SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ CẦN THƠ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU
BẰNG HOLMIUM:YAG LASER
Chủ nhiệm đề tài: ThS. BS Nguyễn Hữu Toàn
Cộng sự: ThS. BS Võ Sơn Thùy
BS Nguyễn Văn Khoa
ĐD Trà Mỹ Linh

CẦN THƠ – 2017


SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ CẦN THƠ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU
BẰNG HOLMIUM:YAG LASER
Chủ nhiệm đề tài: ThS. BS Nguyễn Hữu Toàn
Cộng sự: ThS. BS Võ Sơn Thùy
BS Nguyễn Văn Khoa
ĐD Trà Mỹ Linh


UIV..................................Urographie Intraveineuse
(Niệu ký nội tĩnh mạch)


DANH MỤC HÌNH


6

Hình 1.1 Đau khu trú và đau quy chiếu trong cơn đau quặn thận.......................5
Hình 1.2. Thần kinh sinh dục đùi ........................................................................6
Hình 1.3. Cấu tạo cơ bản của Laser.....................................................................10
Hình 2.1 Thang điểm đau.....................................................................................21
Hình 2.2 Máy tán sỏi Laser Holmium Karl Storz................................................24


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu là bệnh lý đứng hàng thứ ba của hệ niệu chỉ sau nhiễm trùng tiểu
và bệnh lý của tuyến tiền liệt [38]. Trong đó, sỏi thận chiếm 39.7%, sỏi niệu
quản chiếm 25.7% [8].
Nguyên nhân sỏi niệu cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cải. Tuy nhiên, với
những tiến bộ về kỹ thuật cũng như hiệu quả trong việc điều trị sỏi niệu đã làm
“lu mờ” đi sự thiếu hiểu biết của chúng ta về cơ chế bệnh sinh của sỏi niệu [38].
Thực tế hiện nay, có các biện pháp ít sang chấn điều trị sỏi niệu quản bao gồm
tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi hoặc tán sỏi
nội soi ngược dòng [44]. Ở các nước tiên tiến, Holmium:YAG Laser được ứng
dụng rộng rãi trong tán sỏi nội soi vì khả năng tán vỡ được nhiều loại sỏi niệu

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Dịch tễ học sỏi niệu
Tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu khác nhau tùy theo tuổi, giới tính, chủng tộc và

yếu tố địa dư. Riêng tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu trong cộng đồng là từ 10% 15%. Theo số liệu từ United States National Health and Nutrition Examination
Survey thì giai đoạn từ năm 1988 đến 1994 tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu đã tăng 37%
so với giai đoạn từ năm 1976 đến 1980 [37].
Giới tính
Theo các thông tin có được từ số các bệnh nhân điều trị ngoại trú, bệnh
nhân nội trú và bệnh nhân trong các khoa cấp cứu, tỷ lệ nam giới mắc bệnh sỏi
niệu cao gấp 2 đến 3 lần so với nữ giới [8], [37].
Chủng tộc
Trong dân số Mỹ, người da trắng mắc bệnh sỏi niệu cao nhất. Trong khi đó
người châu Á, người Mỹ gốc Phi chỉ mắc 63% và 44% so với người da trắng
[37].
Tuổi
Sỏi niệu ít khi xảy ra với lứa tuổi nhỏ hơn 20, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở
độ tuổi từ 40 đến 60 [37].
Địa dư
Tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu cao ở những vùng có khí hậu nóng [37].
Nghề nghiệp


10

Những người thường xuyên làm việc tiếp xúc với môi trường có nhiệt độ


1.3.

Lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản
Theo Ngô Gia Hy, đau hông lưng chiếm 60% các trường hợp sỏi niệu

quản, đau tăng khi làm việc nặng, vận động nhiều, đau lan xuống vùng hông bên
kia và chạy xuống vùng hố chậu hay xuống bìu là do cảm giác đau này lan
truyền theo dây thần kinh sinh dục đùi hoặc theo cảm ứng phúc mạc, vùng da đối
chiếu để lan ra thành bụng trước [7]. 15% các trường hợp đau hông lưng biểu
hiện lâm sàng của cơn đau quặn thận do căn giãn hệ thống ống góp trong thận .
Các trường hợp không phải đau quặn thận là do căng bao thận [7], [26],[36] [38].

