1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U máu là một khối u lành tính, gặp ở trẻ nhỏ nhiều hơn người lớn. Do u
máu thường là u bẩm sinh và có thể tự thoái triển, xuất hiện ở một vị trí,
nhưng cũng có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau. Khoảng 60% u máu xuất hiện
tại vùng đầu mặt cổ nhưng u máu vùng họng, thanh quản hiếm gặp.
Việc phân loại và chẩn đoán u máu đã có nhiều thay đổi. Trước đây có
nhiều quan điểm khác nhau về phân loại u máu và cho đến năm 1982,
Mulliken và Glowacki [1] đề nghị một phân loại mới, đã được chấp nhận và
bổ sung bởi Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về các bất thường mạch máu
(ISSVA - International Society For The Study Of VascularAnomalies), theo
đó các bất thường mạch máu được chia thành hai loại là u mạch máu và dị
dạng mạch máu [2], [3].
U mạch máu hay gặp nhất là tổn thương mạch máu do sự tăng sản tế bào
nội mô.
Dị dạng mạch máu là sự bất thường về cấu trúc hình thể của mạch máu
xuất hiện ngay sau khi sinh, phát triển lớn lên cùng với sự tăng trưởng của trẻ
và không có sự tăng sinh bất thường tế bào nội mô, gồm dị dạng mao mạch,
tĩnh mạch, mạch bạch huyết và động mạch.
Sinh bệnh học của u máu vẫn chưa được biết rõ và có nhiều giả thuyết khác
nhau như: Thuyết vi sinh, thuyết nội tiết, thuyết sinh mạch, thuyết nhau thai.
Ở người lớn, u máu thường không tự thoái triển và có thể gây những biến
chứng nếu ở các vị trí nguy hiểm, hay ở những trường hợp ác tính (Sarcoma
Kaposi…). U máu họng miệng, hạ họng và thanh quản có thể gây ra các triệu
chứng nuốt đau, nuốt vướng, ho, khàn tiếng, khó thở tùy theo vị trí khối u,
việc phát hiện, chẩn đoán thuận lợi hơn khi có nội soi tai mũi họng. Trước


2


Hình 1.1. Giải phẫu họng miệng[11]
- Thành trước: Thông với ổ miệng bởi eo họng. Eo họng được giới hạn:
+ Ở trên: bờ tự do của khẩu cái mềm.
+ Ở giữa: có lưỡi gà rủ xuống.
+ Hai bên là cung khẩu cái lưỡi và hạnh nhân khẩu cái (Amidan).
+ Ở dưới là phần sau rãnh chữ V của lưỡi, ở đây còn có hạnh nhân
lưỡi (Amidan đáy lưỡi).


4
1.1.2. Sơ lược giải phẫu thanh quản
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quản
tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau, khung sụn này gồm
sụn nhẫn, sụn giáp, sụn nắp thanh môn, 2 sụn phễu và các sụn phụ.

Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu thanh quản [11]
Các sụn này được kết nối bởi các màng và dây chằng.
- Các màng: màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi.
- Dây chằng: dây chằng tiền đình, dây chằng thanh âm, dây chằng nhẫn
giáp giữa, dây chằng nhẫn khí quản, dây chằng nhẫn họng, dây chằng nhẫn
phễu, dây chằng móng thanh thiệt.

Hình 1.3. Khoang và màng thanh quản [12],[13]


5
TQ được chia làm 3 tầng.
- Tầng thượng (trên) thanh môn: được tính từ lỗ vào của thanh quản tới

khi xuống thấp bên dưới sụn nhẫn.
- Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau của
sụn phễu hình thành bờ trên của vùng sau nhẫn. Lòng ống hình thành bởi các
vách này là hình nón mà mở rộng ở phía trên hẹp phễu về phía sau nhẫn và
miệng thực quản.
1.1.4. Sự tham gia của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt [14]
* Vai trò của xương móng.
Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản.
Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại
thanh quản.
* Vai trò của sụn thanh thiệt.
- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nước
bọt xuống phía miệng thực quản. Ở những người bình thường, phần này
không có vai trò bảo vệ đường thở.
- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan
trọng trong quá trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác động
của các cơ xiết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để
tạo thành một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản.
Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫn
chất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đường
vào thanh quản.


