1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HỒNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP
HUYẾT TƯƠNG VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA SUY TIM
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả cuối cùng của
nhiều bệnh lý tim mạch [3], [8]. Từ lâu, suy tim vẫn là một bệnh khó điều trị,
làm giảm hoặc mất hẳn sức lao động của người bệnh và là một trong những

giúp dự đoán biến cố xấu ở bệnh nhân có suy tim mạn tính [3], [7], [8], [9].
FDA cho phép sử dụng NT-proBNP như một xét nghiệm để chẩn đoán suy
tim từ năm 2002 tại Hoa Kỳ [3].
Trong thời gian gần đây, tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam đã ứng dụng
kỹ thuật định lượng NT-proBNP huyết tương và có nhiều nghiên cứu về dấu
ấn sinh học này đối với bệnh lý suy tim đều chỉ ra rằng định lượng NTproBNP huyết tương là một công cụ hữu ích để chẩn đoán và đánh giá mức
độ suy tim [3], [7], [8]. Như vậy, việc định lượng nồng độ NT-proBNP có
giúp chẩn đoán suy tim, đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh không? Để
trả lời cho câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu nồng độ NT-proBNP
huyết tương ở những bệnh nhân suy tim mạn tính được điều trị tại Khoa Tim
mạch - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với mục tiêu:
1. Xác định nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều
trị nội trú tại Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ NT–proBNP huyết tương với
mức độ nặng của suy tim.


4

Chương I

TỔNG QUAN
1. Đại cương về suy tim
1.1. Định nghĩa
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn
thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ
khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm
thu). Theo Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm
sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình ( ví dụ: Khó thở, phù chân và mệt
mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( ví dụ: Tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và

nhanh kịch phát trên thất hay loạn nhịp chậm như block nhĩ thất cấp 1, 2, 3 và
nguyên nhân thường là do bệnh lý mạch vành như hội chứng vành cấp hay
bệnh tim thiếu máu cục bộ.
1.2.1. Suy tim trái do suy chức năng tâm thu thất trái
Suy tim do suy chức năng tâm thu thất trái chiếm khoảng 60 – 70% bệnh
suy tim. Nguyên nhân thường gặp là bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân đã có
tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc động mạch vành bị hẹp không đủ khả năng cung
cấp máu cho vùng cơ tim còn sống.
Bệnh cơ tim giãn
Bệnh van tim
Bệnh tăng huyết áp
Bệnh cơ tim nhiễm độc
Bệnh tim bẩm sinh
1.2.2. Suy tim phải thường do hậu quả của rối loạn chức năng tâm thu thất
trái, cũng có thể là hậu quả hoặc tiến triển của nhồi máu cơ tim thất phải, tăng
áp động mạch phổi, hở van ba lá mạn tính.


6

1.2.3. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường là hậu quả của bệnh
tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Một số nguyên nhân khác là bệnh
cơ tim hạn chế, thâm nhiễm hoặc phì đại.
1.2.4. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải có thể do viêm màng ngoài
tim co thắt hoặc ép tim.
1.2.5. Suy tim cung lượng tim cao ít gặp hơn, thường do nhiễm độc giáp, rò
động tĩnh mạch, bệnh paget, phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân thiếu máu nặng.
1.3. Phân loại suy tim
1.3.1. Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính
- Suy tim cấp tính: Là những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc có sự

tâm thu thất trái bình thường.
Nhiều nghiên cứu được chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân trong số
các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng suy tim có chức năng tâm thu thất trái
bảo tồn và nhiều người trong số các bệnh nhân này có bằng chứng của rối loạn
chức năng tâm trương. Một vài yếu tố có thể làm tăng nguy cơ rối loạn chức
năng tâm trương trong trường hợp chức năng tâm thu thất trái bình thường
* Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim gồm [15]
- Không tiết chế.
- Giảm liều thuốc điều trị suy tim không đúng.
- Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim
- Rối loạn nhịp (nhanh, chậm)
- Nhiễm trùng
- Thiếu máu
- Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim: Chẹn kênh canxi,
kháng viêm không steroid, thuốc chống loạn nhịp...
- Uống rượu.
- Có thai.
- Huyết áp tăng cao.


