1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh rất thường gặp ở trẻ em. Theo Tổ chức Y tế thế giới
(TCYTTG), viêm phổi là một tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
(NKHHCT) có tổn thương ở phổi, trong đó viêm phế quản phổi là thể lâm
sàng thường gặp nhất ở trẻ em [1].
Viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm
19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc bệnh
ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trong các trường hợp viêm phổi, 7 –
13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa đến tính mạng cần phải nhập viện [2].
Ở Việt Nam, NKHHCT vẫn là nguyên nhân hàng đầu mắc bệnh và tử
vong ở trẻ nhỏ, chiếm khoảng 40% tại cộng đồng [3],[4] và chiếm tỷ lệ cao
nhất (40-50%) trong tổng số trẻ tới khám bệnh tại các cơ sở y tế [1]. Hàng
năm, nước ta vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [2].
Các kết quả nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho rằng nguy cơ
của bệnh tập trung chủ yếu vào đối tượng nhóm trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, trẻ càng
nhỏ, bệnh càng có xu hướng nặng [5],[6].
Theo thống kê của chương trình ARI, trong tổng số 13873 trẻ dưới 5 tuổi
mắc các thể viêm phổi nặng vào điều trị tại các bệnh viện thuộc 23 tỉnh phía
Bắc có 310 trường hợp tử vong, trong đó 251 trẻ dưới 1 tuổi (81%) và 145 trẻ
dưới 2 tháng tuổi (46%) [7]. Nghiên cứu trên 393 trẻ viêm phế quản phổi dưới
1 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Vương Thị Huyền Trang, Nguyễn Thị
Yến (2010) nhận thấy 72,5% số trẻ mắc bệnh nằm ở nhóm tuổi dưới 6 tháng
tuổi và trẻ dưới 2 tháng viêm phổi rất nặng gặp tới 73,6% [6].
Viêm phế quản phổi ở trẻ em thường xuất hiện và diễn biến nhanh, bệnh
do nhiều nguyên nhân: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,… và liên quan


2


Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn chỉnh mà còn tiếp tục phát
triển và hoàn thiện.
Mũi và khoang hầu của trẻ em tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi
hẹp, niêm mạc mũi mỏng mịn, giàu mạch máu, khả năng sát khuẩn của niêm
dịch rất yếu nên dễ bị xung huyết, tắc và nhiễm khuẩn. Họng hầu thường hẹp,
ngắn và có hướng thẳng đứng. Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối
hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn
khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co
thắt và biến dạng.
Phổi lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi trẻ sơ sinh là 50 – 60gr (khoảng
1/34 – 1/54 trọng lượng cơ thể). Đến 6 tháng tuổi tăng gấp 3 và đến 12 tuổi
tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ. Thể tích phổi trẻ em tăng nhanh từ 65 – 67 ml
lúc mới đẻ tăng gấp 10 lần lúc 12 tuổi. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh
khoảng 30 triệu phế nang và tăng gấp 10 lần lúc trẻ 8 tuổi. Phổi ở trẻ em ít tổ
chức đàn hồi, đặc biệt là xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các
cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, dễ bị
xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà. Trung


4

tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ
bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn.
Nhu cầu chuyển hoá của trẻ em mạnh hơn ở người lớn để phục vụ cho
quá trình tang trưởng và phát triển, nhu cầu oxy của trẻ cũng rất cao. Đồng
thời sự sản sinh CO2 luôn có xu hướng tăng nên cân bằng nội môi có xu
hướng toan. Do đó để đáp ứng nhu cầu oxy rất cao và đào thải CO2 nhanh thì
trẻ phải thở nhanh hơn.
Tần số thở: giảm dần theo tuổi:
3 tháng:

phải lọc sạch để đảm bảo vận hành bình thường với cấu trúc của đường hô
hấp nhờ vào các cơ chế:


5

1.2.2.1 Hàng rào niêm mạc [10]
Là hệ thống hàng rào ngăn cản lọc không khí từ mũi đến phế nang.
Ở mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu
mạch máu cùng sự tiết nhày liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp
nhàng đóng mở nắp thanh môn nhịp nhàng theo chu kỳ hít thở, nhất là phản
xạ ho nhằm tống đẩy dị vật ra khỏi đường thở.
Niêm mạc khí quản, phế quản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình trụ
có nhung mao, các nhung mao này liên tục di chuyển với tần số 1000
lần/phút, chuyển động trên bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng đẩy ra
phía hầu họng. Tất cả các vật lạ và chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10
nm/phút. Hệ thống lọc này ngăn chặn phần lớn các vật lạ có kích thước < 5
µm không lọt được vào phế nang.
1.2.2.2. Hệ thống thực bào [10]
Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa các
phế bào hạt typ I và typ II. Phế bào typ I tạo surfactant. Phế bào typ II chứa
fibronectin, globulin miễn dịch và các đại thực bào.
Lòng tế bào phế nang chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực bào phế
nang, tế bào đơn nhân, lympho bào, các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân
trung tính, bạch cầu ưa axit.
Những vi sinh vật lạ lọt vào phế nang ngay lập tức bị tiêu diệt hoặc bị vô
hiệu hoá bởi hệ thống thực bào, các men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch
khác. Các đại thực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T và
giúp chúng giải phóng các cytokine giúp kích thích hoạt động của tế bào
lympho, thúc đẩy quá trình viêm.

như nhau trên toàn thế giới, song có sự khác biệt rõ rệt về tần suất mắc viêm
phổi cũng như tỷ lệ tử vong. Hội nghị Washington năm 1991 cho thấy tỷ lệ
mắc viêm phổi ở các nước phát triển và đang phát triển [12] như sau:


7

Clapel Hill (Mỹ)

: 3,6%

Bangkok (Thái Lan)

: 7,0%

Gadchirolic (Ấn Độ)

: 13,0%

Base (Gambia)

: 17,0%

Maragua (Kenya)

:18,0%

Tỷ lệ tử vong do viêm phổi có sự khác biệt lớn giữa các nước phát triển
và đang phát triển. Tỷ lệ tử vong rất cao tại các nước châu Phi, châu Á...,
trong đó chủ yếu là trẻ dưới 1 tuổi [5],[13].

1.4. NGUYÊN NHÂN [8]
1.4.1. Nguyên nhân chính
- Virus: chiếm 60 – 70 %, gây bệnh theo mùa, vụ dịch. Thường gặp: virus
hợp bào đường hô hấp, á cúm, adenovirus.
- Vi khuẩn: còn gặp phổ biến ở các nước đang phát triển. Thường gặp: phế
cầu,

Hemophilus

Influenzae,

tụ

cầu,

liên

cầu,

E.coli,

Klebsialla

pneumonocus,…
- Mycoplasma: thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi.
- Ký sinh trùng: Pneumocystic carinii,...
- Nấm: Candida albicans,…
1.4.2. Các yếu tố thuận lợi
- Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi.
- Trẻ đẻ thiếu cân < 2500 gram.

+ Khò khè là dấu hiệu ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi. Ở trẻ
nhỏ dưới 2 tháng tuổi, khò khè là một trong những dấu hiệu nặng của bệnh.
+ Khó thở: biểu hiện nhịp thở nhanh, cánh mũi phập phồng, đầu
gật gù theo nhịp thở, rút lõm hõm ức, rút lõm lồng ngực
 Nhịp thở nhanh: Được gọi là thở nhanh khi nhịp thở
 Từ 60 lần/phút trở lên với trẻ dưới 2 tháng tuổi.
 Từ 50 lần/ phút trở lên với trẻ từ 2 đến 12 tháng.
 Từ 40 lần/ phút trở lên với trẻ từ 1 đến 5 tuổi.