7
* Vai trò của các cơ siết họng.
Có ba cơ siết họng : trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạ
họng, các thớ cơ xếp lên nhau như kiểu ngói lợp. Cơ siết họng giữa và cơ siết
họng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơ
nhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian).
Cả ba cơ này đóng vai trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản.

Thì này được thực hiện bởi sự phối hợp thực hiện của hàng loạt các bộ
phận như: Lưỡi, môi răng, sàn miệng, các cơ cắn và các tuyến nước bọt.
Trong trường hợp răng miệng bị ảnh hưởng bởi các can thiệp phẫu thuật
hoặc tia xạ làm giảm bài tiết nước bọt thì sẽ ảnh hưởng đến động tác nuốt.
* Thì họng

Hình 1.5. Thì họng [15]


9
Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăn
trượt tới trụ sau của amidan.
Hoạt động của thì họng diễn ra có lẽ độc lập với thì trước đó. Điều này
thấy rõ trong hoạt động nuốt các chất xuất tiết từ họng mũi, khi đó chất xuất
tiết này hoàn toàn không qua miệng nhưng động tác nuốt vẫn diễn ra để làm
sạch đường thở.
Khi đáy lưỡi nén thức vào hạ họng như cơ chế một chiếc piston thì đồng
thời tạo nên sự co của nhóm cơ đóng thanh quản, kết quả là toàn bộ thanh
quản được nâng lên và sụn thanh thiệt ngả ra phía sau.
Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự đóng của thanh quản và
hoạt động nuốt của họng.
* Sự đóng của thanh quản: Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình này:
- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt: Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường vào
thanh quản. Hoạt động này được thực hiện nhờ sự co của các cơ đáy lưỡi và
cơ móng - thanh thiệt, kết quả là thức ăn thì bị đẩy xuống và đồng thời thanh
quản được nâng lên.
- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt có vai trò bảo vệ phụ do hai cơ chế:
Một là hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, hai là giúp tạo thành một rãnh
nhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuống miệng thực quản.
- Sự nâng lên của thanh quản: Thanh quản được nâng lên phía trên và

Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống qua xoang
lê tới miệng thực quản.
Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩu
kính trước-sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng được giãn
ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phần dưới


11
hạ họng và làm cho thức ăn được rơi xuống. Hơn nữa, lúc này xuất hiện một
sóng nhu động lan truyền từ họng mũi xuống và đẩy thức ăn xuống hai xoang
lê. Sóng nhu động làm cho cơ co thắt theo kiểu lan truyền: Khi cơ xiết họng
trên co lại thì cơ xiết họng dưới giãn ra nhờ thêm trọng lực mà thức ăn được
rơi xuống.
Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vận chuyển thức ăn trong ống
họng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ xiết họng và
chính bản thân trọng lực của thức ăn. Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quan
trọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn có
một lực quán tính. Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốt
vẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang
lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát.
Toàn bộ pha họng diễn ra trong khoảng thời gian 330 đến 1000 miligiây;
vận tốc chuyển động của thức ăn vào khoảng 40 đến 50mm/giây.
* Thì thực quản:
 Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản:

Hình 1.6. Thì thực quản [16]
Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nó được
mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ co.