8

- Hở van tim cấp.
Hiện nay thuật ngữ chính mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống
máu (EF) [4]: Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường
(thường ≥50% gọi là suy tim với EF bảo tồn), những người có phân suất tống
máu EF giảm (thường
quả của nó.
Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim: Tiền gánh, hậu gánh, sức co
bóp cơ tim và tần số tim.
* Tiền gánh: Đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương.
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm
trương trước lúc thất co bóp.
Tiền gánh phụ thuộc vào:
- Áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất.
- Độ giãn cơ tâm thất.
* Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank - Starling)
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng sẽ làm tăng
sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp tăng lên. Nhưng đến một lúc nào đó, dù
áp lực hay thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể
tích của nhát bóp cũng không tăng tương ứng, thậm chí còn giảm, mức đó gọi
là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn”. Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim.
Sau một thời gian dài chịu đựng, sức co bóp của cơ tim yếu dần, thể tích nhát
bóp giảm dần và xuất hiện suy tim. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng
giảm [12].
* Hậu gánh: Là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức cản
càng cao thì sự co bóp càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm


10

sự co bóp của tâm thất, nhưng sức cản tăng cao làm công của tim tăng lên và
tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Lâu dần sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim
và giảm lưu lượng tim.
* Tần số tim: Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trù tốt
cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó duy trì được cung lượng tim.
Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim tăng lên, tăng

tham gia kích thích tổng hợp và giải phóng Noradrenalin ở đầu tận cùng các
sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận.
Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron
làm tăng tái hấp thu natri và nước ở ống thận.
- Hệ Arginin – Vasopressin:
Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để
tiết ra Arginin -Vasopressin (ADH). ADH làm tăng thêm tác dụng co mạch
ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận.
Những yếu tố khác: Trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co mạch
khu trú hay toàn thân qúa mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia tăng
sản xuất như: Bradykinin, prostaglandin (PGI2, PGE2), endothelin và đặc biệt
là yếu tố lợi niệu nhĩ ANP, mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là yếu tố
quan trọng trong việc chống rối loạn chức năng thất trái, cải thiện tình trạng
suy tim.
Hệ thống thần kinh thể dịch được hoạt hóa, thất trái tái cấu trúc bằng cách
giãn ra và phì đại nhằm tăng thể tích nhát bóp, tăng phân suất tống máu. Tuy
nhiên áp lực thành thất tăng làm tưới máu dưới nội mạc kém đi. Hiện tượng
thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện và biểu hiện rõ nhất ở những bệnh nhân
trước đó động mạch vành đã bị hẹp do vữa xơ động mạch. Giãn thất trái gây
hở van hai lá do giãn vòng van. Hở van hai lá càng làm sung huyết phổi và
tình trạng suy tim ứ huyết càng nặng thêm.


12

Hậu quả của suy tim: Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá sẽ xảy ra suy
tim với các hậu quả là giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi
* Giảm cung lượng tim
- Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức
ngoại vi.

trúc tim. Là những bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh mạch
vành, nhiễm độc cơ tim và tiền sử gia đình mắc bệnh cơ tim. Giai đoạn B gồm
những bệnh nhân có bệnh lý về cấu trúc tim nhưng chưa có triệu chứng, dấu
hiệu suy tim. Giai đoạn C bệnh nhân có bệnh tim và triệu chứng suy tim. Giai
đoạn D là những bệnh nhân suy tim dai dẳng, taí phát nhiều lần, suy tim giai
đoạn cuối.
Bảng 1.1. Phân giai đoạn ACCF/AHA và phân độ NYHA 2013 [59]
Giai đoạn suy tim theo

NYHA

ACCF/AHA
Nguy cơ cao suy tim không
A

bệnh tim thực thể hoặc triệu Không
chứng cơ năng suy tim
Có bệnh tim thực thể nhưng

B

không có triệu chứng suy

Không hạn chế vận động thể lực
I

tim
Có bệnh tim thực thể trước

khó thở, hồi hộp.

Suy tim kháng trị cần can
D

IV

xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ
một số vận dộng thể lực, triệu

thiệp đặc biệt

chứng cơ năng gia tăng.

1.6. Chẩn đoán suy tim
Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp các thầy thuốc có hướng
chẩn đoán suy tim. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng
nồng độ BNP hoặc NT-proBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu
hết các trường hợp, làm điện tâm đồ, chụp Xquang ngực thẳng cũng cần thiết
trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim. Trong đó điện tâm đồ, Xquang ngực và
siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân suy tim.
Khám lâm sàng ĐTĐ, X-quang,
siêu âm tim

