1. Thực trạng vấn đề được đề cập:

Bệnh tim mạch ngày càng có xu hướng gia tăng, tại Nghệ An tỷ lệ trẻ sơ
sinh mắc bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 2% (1000 trẻ sinh ra có 20 trẻ em mắc
bệnh), hàng năm có trên 300 trường hợp bệnh tim mạch mắc phải được phát hiện,
trên 1000 ca mắc bệnh tim cần phải phẫu thuật. Các bệnh về tim mạch nếu không
được điều trị kịp thời (nội khoa và ngọai khoa) diễn biến ngày càng nặng dẫn đến
suy tim và tử vong.
Trước năm 2012, tại các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Nghệ An kỹ thuật
phẫu thuật tim hở chưa được triển khai, các trường hợp bệnh lý tim mạch phải
can thiệp phẫu thuật đều phải ra Hà Nội hoặc vào thành phố Hồ Chí Minh để
phẫu thuật, điều đó làm cho người bệnh rất vất vả và tốn kém chi phí.
Kỹ thuật phẫu thuật tim hở là kỹ thuật cao, đòi hỏi đủ điều kiện về nhân
lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và phương tiện kỹ thuật hồi sức tốt. Từ năm 2012
đến nay, kỹ thuật mổ tim hở được thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa
Nghệ An. Thời gian đầu với sự giúp đỡ, hỗ trợ của Bệnh viện Tim Hà Nội, đội
ngũ bác sỹ và ê kíp phẫu thuật đã từng bước được nâng cao chuyên môn, từ năm
2015, Bệnh viện HNĐK Nghệ An đã chính thức làm chủ được kỹ thuật này.
Việc phẫu thuật tim hở tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An đã tạo
điều kiện cho người bệnh được thăm khám và tiến hành phẫu thuật tại tỉnh nhà,
đỡ tốn kém kinh phí, thời gian của người bệnh và giảm tải cho tuyến trên.
Kể từ khi áp dụng kỹ thuật phẫu thuật tim hở, Bệnh viện HNĐK NA đã
ghi nhận những thành công nhất định, với 187 trường hợp phẫu thuật thành
công, tỷ lệ tai biến rất thấp. Những kết quả đó cũng là cơ sở giúp bệnh viện đánh
giá rút kinh nghiệm trong công tác phục vụ chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật, hồi
sức sau mổ,...để không ngừng phát triển và nâng cao kỹ thuật phẫu thuật tim hở
tại Nghệ An, góp phần phát triển trung tâm y tế kỹ thuật cao vùng Bắc Trung Bộ
tại thành phố Vinh theo tinh thần Nghị quyết 26-NQ/TW ngày 30/7/2013 của Bộ
Chính trị về phương hướng, nhiệm vụ phát triển tỉnh Nghệ An đến 2020.
2. Ý tưởng đề xuất:



- Đánh giá kết quả, qua đó rút kinh nghiệm về mặt chẩn đoán, chỉ định
phẫu thuật, kỹ thuật mổ, so sánh chẩn đoán trước mổ và sau mổ, kỹ thuật gây
mê hồi sức, hồi sức, chăm sóc sau mổ
- Tăng cường công tác truyền thông phòng chống bệnh tim mạch (tuyên
truyền cho người dân biết và cũng một mặt để nhân dân biết tại Bệnh viện Hữu
nghị đa khoa tỉnh đã thực hiện được kỹ thuật mổ tim hở để bệnh nhân lựa chọn
- Kiến nghị, đề xuất về đào tạo cán bộ, mua sắm thêm trang thiết bị,…để
hoàn thiện và phát triển kỹ thuật phẫu thuật tim hở tại Nghệ An, đưa kỹ thuật
phẫu thuật tim hở thành kỹ thuật thường quy tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa
Nghệ An, thuận tiện cho bệnh nhân, giảm tải cho tuyến trên.
4. Kết luận:
- Dự đoán tính khả thi, lợi ích có được khi ý tưởng nêu trên được áp dụng:

Đề tài này mang tính thực tiễn khoa học, có ý nghĩa áp dụng thực tế vào
công tác khám, chữa bệnh nói chung và nâng cao kỹ thuật phẫu tim hở tại Nghệ
An, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân tỉnh nhà và các tỉnh lân cận
trong khu vực.
- Những yêu cầu để có thể đưa ý tưởng trở thành hiện thực và được áp
dụng thành công:
Nâng cao trình độ khám, chẩn đoán và chỉ định diều trị hợp lý, tăng
cường công tác đào tạo cán bộ chuyên sâu về lĩnh vực tim mạch để phát hiện
sớm, chẩn đoán kịp thời. Tăng cường chất lượng ê kíp phẫu thuật tim hở, bổ
sung thêm trang thiết bị công nghệ cao để phát triển chuyên nghành tim mạch,
đặc biệt hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật tim hở, đáp ứng nhu cầu khám, chữa
bệnh của nhân dân ngày càng cao trong thời gian tới.


