BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

NGUYỄN THỊ DUYÊN

Đánh giá tình trạng di căn các nhóm hạch của ung thư biểu mô phổi tại
Bệnh viện K giai đoạn 2014-2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Nguyễn Thúy Hương

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN

Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào
tạo Đại học, Phòng Công tác Học sinh – Sinh viên Trường Đại học Y Hà Nội,
các thầy cô trong Bộ môn Giải phẫu bệnh đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ em hoàn
thành khóa luận này.
Em xin cảm ơn Ban giám đốc, cán bộ Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Giải
phẫu bệnh – tế bào Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá
trình thực hiện khóa luận này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 3
1.1. Nhắc lại giải phẫu các nhóm hạch của phổi ................................................. 3
1.2. Đặc điểm mô học hạch bạch huyết .............................................................. 6
1.3. Phân loại mô bệnh học ung thư phổi ........................................................... 7
1.4. Đặc điểm mô bệnh học ung thư phổi......................................................... 13
1.4.1. Ung thư biểu mô tế bào vảy ................................................................... 13
1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến .......................................................................... 14
1.4.3. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ ................................................................... 14
1.4.4. Ung thư biểu mô tế bào lớn ................................................................... 15
1.4.5. Ung thư biểu mô tuyến-vảy ................................................................... 15
1.5. Giai đoạn TNM......................................................................................... 15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 18
2.2.2. Biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................................. 18
2.2.3. Công cụ, quy trình thu thập số liệu ........................................................ 19
2.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................. 20
2.4. Thời gian nghiên cứu ................................................................................ 20
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 20
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài .................................................................... 20
Chương 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU ................................................................ 21
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ................................................. 21
3.2. Tình trạng di căn hạch .............................................................................. 22


3.3. Mối liên quan giữa tình trạng hạch và giải phẫu bệnh, lâm sàng ............... 25
Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 33
4.1. Về đối tượng nghiên cứu........................................................................... 33

UTP

ung thư phổi

TKNT

thần kinh nội tiết

Tiếng Anh
AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban về ung thư của Mỹ)

IARC

International Agency for Research on Cancer
(Liên hiệp nghiên cứu ung thư quốc tế)

IASLC

The International Association for the Study of Lung Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế)

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y Tế Thế Giới)



Ung thư phổi là một trong những bệnh thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao
nhất trong các bệnh ung thư. Theo thống kê của IARC năm 2000 trên toàn thế
giới có 1,2 triệu ca mắc mới và 1,1 triệu ca tử vong vì ung thư phổi [1]. Trong
năm 2008, trên thế giới có 6 triệu ca ung thư phổi, chiếm 12,7% trong tổng số
các bệnh ung thư. Ung thư phổi chiếm hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nam
giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 33,8/100.000 dân, đứng hàng thứ tư ở nữ
với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 13,5/100.000 dân. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do
UTP tăng liên tục từ năm 1930 đến nay, chủ yếu do hút thuốc lá [2]. Ước tính
dựa vào tỷ lệ mắc UTP năm 2000 có đến 85% UTP ở nam giới và 47% UTP ở
nữ giới là hậu quả củaviệc hút thuốc lá [1].
Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư trong chương trình mục tiêu quốc gia
về y tế, năm 2000 có 8.906 ca mới mắc và 10 năm sau, năm 2010 tăng lên tới
20.361 ca mới mắc với tỷ lệ mắc ở nam giới đứng hàng đầu (35,1/100.000),
trong khi đó ở nữ giới đứng hàng thứ 3 (13,9/100.000) [3]. Theo số liệu ước tính,
tỷ lệ mắc ung thư phổi tới năm 2020 tiếp tục tăng [3].
UTP có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, di căn sớm, tiên lượng xấu, tỷ lệ
sống thêm 5 năm thường vào khoảng 10% ở hầu hết các nước và là nguyên nhân
gây tử vong do ung thư hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Trong ung thư phổi 8085% thuộc loại không tế bào nhỏ. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn,
thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, không đặc hiệu nên dễ nhầm với các bệnh
khác. Bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn muộn (III, IV), không còn chỉ định
phẫu thuật. Di căn hạch vùng là một trong những biểu hiện bệnh ở giai đoạn
bệnh đã lan tràn.
Từ trước tới nay đã có nhiều các nghiên cứu về UTP chủ yếu đề cập đến
tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, các đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn


2

dịch của UTP. Tuy nhiên, các nghiên cứu về tình trạng căn hạch vùng trong ung
thư phổi, một vấn đề quan trọng trong điều trị và tiên lượng, chưa có nhiều. Vì

