BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

NGUYỄN MINH NGUYỆT

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm khối u tuyến
giáp”

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

HÀ NỘI – 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ



LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ
đa khoa này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Tai- Mũi- Họng
trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu..
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Hoàng Thị Hòa
Bình, người không chỉ là trực tiếp hướng dẫn tôi những kiến thức, phương
pháp luận để hoàn thành khóa luận này, mà còn là người thầy của những kiến


Động mạch

TM

Tĩnh mạch

TB

Tế bào

TSH

Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động
Thyroid Stimulating Hormone

UICC

Hiệp hội chống ung thư quốc gia
Union Internationale Contre le Cancer

TW

Trung ương

UTTG

Ung thư tuyến giáp

BN


Bác sĩ nội tiết lâm sàng Mỹ

ETA

Hiệp hội tuyến giáp châu Âu

SPSS

Statistical Product and Services Solutions

T3

Triiodothyronine

T4

Thyroxin

FT3

Free triiodothyronine

FT4

Free thyroxin

TSH

Thyrotropin


3.1.4.Thời gian xuất hiện triệu chứng ......................................................... 31
3.1.5.Tiền sử ................................................................................................ 31
3.1.6. Triệu chứng toàn thân ....................................................................... 32
3.1.7. Phát hiện u qua khám lâm sàng......................................................... 32
3.1.8. Vị trí khối u trên lâm sàng ................................................................ 33
3.1.9. Mật độ ............................................................................................... 34
3.1.10. Ranh giới ......................................................................................... 34
3.1.11.Các đặc điểm khác của khối u .......................................................... 35
3.2. Đặc điểm khối u tuyến giáp trên siêu âm ................................................. 38
3.2.1. Hình ảnh siêu âm khối u tuyến giáp………………..…………….38
3.2.1.1. Vị trí khối u .................................................................................... 38
3.2.1.2. Số lượng u: ..................................................................................... 39
3.2.1.3. Kích thước u ................................................................................... 40
3.2.1.4. Bờ khối u ........................................................................................ 41
3.2.1.5. Cấu trúc bên trong .......................................................................... 42
3.2.1.6. Tính chất vôi hóa trên siêu âm ....................................................... 42
3.2.1.7. Tăng sinh mạch trên siêu âm.......................................................... 43
3.2.1.8. Hạch vùng trên siêu âm .................................................................. 43
3.2.2. Sự khác biệt trên siêu âm của khối u lành tính và UTTG .............. 44
3.2.2.1. Vị trí khối u .................................................................................... 44
3.2.2.2. Số lượng u : .................................................................................... 45
3.2.2.3 Cấu trúc bên trong ........................................................................... 46
3.2.2.4. Bờ khối u ........................................................................................ 47
3.2.2.5. Vôi hóa ........................................................................................... 48
3.2.2.6. Hạch vùng ...................................................................................... 49
3.2.2.7. Tăng sinh mạch .............................................................................. 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 51