Lịch sử phẫu thuật tim
* Trên thế giới:

mạch vành có thể liên tục, ngắt quãng xuôi dòng và ngược dòng được nghiên
cứu và ứng dụng, tạo nên nhiều bước đột phá trong phẫu thuật tim hở.
* Ở Việt Nam:
Phẫu thuật tim mạch được tiến hành từ rất sớm, người đặt nền móng cho
phẫu thuật tim mạch Việt Nam là cố Giáo sư Tôn Thất Tùng.
- Tháng 3 năm 1958, ca phẫu thuật tim kín đầu tiên tại Việt Nam được
tiến hành tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trên một bệnh nhân hẹp van hai lá.
- Đầu những năm 1960, Tôn Thất Tùng báo cáo trường hợp cắt van động
mạch phổi có ngừng tuần hoàn tạm thời. Bệnh nhân được hạ thân nhiệt xuống
320C, thời kỳ này chưa có máy tuần hoàn ngoài cơ thể nên bệnh nhân được tiến
hành hạ thân nhiệt bằng cách ngâm vào nước đá.
- Năm 1964, thực hiện thành công ca vá thông liên nhĩ đầu tiên sử dụng
hạ nhiệt độ cơ thể và ngừng tuần hoàn tạm thời.
- Năm 1965, phẩu thuật tim hở khâu trực tiếp lỗ thông liên nhĩ với máy
tuần hoàn ngoài cơ thể được tiến hành tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Từ năm 2000 đến nay, trên toàn quốc có khoảng trên 10 trung tâm phẫu
thuật tim hở với đội ngũ nhân lực và trang thiết bị không ngừng được cải thiện
và nâng cao đã tăng số lượng các bệnh nhân được phẫu thuật. Tuy nhiên hầu hết
các trung tâm phẫu thuật tim hở này vẫn tập trung chủ yếu ở các bệnh viện
tuyến Trung ương, chỉ một số rất ít y tế tuyến tỉnh thực hiện được kỹ thuật này
như Bình Định, Kiên Giang, Bắc Giang, Khánh Hòa.
1. Thuyết minh giải pháp của công trình:

6.1. Đặt vấn đề
Hàng năm số người mắc bệnh tim mạch ngày càng nhiều, nhu cầu để
chẩn đoán và điều trị người bệnh ngày càng lớn, đặc biệt đối với bệnh nhân tim
cần phẫu thuật đòi hỏi có đội ngũ cán bộ y tế chuyên sâu, trang thiết bị hiện đại
và chi phí tốn kém. Nhu cầu được phẫu thuật tim ngày càng tăng, hiện tại đang




- Thời gian đầu triển khai, bệnh viện mời đội ngũ Bệnh viện Tim Hà Nội về
trực tiếp giám sát các quy trình thực hiện, đánh giá và theo dõi sau mổ.
- Hoàn thành kế hoạch chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật tim hở giữa Bệnh
viện Tim Hà Nội cho Bệnh viện HNĐK Nghệ An từ năm 2012 đến năm 2015.
Sau khi kết thúc, Bệnh viện HNĐK Nghệ An độc lập thực hiện kỹ thuật này.
* Lựa chọn bệnh nhân: Các bệnh nhân đều được chẩn đoán lâm sàng suy
tim trước mổ theo NYHA (New York Heart Association – Hội tim mạch học
New York), và chẩn đoán cận lâm sàng siêu âm tim trước mổ tối thiểu 2 lần có
chỉ định phẫu thuật. Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân suy tim độ I, II và III,
bệnh lý tim bẩm sinh và bệnh tim mắc phải có tổn thương đơn thuần hoặc tổn
thương phối hợp mức độ nhẹ.
* Công tác triển khai phẫu thuật:
- Chuẩn bị mổ
•