NT-proBNP, BNP

BNP400 pg/mL


dấu hiệu điện tâm đồ của phì đại nhĩ trái có thể kết hợp với rối loạn chức năng
tâm thu hoặc tâm trương đơn thuần nhưng giá trị thấp. Điện tâm đồ rất quan
trọng để phát hiện rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ, các rối loạn nhịp thất. Điện
tâm đồ có giá trị đáng kể trong chẩn đoán suy tim khi đồng thời có sự hiện
diện các dấu hiệu lâm sàng của suy tim.
Xquang tim phổi
Dấu hiệu của Xquang có giá trị cao khi có kết hợp với các kết quả lâm
sàng và bất thường điện tâm đồ. Trên phim Xquang chủ yếu phát hiện hình ảnh
tim to (giãn các buồng tim, tràn dịch màng tim...), phì đại tâm thất trong tăng
huyết áp, hẹp động mạch phổi... và sung huyết phổi, phù phổi cấp, giúp loại trừ
các bênh lý hô hấp. Với bệnh nhân suy tim cấp, rối loạn chức năng tâm trương
thường không có biểu hiện trên phim. Ở bệnh nhân suy tim mạn trên phim thấy
tim tăng kích thước với chỉ số tim ngực >0,5 và sung huyết phổi [28].


16

Siêu âm tim
Là phương pháp thăm dò chẩn đoán hữu ích nhất để đánh giá bệnh nhân
có suy tim vì có khả năng đánh giá không xâm lấn chức năng thất cũng như
nguyên nhân của bệnh lý cấu trúc tim. Siêu âm tim qua thành ngực là phương
pháp nhanh chóng, an toàn và có giá trị giúp đánh giá kích thước buồng tim,
bề dày, hình dạng thành tim, các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn
bộ, chức năng tâm thu, chức năng tâm trương.
Đánh giá các rối loạn chức năng tâm thu thất trái: EF là thông số chính
đánh giá chức năng tâm thu.
Ngày nay mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống máu (EF) [4]:
Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường (thường ≥50% gọi
là suy tim với phân suất tống máu bảo tồn), những người có EF giảm (thường

amin nối với nhau bằng cầu nối disulfite giống các natriuretic peptide khác.
Peptide thải natri niệu giữ vai trò cải thiện cân bằng thể tích nội mô, thẩm
thấu và điều hòa áp lực hệ thống tuần hoàn. Gần đây, chứng cứ khoa học
chứng minh các peptide thải natri niệu của hệ tim mạch đóng vai trò nội tiết
tự động và bán tự động trong việc kiểm soát cấu trúc và chức năng cơ tim [7],
[58], [48].
Peptide thải natri niệu của hệ tim mạch bao gồm 6 loại: Type A (ANP),
type B (BNP), type C (CNP), type D (DNP), type V (VNP) và urodilatin ở
thận. Ngoài ra, có 3 loại thụ thể của peptide thải natri niệu gồm: Thụ thể A và
B giữ vai trò tác động sinh học và thụ thể C có vai trò thanh thải peptide và ức
chế tăng sinh tế bào [7], [13].
Các thành phần của peptide thải natri niệu hệ tim mạch bao gồm ANP, BNP,
DNP và VNP được tiết ra từ tim và ở các tế bào khác ngoài tế bào cơ tim. Riêng
peptide thải natri niệu type-C (CNP) được tiết ra từ những tế bào nội mô và đóng


18

vai trò nội-ngoại tiết ở não và hệ mạch máu. Mặc dù vậy, mỗi loại peptid thải natri
niệu đều có tác dụng giãn mạch, lợi niệu và thải natri niệu [7], [58].
2.2. Cấu trúc phân tử và tác dụng sinh học của NT-proBNP
Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP 1-134. Peptide này nhanh
chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormon BNP với 108 acid amin
là pro-BNP 1-108. Sau đó, pro-BNP được tách bởi men thủy phân protein
gồm furin hoặc corin thành 2 phần

Sơ đồ 1.1. Sự chia cắt pre-proBNP thành NT-proBNP và BNP
Đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT-proBNP 1-76) không có hoạt tính sinh
học và phân tử 32 acid amin (BNP 1-32) có hoạt tính sinh học, đặc trưng là
cấu trúc vòng 17 acid amin được liên kết bởi cầu nối disulfua cystein [42],

22

60 -120

Tính ổn định

6 giờ

72 giờ

Thanh thải:

Endopeptidase trung tính

 Cơ chế chủ yếu

NPR – C

 Thụ thể thanh thải

Thận
Thận

Tương quan với độ lọc cầu thận

Trung bình

Mạnh

Tác dụng sinh học

BNP, những yếu tố như tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố
thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tế bào tăng sinh cũng kích
thích tổng hợp NT–proBNP. Ngoài ra các yếu tố khác gây tiết ra NT–pro
BNP cũng đang được làm rõ.
Những hormon peptid thải natri niệu có tác động mạnh trên hệ tim mạch,
dịch cơ thể và cân bằng điện giải. Tác động sinh học chính của BNP huyết thanh
là lợi niệu, thải natri niệu, gây giãn mạch và ức chế hệ thần kinh giao cảm.
2.4. Nồng độ NT –proBNP và các yếu tố ảnh hưởng
2.4.1. Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh
Phân tử BNP được thanh thải qua thận do gắn kết với thụ thể peptid thải
natri niệu týp C và bị phân cắt thành các phân đoạn protein thông qua hoạt
động của men endopeptidase trung tính trong máu. Ngược lại NT-proBNP
không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính qua thận


