tử vong do A1DS. So với cùng kỳ năm 2011, số trường hợp nhiễm H1V
phát hiện và báo cáo giảm 26%, số người tử vong giảm gần 2 lần. 10 tinh có số
trường họp xét nghiệm phát hiện dương tính lớn nhất trong năm 2012 và tỷ lệ
phát hiện của tỉnh, thành phố so với tổng số phát hiện của cả nước trong năm2012,
bao gồm TP. Hồ Chí Minh: 2721 trường hợp (chiếm 19,26% so với tổng
số trường hợp phát hiện); Hà Nội: 751 trường hợp (chiếm 5,32%); Điện Biên:
671 (chiếm 4,75%); Nghệ An: 556 trường hợp (chiếm 3,94%); Thái Nguyên:
479 trường hợp (chiếm 3,15%); cần Thơ: 422 trường hợp (chiếm 2,99%); Thanh
Hóa: 335 trường hợp (chiếm 2,37%); Yên Bái: 328 trường hợp (chiếm 2,32%).
Tính đến hết 30/11/2013, có xu hướng giảm dần số trường hợp báo cáo
hiện nhiễm H1V là 216.254 trường hợp, số bệnh nhân AIDS là 66.533 và đã có

thêm 4976 trường hợp HIV chuyển sang AIDS và 3508 trường hợp bệnh nhân tử
vong do AIDS được phát hiện và cập nhật, 400 trường hợp HIV được xác định là
trùng lặp [1].
HIV BBAIDS ■ TV

35000
30387

30000
25000

. 22669
21285

30846

24563
22270
18353

20000

Í66
M

Biêu đô 1. Sô phát hiện HIV/AIDS và phát hiện qua các năm ở Việt Nam
Từ biểu đồ trên cho thấy; Việt Nam có số người nhiễm HIV, người HIV/AIDS
và tứ vong tăng dần theo các năm từ 1993, cao nhất và những năm 2006 - 2008
số nhiễm HIV tới 30.846; số HIV/AIDS tới trên 15.000; số tử vong do
HIV/AIDS khoảng hơn 3000 trường hợp và đang có xu hướng giám dần đến
năm 2013 số nhiễm HIV chỉ còn 11.567; số HIV/AIDS 5000; số tử vong do
HIV/AIDS khoảng hơn 2000 trường hợp.

Tình hình nghiên cứu điều trị ARV tại Việt Nam, từ năm 1995 đến nay đã
có rất nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và những


16

thay đổi về miễn dịch ở bệnh nhân HIV/ AIDS. Năm 2006, Trịnh Thị Minh Liên,
Nguyễn Đức Hiền, Nguyễn Văn Hà đã nghicn cứu đánh giá lâm sàng, thay đồi

số lượng tế bào CD4 và nồng độ virus HIV ở bệnh nhân AIDS sau 6 tháng điều

trị thuốc kháng virus (ARV) tại viện YHLSNĐ. Tác giá xác định tải lượng virus
trung bình trước khi đưa vào điều trị ARV tại Viện các bệnh Truyền Nhiễm và

Nhiệt đới quốc gia là 173.934 copies/ml (số lượng CD 4 trung bình là 108
TB/mm3).
Nguyền Tiến Lâm và cộng sự qua nghiên cứu 195 bệnh nhân nhập viện
năm
2010 cho thấy: Bệnh nhân phần lớn là nam giới (71,8 %), tuổi trung bình 34,15 ±
7,2.

6.065 trường hợp nhiễm HIV, trong đó có 3.266 bệnh nhân đã chuyển sang giai
đoạn AIDS, 1.954 người đã tử vong do AIDS, 388/479 xã, phường, thị trấn của
20 huyện, thành, thị có người nhiễm HIV/AIDS, tỷ lệ nữ giới nhiễm HIV chiếm
13,98%, nam giới chiếm 86,02%; phần lớn tập trung từ độ tuổi 20 - 39 (chiếm
88,9%). Tính tháng 9 năm 2013, lũy tích số người nhiễm H1V trên địa bàn toàn
tỉnh là gần 7000 người, trong đó số bệnh nhân AIDS là 3830, số người đã từ
vong do AIDS là 2.127 người ở 20/20 huyện, thành thị. Có 403/ 480 xã, phường,
thị trấn đã phát hiện có người nhiễm HIV. Trong nhừng năm gần đây, tỷ lệ người
nhiễm HIV/AIDS ở đồng bằng có xu hướng giảm nhưng lại gia tăng ở các huyện
miền núi như Tương Dương, Quế Phong, Quỳ Châu...Nguyên nhân chính dần
đến tình trạng gia tăng người nhiễm ở các huyện miền núi là hành vi tình dục
không an toàn và sử dụng ma tuý khá phổ biến. Trao đổi với chúng tôi BS Trịnh
Hùng Tiến - Phó giám đốc Trung tâm phòng chống HIV/AIDS trăn trở: Có thể
nói hiện nay HIV là loại dịch có đầu vào mà chưa có đầu ra, đường truyền nhiốm
là do hành vi con người, thông qua chủ yếu tiêm chích ma tuý và tình dục không
an toàn, đây là 2 hành vi khiến cho con người khó kiếm soát được bản thân, nhất
là bà con ở vùng cao sự hiểu biết về phòng chống HIV còn thấp nên HIV có cơ
hội phát triển khá nhanh...điển hình như huyện Quế Phong, cách đây 8 năm số
người nhiễm HIV/AIDS của huyện đứng thứ 11/19 huyện, thành, thị xã nhưng
đến năm 2010 Quế Phong đứng thứ 3 của cà tỉnh về số người nhiễm, mồi năm
Quế Phong phát hiện khoảng 200 - 300 người nhiễm mới [40],
Theo đánh giá của Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS Nghệ An, trong số
các huyện có bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS thì Quế Phong là huyện có tỷ lệ gia
tăng nhanh nhất. Cách đây mười năm thì Quế Phong đứng thứ 11 trong số các
huyện, thành có bệnh nhân nhiễm HIV, thì đến năm 2012 Quế Phong đã đứng
thứ 2 số người bị nhiễm mới, chỉ đứng sau TP Vinh và Tương Dương.