Hình 1.1 Đau khu trú và đau quy chiếu trong cơn đau quặn thận
Nguồn: Smith’s General Urology, 17th [32]
Triệu chứng rối loạn tiêu hóa bao gồm: ăn không tiêu, đầy bụng, buồn
nôn, nôn có thể do phúc mạc bị kích thích bởi viêm quanh thận hay do ure huyết
cao, do rối loạn điện giải trong trường hợp có suy thận do sỏi. Các triệu chứng
rối loạn đi tiểu có thể là đái buốt, đái nhiều lần do sỏi niệu quản chạy xuống
bọng đái hoặc do nhiễm trùng tiểu làm viêm bọng đái . Bệnh nhân có thể nhập
viện do đái máu đại thể, 15% trường hợp có đái máu vi thể [7], [33]. Tổng trạng
bệnh nhân có sỏi niệu quản thường không thay đổi nhiều. Nếu như có viêm thận


12

mủ hay suy thận huyết áp cao thì bệnh nhân có thể biểu hiện xanh xao, gầy ốm,
thiếu máu, biếng ăn, mất ngủ, nước tiểu đục hay có mủ…Thận lớn do ứ nước
hay mủ, áp xe vùng quanh thận tạo thành một khối u ở vùng hông lưng sẽ chạm
được thận khi thăm khám và ấn đau, rung thận (+). Nếu bệnh nhân có thận nằm

Mohsen Akhavan Sepahi, Akram Heidari, Ahmad Shajari nghiên cứu 100
trường hợp sỏi thận ở trẻ < 14 tuổi nhận định: triệu chứng hàng đầu là đái máu
và 54% biểu hiện nhiễm trùng tiểu, 68% các trường hợp có rối loạn chuyển hóa
có citrate nước tiểu giảm [41].
Các nghiên cứu trên của các tác giả đều nhận định một số đặc điểm chung
của sỏi niệu quản như: đau lưng, đái máu, có biến đổi ở công thức máu, ion đồ,
creatinin, ure, các chỉ số phân tích nước tiểu và giá trị của hình ảnh học. Tuy
nhiên, các quan điểm trên chưa nhấn mạnh vai trò của cắt lớp điện toán trong
việc chẩn đoán sỏi niệu quản.
1.4.

Phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser

1.4.1. Lịch sử tán sỏi nội soi

Lịch sử soi niệu quản bằng ống cứng bắt đầu từ Hugh Hampton Young


14

(1929) khi soi niệu quản bằng ống soi bàng quang [13], [17]. Mc. Govem và
Walzak soi niệu quản bằng ống soi mềm 9F thấy được sỏi niệu quản (1964).
Cuối thập niên 1970 Goodman và Lyon đã phát triển mạnh về nội soi niệu
quản [17]. Từ những năm 80 của thế kỷ XX chuyên ngành Niệu thế giới đã có
sự đột phá trong việc áp dụng khoa học kỹ thuật mới tạo ra phương pháp điều trị
sỏi tiết niệu hiệu quả và ít sang chấn đó là phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, tán
sỏi qua da.
Đặc biệt tán sỏi qua nội soi ống cứng do Perez Castro và Martinez - Pinero
thực hiện năm 1980 từ đó đến nay các tác giả đã đề xuất nhiều phương pháp tán
sỏi nội soi niệu quản khác nhau để phá vỡ viên sỏi như thủy điện lực, siêu âm, cơ

được tán sỏi nội soi sử dụng Laser với bước sóng trên và cho thấy sự hiệu quả,
an toàn của loại Laser này trong việc điều trị sỏi niệu [39].
Ở Việt Nam vào khoảng năm 2000, Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh
bắt đầu thực hiện phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG
Laser tại trung tâm y khoa Medic và báo cáo hồi cứu 175 trường hợp đầu tiên
[15].
1.4.3. Tổng quan về tia Laser