bởi sự tăng sinh của tế bào nội mô, những u này thường xuất hiện sau sinh,
phát triển nhanh và thoái lui qua nhiều năm.
1.2.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1.2.1.1. Trên thế giới
Chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh nào về phẫu thuật u máu hạ họng thanh
quản, chỉ có các báo cáo về các trường hợp đơn lẻ.
Korfehl J., 1995 đã thông báo một ca cắt u máu nẹp phễu thanh thiệt ở
người lớn bằng CO2/Nd:YAG Laser dưới kính hiển vi phẫu thuật.
Katori H.; Tsukuda M., 2004 Yokohama University Medical Center cũng
báo cáo phẫu thuật thành công 3 ca u máu hạ họng bằng Nd:YAG Laser.
Lee SW., Fang TJ. Và cộng sự ở Chang Gungmemorial Hospital - Taiwan
đã báo cáo phẫu thuật u máu hạ họng thanh quản bằng Nd: YAG Laser phối hợp
với bột cầm máu tại chỗ - Microfibrillar collagen đem lại hiệu quả tốt.
1.2.1.2. Việt Nam.
Đã có những nghiên cứu về u máu ngoài da, vùng hàm mặt [4], tuy nhiên
chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về u máu họng miệng, hạ họng và thanh quản,
chỉ có báo cáo một số ca u máu hạ họng thanh quản tại hội nghị khoa học.
Trần Quang Long, Nguyễn Đình Phúc, Lê Minh Kỳ, Tống Xuân
Thắng, tháng 10 - 2006, đã báo cáo về U máu hạ họng thanh quản ở người lớn
tại hội nghị khoa học ngành Tai Mũi Họng [5].
1.2.2. Phân loại các bất thường mạch máu và danh pháp
Vào giữa thế kỷ 19, Virchow đề nghị một sự phân loại mô bệnh học, dựa
trên kích thước và đặc điểm của những mạch máu cấu tạo nên [6], [1].


14
Hệ thống này phân chia những bất thường mạch máu thành:
 U mạch máu đơn giản là một tổn thương bao gồm các mao mạch.
 U mạch máu hang là sự thay thế những cấu trúc mạch máu bình thường
bằng những lòng mạch rộng.

triển tự nhiên của tổn thương vì vậy thuận lợi hơn trong việc lập kế hoạch
điều trị. Với những sự thay đổi nhỏ, phân loại của Mulliken và Glowacki đã
trở thành hệ thống phân loại các bất thường mạch máu được chấp nhận rộng
rãi nhất trong y văn [2],[3].
Phân loại của ISSVA (International Society for the Study of Vascular
Anomalies).
Năm 1992 Hiệp hội quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu được
thành lập gọi tắt là ISSVA (International Society for the Study of Vascular
Anomalies).
Năm 1996, tại hội nghị lần thứ 11 tại Rome, ISSVA đã chấp nhận và bổ
sung sự phân loại của Mulliken và Glowacki, xem đó như khung sườn chính
thức cho việc phân loại và nghiên cứu các bất thường mạch máu.
Bảng 1.1. Phân loại của ISSVA (Worshop, Rome, 1996) về những bất
thường mạch máu (Vascular Anomalies) [7],[8]
Các u mạch máu Dị dạng mạch máu (vascular Malformations)
(vascular tumors) Dị dạng mao mạch (Capillary)
- U mạch máu

Dị dạng bạch mạch (Lymphatic)

(Hemangioma)

Dị dạng tĩnh mạch (Venous)

- Các u khác

Dị dạng động mạch (Arterial)
Các dị dạng mạch máu có thể là đơn giản (C,L,V,A)
hoặc phức tạp và phối hợp (CVM, CLM, CLVM,
AVM, CAVM, CLAVM,…)