4.2.2.4. Bờ khối u ........................................................................................ 60
4.2.2.5. Độ vôi hóa ...................................................................................... 60
4.2.2.6. Tăng sinh mạch .............................................................................. 61
4.2.2.7. Hạch vùng ...................................................................................... 61
KẾT LUẬN .................................................................................................... 62
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………..64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại độ u tuyến giáp ..................................................... 10
Bảng 1.2 Các dấu hiệu siêu âm gợi ý tổn thương lành tính hoặc ác tính........ 14
Bảng 1.3. Bảng xếp loại giai đoạn UTTG....................................................... 20
Bảng 3.1. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng .......................................... 30
Bảng 3.2. Tiền sử bản thân.............................................................................. 31
Bảng 3.3. Triệu chứng toàn thân ..................................................................... 32
Bảng 3.4. Phát hiện khối u qua khám lâm sàng .............................................. 32
Bảng 3.5. Ranh giới khối u ............................................................................. 34
Bảng 3.6. Đặc điểm đau tại u .......................................................................... 35
Bảng 3.7. Độ di động u ................................................................................... 36
Bảng 3.8. Hạch cổ kèm theo trên lâm sàng..................................................... 36
Bảng 3.9. Vị trí hạch trên lâm sàng................................................................. 37
Bảng 3.10. Mật độ hạch trên lâm sàng ............................................................ 37
Bảng 3.11. Đánh giá sự di động dây thanh ..................................................... 38
Bảng 3.12. So sánh kết quả phát hiện vị trí u qua khám lâm sàng và ............ 38
Bảng 3.13. Đặc điểm cấu trúc bên trong khối u tuyến giáp ............................ 42
Bảng 3.14. Tính chất vôi hóa của khối u trên siêu âm .................................... 42
Bảng 3.15. Các đặc điểm hạch khối u tuyến giáp trên siêu âm ...................... 43
Bảng 3.16. Liên quan giữa cấu trúc bên trong và giải phẫu bệnh .................. 46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khối u tuyến giáp là một trong những khối u thường gặp nhất của hệ
nội tiết. Ước tính năm 2013 trên thế giới có xấp xỉ 50% số người trên 60 tuổi
có khối u tuyến giáp, ở Mỹ khám lâm sàng có thể phát hiện được u tuyến giáp
từ 4-7% dân số. [1]
Khối u tuyến giáp có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới, ở nữ nhiều hơn
nam và nhiều vùng miền khác nhau. Nguyên nhân gây bệnh còn đang được
nghiên cứu tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra rằng một số yếu tố có ảnh
hưởng nhất định đến bệnh như: chế độ ăn thiếu Iod, tiền sử chiếu xạ vùng cổ
hay yếu tố di truyền. [1],[2],[3]
Phân loại khối u tuyến giáp rất đa dạng và phong phú, theo nhiều tiêu
chuẩn khác nhau, theo phân loại của các bác sĩ nội tiết lâm sàng Mỹ (AAEC),
hiệp hội tuyến giáp châu Âu (ETA) và ủy ban Hoa Kì về ung thư năm 2010
có thể chia khối u tuyến giáp thành hai nhóm lớn là lành tính và ác tính.
Trong mỗi loại trên lại có rất nhiều nhóm nhỏ khác với những đặc điểm bệnh
học và điều trị riêng biệt.
Các khối u tuyến giáp thường tiến triển trong thời gian dài, với biểu hiện
toàn thân nghèo nàn. Bệnh nhân có thể đến khám vì tình cờ phát hiện khối u
tuyến giáp khi khám sức khoẻ, tự sờ thấy khối vùng cổ, hoặc khi đã có những
biểu hiện rối loạn nuốt, khàn tiếng, hạch vùng cổ.[4]
Hiện nay ngoài thăm khám lâm sàng chúng ta được hỗ trợ của rất nhiều
phương tiện hiện đại như định lượng hormone tuyến giáp, siêu âm, chụp cộng
hưởng từ, chọc hút tế bào khối u tuyến giáp, cắt lạnh…việc chẩn đoán và lựa
chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân khối u tuyến giáp khá chính xác,
mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.
Tuy nhiên đối với các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nói chung do thường
chỉ sử dụng siêu âm tuyến giáp để chẩn đoán nên đôi khi còn bỏ sót bệnh lý


bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người
đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp.[2],[5]
1.2. Đại cương giải phẫu, sinh lý học và mô bệnh học tuyến giáp.
1.2.1. Giải phẫu học[6]
Tuyến giáp ở ngay trước thanh quản, ở phía trước và ôm quanh hầu hết
khí quản. Gồm 2 thùy bên nối với nhau qua eo giáp, bắt ngang từ sụn khí
quản thứ nhất đến thứ tư.
Thùy bên:
+ Mỗi thùy bên có tam giác, thùy phải thường lớn hơn thùy trái. Ngoài
ra có thùy tháp Lalouette(15-30% tuyến giáp bình thường) xuất phát ở bờ trên
eo giáp, bên trái đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ là dấu
vết của ống giáp lưỡi.


4

+ Bình thường mỗi thùy bên tuyến giáp dài 5-8cm, rộng từ 2-4 cm, dày
1-2,5cm. Tuyến giáp bình thường nặng 40-42g. Địa lý và chủng tộc ảnh hưởng
đến khối lượng tuyến giáp. Tuyến giáp ở phụ nữ lúc hành kinh hay khi có thai
và cho con bú lớn hơn nam giới. Khi tuyến giáp phì đại tạo thành u giáp.
+ Liên quan mặt trước với cân cơ vùng dưới móng, mặt sau liên quan
với tuyến cận giáp và có một số mạch, thần kinh đi qua; mặt trong liên quan
với khí quản, thực quản( phía sau) và dây TK quặt ngược( chủ yếu bên trái).
Do những liên quan này mà khi bị chèn ép do khối u tuyến giáp sẽ gây khó
thở, khó nuốt, nuốt vướng, có cảm giác tắc nghẹn hoặc khàn tiếng, thay đổi
giọng nói.
Tuyến cận giáp thường có hình bầu dục dẹt,màu vàng nâu, nằm ở bờ
sau tuyến giáp và ở trong bao giáp. Bình thường mỗi người có 4 tuyến cận
giáp, 2 tuyến ở cực trên và 2 tuyến ở cực dưới. Khi phẫu thuật thường khó
phân biệt tuyến giáp và tuyến cận giáp bằng mắt thường, nên khi cắt bỏ phần

Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm: hạch trước thanh quản, hạch
trước khí quản, hạch cạnh khí quản.
Vùng VII: hạch trung thất trên.
1.2.1.4. Thần kinh
Tuyến giáp nhận các thần kinh chi phối từ hạch giao cảm cổ trên
(giao cảm) và thần kinh X (phó giao cảm).