1.4.3.1. Cấu tạo
Nguyên lý cấu tạo chung của một máy Laser gồm có: buồng cộng hưởng
(gain medium) chứa hoạt chất Laser, nguồn nuôi (laser pumping energy) và hệ
thống dẫn quang. Trong đó buồng cộng hưởng với hoạt chất Laser là bộ phận
chủ yếu [34].
Buồng cộng hưởng chứa hoạt chất Laser, đó là một chất đặc biệt có khả
năng khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức để tạo ra Laser. Khi 1 photon
tới va chạm vào hoạt chất này thì kéo theo đó là 1 photon khác bật ra bay theo


16

cùng hướng với photon tới. Mặt khác buồng công hưởng có 2 mặt chắn ở hai
đầu, một mặt phản xạ toàn phần các photon khi bay tới, mặt kia cho một phần
photon qua một phần phản xạ lại làm cho các hạt photon va chạm liên tục vào
hoạt chất Laser nhiều lần tạo mật độ photon lớn. Vì thế cường độ chùm Laser
được khuếch đại lên nhiều lần. Tính chất của Laser phụ thuộc vào hoạt chất đó,
do đó người ta căn cứ vào hoạt chất để phân loại Laser [34].

Hình 1.3. Cấu tạo cơ bản của Laser
1. Buồng cộng hưởng (vùng bị kích thích), 2. Nguồn nuôi (năng lượng bơm
vào vùng bị kích thích) 3.Gương phản xạ toàn phần, 4. Gương bán mạ, 5. tia

Bán dẫn: loại thông dụng nhất là diot Gallium Arsen có bước sóng 890nm
thuộc phổ hồng ngoại gần [34].
Laser chất khí
He-Ne: hoạt chất là khí Heli và Neon, có bước sóng 632,8nm thuộc phổ
ánh sáng đỏ trong vùng nhìn thấy, công suất nhỏ từ một đến vài chục MW.
Argon: hoạt chất là khí argon, bước sóng 488 và 514,5nm.
CO2: bước sóng 10.600nm thuộc phổ hồng ngoại xa, công suất phát xạ có
thể tới megawatt (MW). Trong y học, Laser CO2 ứng dụng làm dao mổ [34].


18

Laser chất lỏng
Môi trường hoạt chất là chất lỏng, thông dụng nhất là Laser màu.[34]
1.4.3.4. Tính chất
Độ định hướng cao: tia Laser phát ra hầu như là chùm song song do đó
khả năng chiếu xa hàng nghìn km mà không bị phân tán.
Tính đơn sắc rất cao: chùm sáng chỉ có một màu (hay một bước sóng) duy
nhất. Do vậy chùm Laser không bị tán xạ khi đi qua mặt phân cách của hai môi
trường có chiết suất khác nhau. Đây là tính chất đặc biệt nhất mà không nguồn
sáng nào có.
Tính đồng bộ của các photon trong chùm tia Laser: Có khả năng phát xung
cực ngắn: cỡ mili giây (ms), nano giây, pico giây, cho phép tập trung năng lượng
tia Laser cực lớn trong thời gian cực ngắn [34].
1.4.3.5. Tác dụng sinh lý của Laser với cơ thể
Mức độ hấp thụ ánh sáng của một mô, cơ quan trong cơ thể không chỉ phụ
thuộc vào độ dài bước sóng của ánh sáng mà còn phụ thuộc vào mật độ, màu sắc,
tỷ lệ nước và lượng máu cung cấp cho cơ quan đó [40].
Các phân tử, protein, sắc tố hấp thụ ánh sáng ở các bước sóng khác nhau.
Ví dụ, hemoglobin hấp thụ tốt nhất năng lượng của các ánh sáng có bước sóng