Theo IASLC, phân loại hạch vùng được chia như sau [4]:
- Vùng thượng đòn:
1- Những hạch cổ thấp trên xương đòn và hõm ức: giới hạn trên đi từ mặt dưới
của sụn nhẫn đến bờ trên xương đòn hai bên, ở đường giữa là bờ trên của cán ức. Khí
quản chia đôi nhóm này thành hai phần 1L ở bên trái và 1R ở bên phải.
- Vùng trung thất trên:
2R- Hạch cạnh khí quản trên phải: giới hạn trên là đỉnh phổi phải và
khoang màng phổi, ở đường giữa là bờ trên cán ức. Giới hạn dưới là ngã tư giao
giữa tĩnh mạch cánh tay đầu và khí quản. Cùng với hạch 4R, chạy dọc bờ trái
của khí quản.
2L- Hạch cạnh khí quản trên trái: giới hạn trên là đỉnh phổi trái và khoang
màng phổi trái, giới hạn dưới là bờ trên của cung động mạch chủ.
3a- Hạch trước mạch máu:
Bên phải: giới hạn trên là đỉnh ngực, giới hạn dưới ngang mức carina, phía
trước là mặt sau xương ức, phía sau là bờ trước của tĩnh mạch chủ trên.
Bên trái: giới hạn trên là đỉnh ngực, giới hạn dưới ngang mức carina, phía
trước là mặt sau xương ức, phía sau là động mạch cảnh chung trái.
3p- Hạch sau khí quản: phía trên là đỉnh ngực, phía dưới ngang mức carina.
4R- Hạch cạnh khí quản dưới phải: bao gồm các hạch nằm ở bên phải khí
quản và trước khí quản, chạy dọc bờ trái khí quản. Giới hạn trên là ngã tư tĩnh
mạch cánh tay đầu và khí quản, giới hạn dưới là bờ dưới tĩnh mạch đơn.
4L- Hạch cạnh khí quản dưới trái: bao gồm những hạch nằm bên bờ trái khí
quản, phía trên là bờ dưới cung động mạch chủ, phía dưới là bờ trên của động
mạch phổi trái.
- Hạch vùng động mạch chủ:
5- Hạch dưới động mạch: là những hạch phía dưới động mạch chủ, liên
quan với dây chằng động mạch. Phía trên là bờ dưới của cung động mạch chủ,
phía dưới là bờ trên của động mạch phổi trái.




6

4R, 7, 10R, 11R ở bên phải khối u, vị trí 5, 6, 7, 10L, 11L ở bên trái khối u.
Hạch vùng 9 rất có giá trị trong u thùy dưới. Hạch vùng ngoại vi từ 12-14 rất có
giá trị trong phẫu thuật cắt thùy phổi hay phẫu thuật đường hô hấp lấy mẫu như
cắt phân thùy phổi làm giải phẫu bệnh. Nhiều bằng chứng khoa học ủng hộ kiến
nghị phân tích mô bệnh học của bệnh phẩm trong phẫu thuật nạo vét hạch rốn
phổi hay hạch trung thất thường làm ở 6 vị trí hoặc nhiều hơn, gồm 3 hạch trung
thất bao gồm hạch dưới carina và 3 hạch thuộc nhóm N1[4].
1.2. Đặc điểm mô học hạch bạch huyết
Hạch bạch huyết gồm hai thành phần chính: mô chống đỡ và nhu mô hạch
- Mô chống đỡ:
Hệ thống khung chống đỡ của hạch được cấu tạo bởi mô liên kết trong có
chứa các mạch máu, gồm có: vỏ xơ bao bọc toàn bộ hạch. Từ các vỏ xơ có các
nhánh tỏa vào trong nhu mô hạch ở vùng ngoại vi của hạch được gọi là các vách
xơ. Ở vùng trung tâm của hạch có những dây xơ xuất phát từ các vách xơ, nối
với nhau thành lưới. Xen vào giữa những thành phần chống đỡ (vỏ xơ, các vách
xơ và dây xơ), mô bạch huyết có một lưới nền mô võng. Trong lỗ lưới của mô
võng có lympho bào, tương bào và đại thực bào.
- Nhu mô hạch:
Vùng vỏ: gồm những trung tâm sinh sản (nang bạch huyết) và mô bạch
huyết phân tán. Nang bạch huyết có trung tâm sáng, ngoại vi tối màu, trong nang
có nguyên bào lympho và đại thực bào.
Vùng cận vỏ: lympho bào T khu trú ở đây, các tiểu tĩnh mạch sau mao
mạch với những tế nội mô cao là cửa ngõ cho các tế bào lympho bào T từ máu
lọt vào mô bạch huyết. Ngoài ra còn có những tế bào có chức năng trình diện
kháng nguyên cho lympho bào.
Vùng tủy: những dây tủy nối với nhau thành lưới và liên hệ với các nang
bạch huyết ở vùng vỏ. Những tế bào tự do trong các lỗ lưới mô bạch huyết của