10

 Rút lõm lồng ngực: là triệu chứng chứng tỏ phổi bị tổn thương
khá nặng, các cơ hô hấp phải tăng cường hoạt động làm rút lõm lồng ngực.
- Trường hợp nặng hơn có thể có tím do suy hô hấp, thiếu oxy, nhịp thở
không đều, rối loạn nhịp thở,...
- Triệu chứng thực thể:
+ Gõ thường khó phát hiện trừ trường hợp phổi có ứ khí sẽ gõ trong
hơn bình thường, có thể gõ đục từng vừng xen kẽ.
+ Nghe phổi thấy rales ẩm nhỏ hạt một hoặc hai bên là triệu chứng
quan trọng để chẩn đoán VPQP. Có thể có rales ẩm to hạt, rales rít, rales
ngáy. Tuy nhiên trong những trường hợp viêm phổi nặng, trẻ có biểu hiện suy
hô hấp trên lâm sàng hoặc trên X – quang có tổn thương tại phổi nhưng có thể
không nghe thấy ran ẩm do tình trạng bít tắc và co thắt phế quản làm giảm
thông khí phế nang.
- Ngoài ra có thể biểu hiện triệu chứng ở các bộ phận khác:
+ Thần kinh: trẻ tỉnh táo hoặc kích thích, li bì, co giật.
+ Tiêu hóa: rối loạn tiêu hoá: nôn trớ, tiêu chảy
+ Tim mạch: tim đập nhanh, mạch nhanh nhỏ. Trường hợp nặng có
biểu hiện suy tim, truỵ mạch.

sinh hay không. Trong viêm phế quản phổi, CRP thường tăng.
- Đo độ bão hòa oxy động mạch qua da (SpO2) được làm thường quy ở
các cơ sở y tế có thiết bị. Khi SpO2 < 95% được coi là giảm oxy máu gợi ý
tình trạng SHH và cần được can thiệp. Nếu SpO2 < 80% là SHH rất nặng, đe
dọa tử vong. Tuy nhiên kết quả đo SpO2 cũng có thể có sai số, nguyên nhân
do cặp thiết bị sai (cặp ngược chiều, cặp không sát với bề mặt ngón tay trẻ)
hay do tay trẻ quá lạnh trong trời mùa đông hoặc trẻ quấy khóc không giữ
được thiết bị chính xác làm giá trị đo được sẽ thấp hơn độ bão hòa oxy động
mạch của trẻ.


12

- Khí máu: khi có suy hô hấp, cần đo thàmh phần các chất khí trong máu:
PaO2, PaCO2, PH máu, dự trữ kiềm… Để có chỉ định liệu pháp oxy thích hợp.
Ngoài ra có thể tiến hành thêm một số xét nghiệm khác như điện giải đồ,
protid máu, đường máu nếu trẻ mắc viêm phổi và có bệnh kèm theo như tiêu
chảy, suy dinh dưỡng,…
1.7. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ BỆNH
1.7.1. Chẩn đoán xác định [8]
- Ho, xuất tiết đờm dãi.
- Nhịp thở nhanh:

Trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 -12 tháng: ≥ 50 lần/phút
Trẻ từ 12 tháng - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.

- Có thể có rút lõm lồng ngực, khi có tổn thương phổi, suy hô hấp nặng
thì tím tái khó thở, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.
- Nghe phổi có rale ẩm nhỏ hạt, có thể kèm rale rít, rale ngáy.

Nếu được phát hiện và điều trị sớm thì các triệu chứng ho, sốt, khó thở
sẽ giảm dần sau 1 – 2 ngày điều trị. Toàn trạng trẻ sẽ khá hơn, trẻ ăn uống trở
lại bình thường. Điều trị tiếp tục trong thời gian 5 – 7 ngày, bệnh sẽ khỏi và
không gây ra những biến chứng nặng.
Trường hợp VPQP nhất là ở trẻ sơ sinh, suy dinh dưỡng, còi xương hoặc
VPQP do các loại vi khuẩn kháng lại kháng sinh, có độc lực cao (tụ cầu, trực
khuẩn mủ xanh, các loại vi khuẩn Gram âm khác…) tiên lượng sẽ nặng, trẻ có
thể sốt cao kéo dài, khó thở tăng lên, trẻ li bì, mệt mỏi, da xanh tái, mạch
nhanh nhỏ, khó thở tăng dần, dễ tử vong do suy hô hấp và truỵ mạch.
1.9. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ EM
1.9.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Neuman và cộng sự [21] theo dõi dọc trên 2352 bệnh
nhân dưới 21 tuổi nghi ngờ viêm phổi vào khoa cấp cứu Nhi cho thấy:


14

- Bệnh nhi dưới 5 tuổi chiếm phần lớn (73,9%).
- Nam giới chiếm 53,7%.
- Tần suất xuất hiện các triệu chứng là: ho (91,2%), sốt (73%), khó thở
theo lời kể của bố mẹ (47%), thở nhanh tại thời điểm khám (52%), khò khè
(15%), độ bão hòa oxy máu < 96% (30%), số trung bình của lượng bạch cầu
máu là 13,1 G/l, 16,4% có biểu hiện viêm phổi trên phim X – quang.
- Thăm khám lâm sàng có thể xác định mức độ nặng của bệnh. Rales
khu trú, sốt, đau ngực và độ bão hòa oxy giảm là những triệu chứng có giá trị
chẩn đoán viêm phổi, trong đó độ bão hòa oxy giảm dưới 92% là giá trị nhất
để định hướng viêm phổi (OR: 3,6, CI: 2,0 – 6,8).
Nghiên cứu của Mahabee-Gittens và cộng sự (2005) [22] trên 510 trẻ em
từ 2 – 59 tháng tuổicó triệu chứng viêm đường hô hấp dưới được chẩn đoán
viêm phổi và phân tích Receiver Operating Characteristic curve (ROC) cho thấy:

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhi được chẩn đoán là VPQP lứa tuổi từ 1 tháng tới 5 tháng
tuổi vào điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ ngày 01/09/2014 đến ngày 31/12/2014.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.3.1. Chẩn đoán VPQP dựa vào các tiêu chuẩn sau
- Ho, xuất tiết đờm rãi.
- Nhịp thở nhanh:

Trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 -12 tháng: ≥ 50 lần/phút
Trẻ từ 12 tháng - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút

- Nghe phổi có rale ẩm nhỏ hạt, có thể kèm rale rít, rale ngáy.
- Trường hợp nặng có thế có rút lõm lồng ngực, suy hô hấp, rối loạn nhịp
thở, có cơn ngừng thở.
- X – quang phổi: có đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung
vùng rốn phổi, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc phân thùy phổi.
2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- VPQP thứ phát sau các bệnh khác: dị vật đường thở, đuối nước,...
- VPQP trên các bệnh nhân có dị tật bẩm sinh.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả.
2.2.2. Chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân đủ
tiêu chuẩn từ ngày 01/09/2014 đến hết ngày 31/12/2014.


17



18

- Khò khè: nghe rõ ở thì thở ra. Khi viêm nhiễm, sự tăng tiết đờm rãi, kết
hợp sự co thắt làm hẹp đường thở, cản trở thông khí gây ra tiếng khò khè. Cần
phân biệt tiếng khò khè với tiếng thở do ngạt mũi hay gặp ở lứa tuổi này.
- Viêm long đường hô hấp: ngạt mũi, chảy nước mũi, ho húng hắng.
- Tốc độ tăng cân của trẻ:
Chỉ số Z – Score được WHO khuyến cáo sử dụng trên toàn thế giới để
đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng, áp
dụng chỉ số này cho nhóm trẻ dưới 6 tháng tuổi khá phức tạp, đặc biệt khi
đánh giá tình trạng dinh dưỡng của nhóm trẻ đẻ non. Vì vậy, trong nghiên
cứu này, chúng tôi đề nghị sử dụng tốc độ tăng cân để đánh giá tình trạng
dinh dưỡng của trẻ dưới 6 tháng tuổi. Trong 6 tháng đầu, bình thường mỗi
tháng cân nặng tăng trung bình 750 gram/tháng, tốc độ này không có sự khác
biệt giữa Việt Nam và các nước phát triển. Cân nặng trẻ thường đạt gấp đôi
cân nặng lúc sinh vào tháng thứ 4 hoặc tháng thứ 5 [25]. Tốc độ tăng cân của
trẻ dưới 6 tháng được phân loại dựa vào chỉ số tăng cân nặng trung
bình/tháng, chỉ số này được tính như sau:
Tăng cân trung bình/tháng = (P1 – P0)/n
Trong đó: P1: cân nặng của trẻ tại thời điểm nghiên cứu (gram).
P0: cân nặng lúc sinh của trẻ (gram).
n: số tháng tuổi (tháng).
Tăng cân trung bình/tháng