Riêng trường hợp đối với sỏi niệu, ngoài hiệu ứng cơ học kể trên, các tác
giả Dushinski (1998) và Wollin (1998) quan sát nhiều trường hợp cho thấy các
mảnh vụn sỏi hình thành trước khi các bóng plasma và sóng xung kích lan
truyền. Hơn nữa, tán sỏi bằng Laser trở nên có hiệu quả hơn khi thực hiện trong
điều kiện không khí, viên sỏi khô và những mảnh vụn sỏi sau tán có màu đỏ ửng


20

và rất nóng. Những điều này chứng tỏ bên cạnh hiệu ứng cơ học, hiệu ứng nhiệt
còn đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tán sỏi bằng Laser [24], [46].
1.4.4. Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngược
dòng bằng Holmium:YAG Laser
Trong nước
Năm 2004, trong đề tài báo cáo cấp cơ sở cho Sở y tế Thành phố Hồ Chí
Minh, Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh đã báo cáo hồi cứu 175 trường hợp
được tán sỏi Laser tại trung tâm Medic và thu được kết quả khả quan: tỷ lệ tán
sỏi thành công cao đối với sỏi niệu < 1.5cm, là một công cụ an toàn và cho phép
thời gian nằm viện ngắn [15].
Nguyễn Hoàng Đức và cộng sự (2009) trong một nghiên cứu tiến hành
trên 40 bệnh nhân tại bệnh viện Đại Học Y Dược cho thấy tán sỏi ngược dòng
bằng Holmium:YAG Laser là một phương pháp hiệu quả và an toàn, có tỷ lệ tiếp
cận được sỏi và tán thành công là 95% và tỷ lệ sạch sỏi 1 tháng sau phẫu thuật là
92.5%. Thời gian mổ trung bình là 30 phút ± 8. Tỷ lệ sạch sỏi sau xuất viện là
87.5%. Tỷ lệ bệnh nhân xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật là 30% và xuất
viện 24 giờ sau mổ là 70% [4].
Nghiên cứu của Lê Kim Lộc, Nguyễn Kim Tuấn thực hiện trên 587 bệnh
nhân sỏi niệu quản nhập viện tại khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Huế từ 8/2006 đến 10/2009 cho biết tán sỏi bằng Laser Holmium:YAG có
tỷ lệ thành công cao 93.87%. Ngoài ra khi so sánh với phương pháp tán sỏi bằng

trong nghiên cứu của Binbay và cộng sự (2011). Tác giả thực hiện tán sỏi Laser
trên nhóm thử nghiệm với 40 trường hợp và nhóm chứng tán sỏi bằng xung hơi.


22

Kết quả cho thấy, thời gian phẫu thuật giảm hẳn ở nhóm sử dụng Laser (P =
0.001). Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm thử nghiệm là 97.5% so với nhóm sử dụng xung
hơi là 80%. Bên cạnh đó, nhóm tán sỏi bằng xung hơi còn phải yêu cầu dùng
thông JJ nhiều hơn và cần thêm một số điều trị khác sau phẫu thuật [22].
Herrera – Gonzalez và cộng sự ( 2011) thực hiện nghiên cứu trên 125 bệnh
nhân có sỏi phức tạp ở thận được điều trị bằng tán sỏi ngược dòng
Holmium:YAG Laser với ống soi mềm. Tác giả cho biết tỷ lệ sạch sỏi với 1 lần
soi duy nhất là 74.4% đối với nhóm bệnh nhân có kích thước sỏi
2.2.2. Không gian, thời gian nghiên cứu và cỡ mẫu: tất cả các trường hợp
nhập viện Khoa Ngoại thận – Tiết niệu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu từ 04/2017 đến
10/2017 tại BVĐKTPCT.


25

2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân nhập viện BVĐKTPCT 04/2017 – 10/2017, chẩn đoán sỏi niệu

Bệnh nhân chẩn đoán sỏi niệu quản

Sỏi niệu ở các vị trí khác

Bệnh nhân được phẫu thuật tán sỏi ngược dòng bằng Laser

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Điều trị bằng phương pháp khác.

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Chọn mẫu

Không chọn mẫu

n tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và thu thập từ hồ sơ bệnh án

Phẫu thuật tán sỏi Laser
Ghi nhận thông tin phẫu thuật