Phương tiện: phòng mổ vô khuẩn có đầy đủ trang thiết bị để gây mê nội khí
quản, có kiểm soát thông khí, có máy tim phổi nhân tạo, có dụng cụ đo thân
nhiệt trung tâm đặt qua đường hậu môn, catheter động mạch quay đo áp lực
động mạch, catheter tĩnh mạch dưới đòn đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, máy sốc
tim…
- Quy trình cuộc phẫu thuật:
- Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới 2 vai, gây mê nội khí quản, theo dõi
các chỉ số huyết động liên tục qua huyết áp động mạch xâm nhập, và catheter
tĩnh mạch trung ương, theo dõi nước tiểu...
- Rạch da đường dọc giữa xương ức.
- Báo bác sĩ gây mê ngưng thở để cưa xương ức, cho thở lại ngay sau khi
mở xong xương ức, mở màng tim bộc lộ tim
- Cho heparin liều 3mg/kg cân nặng
- Tiến hành thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể giữa động mạch chủ lên và 2

N
Tỷ lệ %

< 16
39
20.9

16 – 40
52
27.8

41 – 60
81
43.3

> 61
15
8.0

Tổng số
187
100


Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật nằm trong nhóm tuổi từ
41 đến 60 tuổi, chiếm 43,3%. Tuổi trung bình trong nhóm phẫu thuật van tim là
45.0 ± 13.3. Kết quả này có thấp hơn so với các nghiên cứu trong và ngoài
nước.

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo giới

2
3
29

Tỷ lệ %
8
4.8
1.1
1.6
15.5

Nhận xét và bàn luận: Về tiền sử bệnh chúng tôi khai thác được 15
trường hợp bệnh nhân hẹp van 2 lá có tiền sử thấp tim rõ ở thời kỳ thiếu niên
với biểu hiện sưng đau khớp gối có tính chất di chuyển. Tuy nhiên tất cả các


trường hợp này đều không được hướng dẫn và điều trị phòng thấp sau đó. Trong
nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn, Phạm Mạnh Hùng, và 1 số nghiên cứu khác
cho thấy bệnh lý van 2 lá chủ yếu do tổn thương van tim hậu thấp.
Có 2 bệnh nhân có tiền sử yếu ½ người do tai biến mạch máu năo, 2 bệnh
nhân này trong mổ ghi nhận nhĩ trái có nhiều huyết khối. Có 3 bệnh nhân có tiền
sử tách van 2 lá trong đó 01 trường hợp được nong bằng bóng qua da, 01 trường
hợp mổ tách van 2 lá qua mở ngực trái, trường hợp còn lại lần đầu được nong
van 2 lá bằng bóng sau đó được phẫu thuật tách van 2 lá bằng đường mở ngực
trái. 02 bệnh nhân mổ tách van tim kín ghi nhận trong mổ có dính nhiều, tuy
nhiên chúng tôi đã gỡ dính thuận lợi, trong và sau mổ không có chảy máu. Tỷ lệ
bệnh nhân có tiền sử tách van tim kín trong nghiên cứu thấp hơn nhiều so với
các nghiên cứu khác do đây là giai đoạn đầu triển khai nên chủ yếu chúng tôi
chọn những bệnh lý tim mạch tổn thương đơn thuần, không chọn những bệnh
nhân có tiền sử mổ tim lần trước đó.

Chỉ số siêu âm tim

Nhỏ nhất

Lớn nhất

Trung bình


Đường kính nhĩ trái (mm)
Đường kính thất trái TTR(mm)

18
34

74
67

41.45 ± 13.7
46.85 ± 9.4

6.3.5. Phân loại bệnh lý được phẫu thuật
Bảng 6: Phân loại bệnh lý

Tim bẩm sinh

Tim mắc phải

Thông liên nhĩ
Thông liên nhĩ + hở 3 lá


chủ
Thương tổn đa van tim
U nhầy nhĩ trái
Dị vật buồng tim do hỏa khí
Tổng số

29
1
1
187

15.5
0.5
0.5
100

Nhận xét và bàn luận: Trong các bệnh tim bẩm sinh, thông liên thất chiếm
tỷ lệ cao nhất 20,9%. Có 01 trường hợp vỡ túi phình xoang valsalva vào trong
nhĩ trái, chúng tôi đã tiến hành khâu vách liên nhĩ, cắt và tạo hình lại xoang
valsalva, sau mổ siêu âm tim kiểm tra không có hở van động mạch chủ.
Trong các bệnh tim mắc phải, tổn thương van 2 lá đơn thuần chiếm tỷ lệ
cao nhất 25,7%. Theo Nguyễn Văn Phan, bệnh lý van tim chiếm tỷ lệ khá cao
trong toàn thể bệnh tim ở Việt Nam, hầu hết là bệnh van tim hậu thấp, chiếm tỷ
lệ 96.4% trong tổng số bệnh van tim. Tổn thương van hai lá do thấp gây dày lá
van, dính mép van; xơ hóa, vôi hóa vòng van; dày, co rút, xơ hóa bộ máy dưới


van. Tổn thương van động mạch chủ do thấp ít gặp hơn so với van hai lá và kết
hợp với tổn thương van 2 lá, các thương tổn bao gồm: dày lá van, dính mép van,