6

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn trước [8]


7

Hình 1.2 Tuyến giáp nhìn nghiêng [8]
1.2.2. Mô học [9]
Tuyến giáp được bao bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ. Từ vỏ xơ
có các vách đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thùy, trong các
vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và dây thần kinh. Tuyến
giáp là tuyến nội tiết kiểu túi, tạo bởi các túi tuyến (nang tuyến), trong lòng
nang chứa chất keo đặc biệt và một lưới mao mạch vây quanh các tuyến.
Mỗi túi tuyến là khối hình cầu, thành là biểu mô đơn, cấu tạo bởi tế bào
nang (tế bào chính) và tế bào cận nang (Tế bào C), lót ngoài biểu mô là màng đáy.


8


9

Ngoài ra các TB cận nang sẽ bài tiết ra Calcitonin là hormone tham gia
quá trình chuyển hóa canxi (làm giảm canxi máu)

Hình 1.3 Điều hòa hormon tuyến giáp [11]
1.3. Đặc điểm bệnh học
1.3.1. Lâm sàng: [1],[12],[13],[14]
U giáp có thể gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới, triệu chứng lâm sàng
của khối u tuyến giáp rất phong phú và thay đổi theo từng nhóm bệnh khác
nhau. Đôi khi BN đi khám vì tình cờ phát hiện hoặc tự sờ thấy khối vùng cổ.
1.3.1.1. Các triệu chứng toàn thân
Triệu chứng toàn thân thường không thay đổi hoặc có các triệu chứng
cường giáp, suy giáp...
Các triệu chứng cường giáp: Hồi hộp, dễ cáu gắt, mất ngủ, tim nhanh,
đánh trống ngực, run tay, vã mồ hôi, tiêu chảy, sụt cân, rối loạn kinh nguyệt,
rối loạn khả năng hoạt động tình dục.
Các triệu chứng suy giáp: sợ lạnh,mệt mỏi, thờ ơ, mạch chậm.không
chịu được lạnh, tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn và dễ gãy, phản xạ gân
xương kéo dài,phù niêm, táo bón, lưỡi dài và dày, ĐTĐ có điện thế và sóng T
thấp…


10

1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng có thể gặp gồm:
Cảm giác đầy nặng, tức vùng cổ, sờ thấy khối vùng cổ
Rối loạn nuốt do tuyến giáp đè vào thực quản: khó vướng, nuốt nghẹn.
Khàn tiếng: do chèn ép gây tổn thương dây TK thanh quản quặt ngược
Khó thở: do chèn ép khí quản.

thường và ở gần.

III

Bướu giáp rất lớn nhìn thấy được từ xa
Bướu lớn làm biến dạng cổ.


11

Soi thanh quản: đánh giá di động dây thanh. Dây thanh có thể bị cố
định trong trường hợp khối u tuyến giáp xâm lấn vào dây thần kinh quặt
ngược thanh quản, là dấu hiệu gợi ý tổn thương ác tính.
Hạch cổ: sờ thấy hạch cổ là một trong những yếu tố nguy cơ ác tính,
thường gặp nhất ở nhóm cảnh giữa, hoặc nhiều nhóm cảnh phối hợp.
Ngoài thăm khám vùng cổ và tuyến giáp còn cần phải thăm khám các
biểu hiện di căn xa như:
- Di căn phổi: ho máu, đau ngực, khó thở, ho nhiều tăng dần… các
triệu chứng tiến triển ngày càng nặng
- Di căn xương: đau nhức xương, đau lien tục không đáp ứng với
thuốc giảm đau, đau tăng khi vận dộng
- Di căn gan: đau tức hạ sườn phải, gan to, vàng mắt, vàng da…
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Siêu âm
Bản chất của siêu âm là dùng một đầu dò phát âm gián đoạn, chùm siêu
âm khi xuyên qua cơ thể sẽ gặp những bộ phận có trở kháng âm (hay độ dẫn
truyền khác nhau) và cho những âm thanh phản xạ trở về tác dụng lên đầu dò
siêu âm, các đỉnh xung sóng phản hồi được biểu thị bằng các điểm sáng có
cường độ tỷ lệ thuận với chùm sóng phản hồi về đầu dò. Nếu di chuyển đầu
dò trên bề mặt da vùng thăm khám và lưu hình trên màn hình lâu hơn thì sẽ

- Tổn thương dạng đặc [16],[18]
 Mật độ siêu âm vùng tổn thương đồng nhất : tăng âm, giảm âm
hoặc đồng âm
 Có vỏ bao bọc vùng tổn thương
 Có nốt vôi hóa trong tổn thương hoặc không
- Tổn thương dạng nang:
 Trống âm hoàn toàn


13

 Không âm khi tăng cường độ
 Có bóng tăng âm phía sau
- Tổn thương dạng hỗn hợp
Có tổn thương dạng đặc và dạng nang
 Vôi hóa
Nốt vôi hóa có thể giúp định hướng nguyên nhân lành tính ác tính của
khối u. Nốt vi vôi hóa ở trung tâm, kích thước rất nhỏ