17
1.3. CHN ON U MU
1.3.1. Triu chng lõm sng
Bnh nhõn u mỏu hng, thanh qun thng tin trin õm thm, triu
chng c nng nghốo nn, mt s c phỏt hin tỡnh c qua ni soi, a s
bnh nhõn cú biu hin nut au/vng, ho, khc mỏu, au rỏt hng, khn
ting. Triu chng chy mỏu ớt gp nhng nu xy ra thỡ thng chy mỏu
s lng nhiu, khú cm. Trờn th gii ó ghi nhn nhiu trng hp chy
mỏu do khi u mỏu vựng hng, thanh qun dn ti t vong.
Triu chng qua ni soi l mt khi mu tớm sm, nhn hoc chựm nho.
vựng hng v thanh qun v trớ cú th mn hu, amidal, sn phu, vựng liờn
phu, xoang lờ, bng thanh tht, np phu thanh thit hay mt thanh qun ca
sn np, thnh sau hng.
1.3.2. Triu chng cn lõm sng
- Ni soi hng, thanh qun hay soi hng thanh qun giỏn tip:
Nội soi hng thanh quản là dùng ống soi cứng
hoặc soi mềm đ-a trực tiếp vào vựng hng thanh quản để
đánh giá các tổn th-ơng. Th-ờng hay dùng soi treo,
quan sát h hng thanh quản qua kính hiển vi hoặc qua
optic 0 có phóng đại.
Đây là ph-ơng pháp khám hng, thanh quản quan trng
nhất cho phép đánh giá tổn th-ơng ở h hng thanh quản
và cũng cho phép can thiệp ngoại khoa đồng thời.
Khi soi hng, thanh qun phỏt hin thy khi u mu tớm sm hoc chựm
nho v trớ sn phu, xoang lờ, bng thanh tht, Morgagni hay thnh sau


18
họng, thành bên họng. Có trường hợp phát hiện khối u lan từ nẹp sau loa vòi
xuống trụ trước ngang mức cực dưới Amidal.

rất đậm và kéo dài, những động mạch nuôi dưỡng và những tĩnh mạch dẫn
lưu tạo nên một mạng lưới trên đường xích đạo ở ngoại vi của khối u và
cho các nhánh nhỏ hơn chạy vuông góc với các mạch ngoại vi vào trong
tổn thương [17],[1].
- Giải phẫu bệnh
Vấn đề sinh thiết trước mổ không đặt ra vì có nguy cơ chảy máu
nguy hiểm với những tổn thương nghi ngờ u máu. Chỉ tiến hành làm giải
phẫu bệnh khối u sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u, để có độ
chính xác cao nên lấy nhiều vị trí khác nhau gửi làm giải phẫu bệnh.

Hình 1.7. Hình ảnh mô học của u máu
Các mao mạch được lót bởi các tế bào nội mô tăng sản mạnh
(theo Wassef, 2006) [19]
1.3.3. Chẩn đoán xác định u máu
Chẩn đoán xác định u máu chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng và mô bệnh học trong đó mô bệnh học giữ vai trò quyết định.
- Triệu chứng cơ năng:
Nghèo nàn bao gồm các triệu chứng ho, đau họng, nuốt vướng/đau, khạc
máu, khàn tiếng. Các triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn có nhiều trường hợp
bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ qua nội soi.
- Triệu chứng thực thể:


20
Qua nội soi họng và thanh quản thấy một khối màu tím sẫm, nhẵn hoặc
chùm nho có thể có cuống, vị trí thường ở xoang lê, sụn phễu, nẹp phễu thanh
thiệt, màn hầu, amidal, băng thanh thất, mặt thanh quản của sụn nắp.
- Mô bệnh học:
Về mặt mô bệnh học, u máu là do tăng sinh các mao mạch, vách các mao
mạch được lót bởi các tế bào nội mô non với hoạt động phân bào tăng. Ngoài