19


hợp.
Theo thông báo của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Nghệ An
cho biết thì trong những năm gần đây trong tồng số bệnh nhân nhiễm HIV được
phát hiện mới cả tỉnh thì Quế Phong chiếm 1/2.
Dựa theo số liệu thống kê tổng hợp từ năm 2000 lấy máu xét nghiệm thì
có 01 người bị nhiễm HIV, năm 2004 xét nghiệm thì có 06 người bị nhiễm mới,
năm 2008 xét nghiệm thì có 59 người bị nhiễm, trong thòi gian này theo thông
báo của Trung tâm phòng chống H1V/AIDS của tỉnh Nghệ An huyện Quế Phong
có con số lây nhanh nhất trong 11 huyện thành, năm 2011 xét nghiệm tại bệnh
viện có 152 người bị nhiễm gấp 3 lần so với năm 2008, binh quân một tháng có
gần 13 người bị nhiễm HIV, năm 2012 xét nghiệm phát hiện có 197 đến 30
tháng 9 năm 2013 phát hiện 80 người bị so với cùng kỳ năm 2012 có giảm tới
1/2 với lý do hiện nay tại Trung tâm y tế huyện Quế Phong đã có phòng xét
nghiệm HIV và tư vấn miễn phí nên đã thu hút được một số người đến khám và
điều trị làm giảm số người đến XN tại bệnh viện. Qua đó chúng ta vẩn thấy rằng
mức độ gia tăng hàng năm người bị nhiễm HIV tính cấp số nhàn. Đày là số liệu
thực tế được tổng hợp của những người lấy máu tại bệnh viện còn bao nhiêu
người chưa được lấy máu để phát hiện (tảng băng chìm) có thể cao hơn nhiều so
với số liệu thực tế (Phụ lục).


21

* Phân tích sô liêu bi nhiêm HIV ỏ’các đô tuôi
•••

-Tổng số người bị lây nhiễm từ năm 2000 đến 30 tháng 9 năm 2013 có 791
người bị nhiễm.Trong đó được phân tích ở các độ tuối sau đây:
- Dưới 13 tuổi có 18 người chiếm 2,0%
- Từ 13 tuổi đến 19 tuổi có 121 người chiếm 15,0 %

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy uống thuốc kháng virus H1V sớm có
thề làm giảm đến 97% nguy cơ lây nhiễm H1V qua bạn tình. Đây được coi là
một kết quả rất khích lệ đối với những người làm công tác sức khỏe cộng đồng.
Hiện trên toàn Thế giới có khoáng 34 triệu người nhiễm HIV có nguy cơ
chuyển thành AIDS. Phần lớn trong số này sống ở các nước nghèo và đang phát

triển, đặc biệt là vùng Sahara ở châu Phi. Khuyến nghị này của WHO cũng phù
hợp với mục tiêu được Liên Hiệp Quốc đề ra vào năm 2011, đó là “ hướng tới


23

không còn người nhiễm mới HIV”. Theo mục tiêu này, Liên Hiệp Quốc hướng
tới giảm 50% các ca nhiễm HIV mới do quan hệ tình dục không an toàn vào năm
2015, loại trừ lây truyền từ mẹ sang con vào năm 2015 và giảm 50% số ca tử
vong ở bà mẹ bị nhiễm HIV/A1DS, giảm 50% các ca nhiễm mới HIV trong
những người tiêm chích ma túy vào năm 2015[41].


24

Tại Việt Nam, hệ thống chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV tại cộng đồng
đã được khởi động từ năm 1996 với chương trình quản lý, chăm sóc, tư vấn tại 3
tính, thành phố tới nay đã được thực hiện trên khắp cả nước. Đã thiết lập hệ
thống các phòng khám ngoại trú, phòng tư vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT), gắn
tư vấn xét nghiệm H1V VỚI dự phòng lây truyền H1V từ mẹ sang con (PLTMC)
tại 40 tỉnh. Bên cạnh đó, để người nhiễm HIV có thể dễ dàng tiếp cận các dịch
vụ chăm sóc hồ trợ và điều trị, với sự hồ trợ của Dự án Quỳ toàn cầu về
HIV/AIDS, Bộ Y tế đã triển khai mô hình chăm sóc hồ trợ điều trị tại 100
huyệnthuộc 20 tính trong đó đã có 60 phòng khám ngoại trú tuyến huyện triển