21

[7], [58]. Trước đây, các tác giả cho rằng NT-proBNP được thải duy nhất ở
thận và phụ thuộc vào chức năng thận nhiều hơn BNP. Tuy nhiên, các nghiên
cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ bài tiết thận của BNP và NT-proBNP là như
nhau và chỉ khoảng 15-20% [4], [15], [34]. Như vậy chức năng thận ảnh
hưởng quan trọng đến nồng độ BNP và NT-proBNP.
2.4.2. Ứng dụng lâm sàng
Suy tim là một quá trình bệnh phức tạp và việc chẩn đoán và quản lý là
thử thách đối với các bác sỹ lâm sàng. Trong hơn 15 năm, các dấu ấn sinh học
đã được sử dụng để chẩn đoán và hướng dẫn quản lý bệnh nhân [17], [39].
Ngoài ra suy tim với rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng
ước tính khoảng 3-6% và trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, các rối loạn chức
năng tâm thu thất trái không triệu chứng có tỷ lệ cao xảy ra các biến cố tim
mạch và tử vong vì vậy phát hiện sớm là việc làm cần thiết và NT-proBNP

Hơn nữa, nồng độ NT-proBNP máu được tìm thấy là một yếu tố tiên lượng dự
báo mạnh mẽ, quan trọng của đột tử do tim [26], [33], [48].
Mức độ thay dổi nồng độ có liên quan đến sự khác biệt trong kết quả lâm
sàng với nồng độ tăng dần của peptid natri tiên đoán các biến cố xấu sắp xảy
ra và nên được theo dõi định lượng sau điều trị với nồng độ peptide natri giảm
30% hoặc hơn có ý nghĩa với một tiên lượng tốt hơn [42], vì vậy mà ngày
càng có nhiều sự quan tâm trong việc hướng dẫn điều trị suy tim với nồng độ
NT-proBNP (hoặc BNP) và mục tiêu làm giảm nồng độ như là một phần của
phương pháp điều trị trong suy tim [42], [52], [54].
Định lượng nồng độ peptid natri được coi như công cụ sàng lọc đối với các
bệnh nhân suy tim tiềm ẩn nhưng không có dấu hiệu, triệu chứng. Các bệnh nhân
có thể có trước các bất thường về cấu trúc tim (suy tim giai đoạn B) và việc định
lượng peptid natri là cần thiết [52].


23

2.4.3. Các tình trạng có tăng nồng độ NT-proBNP

* Nguyên nhân tim mạch

* Nguyên nhân không do tim

- Suy tim và rối loạn chức năng thất - Thiếu máu
trái

- Bệnh tim phổi: Ngưng thở khi

- Thiếu máu cơ tim


chẩn đoán và là yếu tố tiên lương độc lập ở bệnh nhân suy tim mạn tính.
Tác giả Taylor CJ, Roalfe AK, Lles R và cộng sự trong nghiên cứu
Echoes tại nước Anh trong 10 năm (1999-2009) đưa ra kết luận nồng độ NTproBNP ≥150 pg/ml là tiên đoán của suy tim (OR= 17,7 (95% CI 4,9-63,5)),


24

tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau 10 năm thấp hơn đáng kể ở nhóm có NT-proBNP
≥150 pg/ml so với NT-proBNP
151

1000 pg/ml

10 tháng

Sarzani Riccardo và cộng sự

2016

403

1800 pg/ml

Nghiên cứu hoặc tác giả

Năm

12 tháng

Sarzani Riccardo, Spannella Francesco và cộng sự nghiên cứu trên 403
người, tuổi trung bình 88,1±5,1 năm đưa ra điểm cắt nồng độ NT-proBNP
≥1800 pg/ml có tỷ lệ tử vong gấp 2,5 lần so với dưới điểm cắt này và nồng độ
NT-proBNP
suy tim cũng như tử vong tim mạch [38].
Theo Vazque Rafael và Bayes-Genis Antoni thì tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt ở
những bệnh nhân suy tim mạn, có khả năng tiên lương tử vong khi nồng độ