10
29
8
1
1
1
187

Tỷ lệ (%)
7.5
2.1
20.9
0.5
1.6
23.6
17.2
5.3
15.5
4.3
0.5
0.5
0.5
100

Nhận xét và bàn luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi ngoài các kỹ thuật
đóng thông liên thất, thông liên nhĩ, thay van tim được tiến hành 1 cách thường
quy, chúng tôi còn tiến hành phẫu thuật sửa van 2 lá cho 8 trường hợp hở van 2
lá (trong đó có 3 trẻ em) và sửa van động mạch chủ cho 1 trường hợp bệnh nhi
hở van động mạch chủ. Với các phẫu thuật sửa van tim đòi hỏi thao tác kỹ thuật
tinh tế và phức tạp. Các trường hợp sửa van này có kết quả siêu âm tim sau mổ

85,24 ± 27,32

chủ
62,85 ± 20,69
72
62,2
93 ± 36
61
55,77 ± 23,25

Đặng Hanh Sơn
Trần Thanh Hùng
Nguyễn Đức Hiền
Fiore AC
Javier Fernandez
Chúng tôi

Nhận xét và bàn luận: Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời
gian cặp động mạch chủ của chúng tôi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của
các tác giả trong và ngoài nước. Điều này có thể do giai đoạn đầu chúng tôi
chọn lựa các mặt bệnh đơn giản, hơn nữa các bệnh nhân phẫu thuật ở trong các
nghiên cứu khác có một tỷ lệ lớn các bệnh nhân mổ gỡ dính do tiền sử trước đây
đã mổ sửa hoặc thay van, tách van tim kín nên thời gian phẫu thuật ở các tác giả
trên cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.
6.3.7. Kết quả điều trị phẫu thuật:
* Thời gian nằm viện sau mổ


Ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất 21 ngày, trung bình là 14.63 ± 3.28 ngày
Nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Hùng trên 55 trường hợp được phẫu

ARDS do sặc sữa. Trường hợp còn lại là bệnh nhân sau mổ thay van 2 lá và van
động mạch chủ ngày thứ 3 thì đột ngột ngừng tim, hồi sức không hiệu quả khả
năng có thể do bít tắc động mạch vành.
Trong nghiên cứu của Trần Thanh Hùng có 1 trường hợp tử vong sớm sau
mổ, chiếm 1,82%. Đây là trường hợp được mổ lại để cầm máu xương ức sau đó
bệnh nhân suy tim nặng lên không hồi phục, suy đa phủ tạng dẫn đến tử vong.
Theo Nguyễn Đức Hiền tỷ lệ tử vong do thay van 2 lá cơ học tại bệnh viện
Trung ương Huế chiếm 1,6%. Nghiên cứu của Danh Trung trên 121 bệnh nhân
được phẫu thuật tại bệnh viện da khoa tỉnh Kiên Giang ghi nhận không có
trường hợp nào tử vong.


* Phân độ suy tim theo NYHA sau mổ
Bảng 10: Phân độ suy tim theo NYHA sau mổ
NYHA
Độ I
Độ II
Độ III
Tổng số

Số lượng (N)
23
164
0
187

Tỷ lệ %
12.3
87.7
0

56
62

Trung bình
33.49 ± 9.88
43.75 ± 8.58


Nhận xét và bàn luận: Đối chiếu với chỉ số siêu âm tim trước mổ ở bảng
5, nhận thấy đường kính của nhĩ trái và thất trái tâm trương sau mổ đều giảm
hơn so với trước mổ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sau mổ,
tổn thương về mặt giải phẫu của tim được giải quyết nên kích thước của các
buồng tim nhĩ trái và thất trái sẽ giảm xuống do không còn tình trạng quá tải thể
tích như trước mổ. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với 1 số nghiên cứu
khác như của Nguyễn Hữu Ước, Đặng Hanh Sơn…
* Tái khám sau 6 tháng
Tất cả bệnh nhân sau mổ khi ra viện chúng tôi đều ghi giấy hẹn tái khám
hàng tháng . Mặc dù đã rất cố gắng nhưng vì nhiều lí do khách quan mà tái
khám sau 6 tháng chúng tôi chỉ liên hệ được với 169/187 trường hợp, chiếm
90,4%. Các trường hợp tái khám này đều được siêu âm tim và cho kết quả tốt.
Kiểm tra cân nặng sau mổ 6 tháng thấy có 17 trường hợp không tăng cân chiếm
10,1%; 81 trường hợp tăng cân < 5 kg, chiếm 47,9%; 52 trường hợp tăng cân 5
– 10 kg, chiếm 30,8%; và 19 trường hợp tăng > 10 kg, chiếm 11,2%. Khi được
hỏi về khả năng lao động thì có 148 trường hợp cho biết tốt hơn so với trước
mổ, chiếm 87,6%; 15 trường hợp không thay đổi, chiếm 8,9%; 6 trường hợp có
khả năng lao động kém hơn trước mổ, chiếm 3,5%.
6.4. Đánh giá kết quả thực hiện:
- Giá trị thực hiện:
Tính mới: đây là một loại kỹ thuật cao trong phẫu thuật chỉ được áp dụng
ở một số bệnh viện Trung ương hoặc một số rất ít tuyến tỉnh, lần đầu tiên được