1. UTBM dạng biểu bì

6. U carcinoid

2. UTBM tế bào nhỏ không biệt hóa

7. Các u tuyến phế quản

3. UTBM tuyến
4.

U trụ
UTBM tế bào lớn

U biểu mô dạng biểu bì nhầy

U đặc với chất giống nhầy

Loại khác

U đặc với chất giống nhầy ở bên ngoài

8. U nhú của biểu mô bề mặt

UTBM tế bào lớn

9. U hỗn hợp và sarcom UTBM

UTBM tế bào sáng

5. UTBM tuyến-vảy
6. UTBM với các phần tử sarcom hay dạng sarcom, đa hình
UTBM có tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ (UTBM đa hình,
UTBM tế bào hình thoi, UTBM tế bào khổng lồ)
Sarcom UTBM
U nguyên bào phổi
7. U carcinoid : điển hình và không điển hình
8. UTBM tuyến nước bọt
UTBM dạng biểu bì nhầy
UTBM nang dạng tuyến
Loại khác
9. UTBM không xếp loại
Nếu so sánh phân loại lần thứ nhất (1967) và lần thứ hai (1981), người ta
dễ dàng nhận thấy về cơ bản hai phân loại này không khác nhau nhiều, song
phân loại lần thứ 3 có nhiều thay đổi so với hai phân loại trước đó, nhiều típ/thứ
típ mới được thừa nhận và chưa từng có trong các phân loại trước đó.Trong 3
phân loại mô học ung thư phổi và màng phổi của WHO, phân loại cập nhật lần
thứ 3 (1999) có nhiều ưu điểm nổi bật so với các phân loại trước đó. Những
điểm khác biệt là bảng phân loại không quá phức tạp, không quá chi tiết nên dễ
áp dụng (gồm 9 típ), song thể hiện được các đặc điểm về mô bệnh học, phản ánh
được tiên lượng bệnh tốt hơn, đặc tính sinh học của tất cả các típ u[5][6].
Năm 2004 WHO đã đưa ra một bảng phân loại mới dựa trên sự tổng hợp
của các bảng phân loại trước và mỗi loại mô học đều được mã hóa giúp cho việc
chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu được tốt hơn [4].


10

Ung thư biểu mô


8140/3

UTBM tuyến, típ hỗn hợp

8255/3

UTBM tuyến nang

8550/3

UTBM tuyến nhú

8260/3

UTBM tuyến tiểu PQ-PN

8250/3

Không chế nhầy

8252/3

Chế nhầy

8253/3

Chế nhầy và không chế nhầy hỗn hợp không xác định

8254/3


8013/3

UTBM dạng đáy

8123/3

UTBM dạng lympho biểu mô

8082/3

UTBM tế bào sáng

8310/3

UTBM tế bào lớn có phenotíp dạng cơ vân

8014/3


11

UTBM tuyến vảy

8560/3

UTBM dạng sarcom

8033/3

UTBM đa hình


Vừa mới đây, năm 2015, WHO vừa công bố một bảng phân loại mới nhất
về ung thư phổi [7]. Ở phân loại này các típ/thứ típ có nhiều thay đổi, đưa ra típ
mới như u thần kinh nội tiết dựa vào việc tổng hợp các thứ típ của các típ khác
có chung đặc điểm thần kinh nội tiết, các thứ típ được phân chia rõ ràng hơn nữa.
Ngoài ra, phân loại này còn đưa thêm tổn thương tiền xâm nhập của u giúp các
nhà giải phẫu bệnh và lâm sàng thuận lợi hơn trong việc định típ mô học của ung
thư phổi. Tuy nhiên, nghiên cứu này được thực hiện từ năm 2014 nên chưa kịp
áp dụng bảng phân loại cập nhật này.
U biểu mô

ICD

UTBM tuyến

8140/3

UTBM tuyến Lepidic

8255/3

UTBM tuyến nang

8550/3

UTBM tuyến nhú

8260/3

UTBM tuyến vi nhú

Chế nhầy

8253/2

UTBM tế bào vảy

8070/3

UTBM tế bào vảy sừng hóa

8071/3

UTBM tế bào vảy không sừng hóa

8072/3

Dạng đáy

8083/3

Tổn thương tiền xâm nhập
UTBM tế bào vảy tại chỗ

8070/2

U thần kinh nội tiết
UTBM tế bào nhỏ
UTBM tế bào nhỏ tổ hợp
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp

8022/3

UTBM tế bào hình thoi

8032/3

UTBM tế bào khổng lồ

8031/3

Carcinosarcoma

8980/3

U nguyên bào phổi

8972/3


13

UTBM khác và không phân loại
UTBM dạng u biểu mô lympho

8082/3

UTBM NUT

8083/3


UTBM tế bào vảy thường khu trú ở trung tâm, nghĩa là phát sinh từ những phế
quản lớn nên dễ thấy trong nội soi và dễ lấy bệnh phẩm hơn một số típ u khác. Tuy
nhiên, tần suất UTBM tế bào vảy xuất phát từ ngoại vi ngày càng tăng, một số
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u phát triển từ vùng ngoại vi lên tới 53% [1].


14

1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến
UTBM ác tính với các mẫu u hình ống, dạng tuyến nang hoặc nhú hoặc chế
nhầy do tế bào u. Sự chế nhầy nội bào hoặc chất nhầy trong lòng ống là đặc điểm
quan trọng giúp cho chẩn đoán [9]. Các tuyến thường được mô đệm xơ bao quanh.
Việc sắp xếp loại mô bệnh học các UTBM tuyến bằng độ biệt hóa có thể
thực hiện với các nhóm dạng tuyến chùm và nhú bằng sử dụng các tiêu chuẩn
quy ước. Các tế bào u có đặc điểm thay đổi theo độ biệt hóa.
Những u có độ biệt hóa vừa, tế bào nhân tròn, chất nhiễm sắc thô, hạt
nhân to, nổi rõ. Bào tương có lượng vừa phải và có thể chứa những không bào
dạng nhầy nhỏ hay thô. Ở các u nhú, tế bào có xu hướng sắp xếp thành đám ba
chiều với bờ chung. Ở những u kém biệt hóa, tế bào có xu hướng thành đa
hình, chất nhiễm sắc thô và phân bố không đều, không dễ phân biệt với ung thư
biểu mô tế bào lớn.
UTBM tuyến thường ở ngoại vi, chia thành nhiều típ. Một số thứ típ thường gặp:
- UTBM tuyến tế bào nang: các nang và tuyến được hình thành bởi các tế
bào hình khối, trụ có tiết nhầy, giống như tế bào tuyến phế quản.
- UTBM tuyến nhú:cấu trúc nhú chiếm ưu thế, tế bào phủ lên trục liên kết
có thể chế nhầy hoặc không chế nhầy, hình khối, trụ cao. Có thể có thể cát.
- UTBM phế quản-phế nang: các tế bào trụ cao chế nhầy lót các vách phế
nang, tế bào u hình trụ phát triển trên vách phế nang có trước.
- UTBM thể đặc: không hình thành cấu trúc ống, tuyến hoặc nang, gồm các
đám tế bào đa diện.

Khối u nguyên phát
TX: không xác định được u nguyên phát hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay
dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hay nội soi phế quản
T0: không có dấu hiệu của u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ
T1: u có đường kính lớn nhất là 3cm, u được bao quanh bởi phổi hoặc lá
tạng của phổi mà không xâm lấn tới phế quản xa hay tiểu phế quản thùy khi
thăm khám qua nội soi phế quản
T1a : u có đường kính lớn nhất 2cm


16

T1b: u có đường kính lớn hơn 2cm nhưng nhỏ hơn 3cm
T2: u có đường kính lớn hơn 3cm nhưng nhỏ hơn 7cm hoặc có bất kỳ dấu
hiệu nào trong các dấu hiệu sau: xâm lấn phế quản gốc cách xa carina >2cm,
xâm lấn lá tạng, phối hợp với xẹp phổi viêm phổi do u xâm lấn tới rốn phổi
nhưng không bao gồm toàn bộ phổi
T2a: khối u có đường kính lớn hơn 3cm nhưng nhỏ hơn 5cm
T2b: khối u có đường kính lơn hơn 5cm nhưng nhỏ hơn 7cm
T3: khối u có đường kính lớn hơn 7cm hoặc trực tiếp xâm lấn một trong các
thành phần sau: thành ngực (baogồm các khối u nằm ở rãnh liên thùy trên), cơ
hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng ngoài tim, khối u ở
phế quản gốc cách carina
N0

M0

Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn IA

T1

N0

M0

Giai đoạn IB

T2

N0

M0

Giai đoạn IIA


M0

Bất kỳ T

N3

M0

T4

Bất kỳ N

M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

Giai đoạn IIIA
Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IV