Có nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng trong y văn để điều
trị các u máu, nhưng chủ yếu là điều trị các u máu ngoài da ở trẻ em. Chưa có
nghiên cứu nào về điều trị nội khoa các u máu ở người lớn, đặc biệt là vùng
họng thanh quản.
* Liệu pháp Corticoide toàn thân
Liều lượng ban đầu là Prednisolone với liều 2-3mg/kg mỗi ngày, dùng 1
lần duy nhất vào buổi sáng trong vòng 1 tháng.
Trong trường hợp có đáp ứng, liệu pháp corticoid được tiếp tục bằng
cách giảm liều hàng tháng, 1,5mg/kg/ngày trong tháng thứ hai, 1mg/kg/ngày
trong tháng thứ ba, 0,5mg/kg/ngày trong tháng thứ tư, và 0,5/kg, 2 ngày một
lần trong tháng thứ năm [6],[20].
Thời gian điều trị trung bình khoảng 5-6 tháng, đáp ứng điều trị khoảng
70%. Nhiều nghiên cứu đã chỉ rõ nhứng biến chứng có thể gặp khi điều trị
bằng corticoid như:
+ Vẻ mặt cushing
+ Dễ bị kích thích
+ Sự giảm phát triển chiều cao và cân nặng
+ Sự kích thích dạ dày
Tuy nhiên những tác dụng phụ sẽ biến mất sau khi giảm liều và ngừng
thuốc [12].


22
* Liệu pháp Corticoide tại chỗ
+ Việc tiêm vào u các corticosteroides tác dụng kéo dài đã được đề nghị
trong điều trị một số u máu khu trú và có kích thước vừa phải, đặc biệt những
u liên quan đến vùng mi mắt như Triamcinolone hoặc/và bethametasone [21].
Kushner đã ghi nhận sự thoái triển nhanh trong vòng 1-2 tuần, và cải thiện dần
trong 6-8 tuần. Phần lớn bệnh nhân cần những mũi tiêm nhắc lại sau 5-6 tuần.
+ Corticosteroids bôi tại chỗ như Propionate de clobétasol (Dermovate)

xung màu (pulse dye laser) với bước sóng 585nm và tác dụng chọn lọc lên
tổ chức mạch máu đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị các u máu. Do
độ xuyên thấu nhỏ chỉ 1mm, nên laser màu không có tác dụng lên thành
phần sâu của các u lớn. Laser màu cũng được dùng cho những giãn mao
mạch còn lại của những u máu đã thoái lui, hoặc để điều trị những u bị loét.
Tuy nhiên một nghiên cứu tiến cứu gần đây đã chỉ ra rằng laser không ngăn
cản được sự tăng sinh hoặc sự loét của u máu. Hơn nữa nghiên cứu này
cũng đã chỉ ra nguy cơ giảm sắc tố, teo da, thậm chí loét sau khi điều trị
bằng laser ở những u máu tăng sinh. Tác giả sử dụng bước sóng là 585nm,
thời gian xung là 0,45ms. Những laser thế hệ mới sử dụng bước sóng là
595nm và thời gian xung là 1,5ms và một hệ thống làm lạnh để giảm nguy
cơ giảm sắc tố, teo da.
Phương pháp làm nghẽn mạch
Được giới hạn ở những tình huống cấp cứu như một u mạch máu lớn
gây suy tim không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Phương pháp áp lạnh


24
Nitơ lỏng hoăc carbon dioxide tại chỗ đã được sử dụng để điều trị
những u thể nông. Tuy nhiên phương pháp điều trị này thường gây đau
đớn, lặp lại nhiều lần, không hiệu quả đối với phần sâu của u.
Điều trị phẫu thuật.
Trên thế giới hiện nay chủ yếu dùng phương pháp phẫu thuật để giải
quyết các khối u máu vùng hầu họng, có thể phẫu thuật mổ mở hay bằng
Laser Nd YAG (Neodymium: Yttrium - Aluminium - Ganet) có đặc điểm
đâm xuyên sâu cùng khả năng cầm máu tốt. Tại Bệnh viện TMHTW trước
đây đã tiến hành cắt thanh quản bán phần lấy u máu, mổ mở cắt u máu qua
xoang lê, phương pháp phẫu thuật bằng Laser chưa được áp dụng do chỉ có
Laser CO2. Kỹ thuật mổ phụ thuộc vào vị trí, kích thước của khối u, và những