Trung ương để phẫu thuật tim hở cũng như ý nghĩa về mặt xã hội.
I. Phần thứ nhất:
Hiệu quả kinh tế về chi phí cho một một bệnh nhân của tỉnh Nghệ An
phải chuyển ra các bệnh viện Trung Ương ở Hà nội để phẫu thuật tim hở nếu tại
Nghệ An không triển khai được kỹ thuật này sẽ bao gồm:


1. Tiền chi cho lần thứ nhất ra Hà nội khám và phẫu thuật.
TT

Những nội dung cần

Đơn vị

chi phí thêm

tính

1

Bệnh nhân đi Hà Nội

2

Người nhà bệnh nhân
cùng đi Hà Nội để

3

Người đi

Thành tiền

700
1.400

3.500


khám cho tới khi khỏi
sau phẫu thuật
Tiền ăn lưu trú cho 2

4

người nhà từ khi bệnh
nhân ra khám cho tới

1.960
Ngày

14 ngày x

70 x 2 x 14

2 người

khi khỏi sau phẫu thuật
Chi phí ăn, ở, sinh hoạt

5

Những nội dung

Đơnvị

cầnchi phí thêm

tính

Số lượng

Phần kinh phí cho Người
1

2

bệnh nhân phải ra tái

1 người x

khám theo hẹn hàng

12 đợt

tháng trong năm
Chi phí đi lại cho Người
1người nhà đi cùng
với bệnh nhân ra
hẹn tái khám và

Đơn giá


4.800

hoạt phí và công lao
3

động

của

người

1 người x

chăm sóc bệnh nhân

12 đợt

ra hẹn tái khám và

200 x 2
ngày x 12
đợt

điều trị
Tổng cộng
(Bằng chữ: hai mươi mốt triệu sáu trăm ngàn đồng chẵn)

21.600


tế cho nhân dân tỉnh nhà.
Vinh, ngày 12 tháng 4 năm 2016
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN

TÁC GIẢ CÔNG TRÌNH


TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bùi Đức Phú (2009), Bệnh học ngoại lồng ngực tim mạch, Giáo trinh giảng dạy

sau đại học, NXB Đại Học Huế.
2. Danh Trung và cs (2009), ‘‘Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuât tim hở ở
bệnh viên Đa Khoa Kiên Giang”.
3. Đặng Hanh Đệ (2011), “Ca mổ tim đầu tiên ở Việt Nam”, Nhớ về những năm
tháng đã qua, NXB Thuận Hóa, Huế.
4. Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Hữu Ước (2002), "Chỉ định điều trị ngoại khoa trong
một số bệnh van tim do thấp", Thấp tim và bệnh tim do thấp, NXB Y học, Hà
Nội, tr. 288-314.
5. Đặng Hanh Sơn (2010), “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai
lá bằng van cơ học Sorin tại bệnh viện tim Hà Nội. Luận án tiến sỹ y học, Học
viện quân Y.
6. Nguyễn Hữu Ước (1995), “Giải phẫu van hai lá người Việt trưởng thành ứng
dụng trong phẫu thuật tim”, Tạp chí y học thực hành,3(446), 66-88
7. Nguyễn Hữu Ước (2004), “Nghiên cứu ứng dụng đường mở nhĩ trái dọc qua
hai nhĩ - vách liên nhĩ mở rộng lên trần nhĩ trái trong phẫu thuật van hai lá”,
Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Lân Việt (2007), "Van tim nhân tạo", Thực hành bệnh tim mạch, NXB
Y học, Hà nội, tr. 374-392.
9. Nguyễn Văn Phan, “Điều trị phẫu thuật bệnh van tim”, Điều trị học ngoại