Đánh giá

< 250 gram

Hầu như không tăng cân

nặng sau:
 Bỏ bú.
 Co giật.
 Ngủ li bì khó đánh thức.
 Khò khè hoặc thở rít khi nằm yên.
 Sốt hoặc hạ nhiệt độ.
 Tím trung tâm hoặc Sp02 < 90%
+ Viêm phổi nặng: trẻ có ho hoặc khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực
hoặc thở nhanh nhưng không kèm theo các dấu hiệu nặng ở trên.
- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi:
+ Viêm phổi rất nặng: nếu trẻ ho và có một trong những dấu hiệu nặng:
 Không uống được.
 Co giật.


20

 Li bì khó đánh thức.
 Suy dinh dưỡng nặng.
 Tím trung tâm hoặc Sp02 < 90%
+ Viêm phổi nặng: trẻ có ho hoặc khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực
nhưng không kèm theo các dấu hiệu nặng ở trên.
+ Viêm phổi: trẻ có ho hoặc khó thở kèm thở nhanh, không có rút lõm
lồng ngực.
2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.3.1. Thu thập số liệu: theo mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn.
2.3.2. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập vào máy tính và xử lý bằng phần mềm
STATA 12 được tính toán theo phương pháp thống kê Y học.




152

100

Nhận xét:
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 2,2 ± 1,3 tháng.
- Trẻ nhóm tuổi 2 – dưới 6 tháng chiếm chủ yếu (56%).
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

37%

Nam
Nữ
63%

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới


22

Nhận xét: Trong tổng số 152 trẻ dưới 6 tháng tuổi bị VPQP, trẻ nam mắc
bệnh nhiều hơn trẻ nữ. Tỷ lệ nam : nữ là 1,7 : 1.
3.1.3. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh
Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh
Mức độ bệnh

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %


Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

< 2500g

35

23.0

≥ 2500g

117

77,0

Tổng

152

100

Nhận xét: 1/4 số trẻ có tiền sử cân nặng lúc sinh thấp.
3.1.4.2. Tiền sử thở oxy sau đẻ
Bảng 3.4: Tiền sử thở oxy sau đẻ
Thở oxy

Số bệnh nhân



Tỷ lệ %

< 250 gram

5

3,4

250 – dưới 500 gram

19

12,5

500 – dưới 750 gram

29

19,0

≥ 750 gram

99

65,1

Tổng

152


Tổng

152

100

Nhận xét: 1/3 số trẻ nhập viện sau 1 tuần bị bệnh.


24

3.1.7. Điều trị kháng sinh trước khi vào viện

17%
55%

Chưa điều trị
Điều trị tại nhà

28%

Điều trị tại CSYT tuyến
trước

Biểu đồ 3.2: Điều trị kháng sinh trước khi vào viện
Nhận xét: 83,9% số trẻ nhập viện đã từng được điều trị tại các cơ sở Y tế
tuyến trước hoặc điều trị ngoại trú tại nhà, chỉ có 17,1% số trẻ nhập viện chưa
từng được điều trị trước đó.
3.1.8. Triệu chứng cơ năng

Sốt

Khò
khè

Khó Bỏ bú Viêm
thở
long
đường
hô hấp

Rối
loạn
tiêu
hóa

Li bì
khó
đánh
thức

Co
giật

Biểu đồ 3.3: Tần suất các triệu chứng cơ năng

Khác


25

0%
Thở
nhanh

Rút lõm
lồng
ngực

Tím

Rales ẩm Rales rít, Khò khè
rales
nhỏ hạt
ngáy

Biểu đồ 3.4: Tần suất các triệu chứng thực thể
Nhận xét:
- Rales ẩm nhỏ hạt (97,4%), thở nhanh (76,3%) là những triệu chứng
thực thể thường gặp.
- 64,5% số trẻ có rút lõm lồng ngực.
- 1/4 số trẻ có biểu hiện tím.