BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÊ BÁ TUẤN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Khóa 2009 - 2015

Người hướng dẫn khóa luận:
PGS.TS. TRẦN NGỌC ÁNH

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Ngọc
Ánh - người trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi
trong toàn suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Xin được cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Bộ
môn Tiêu hóa Trường Đại học Y Hà Nội.
Xin cảm ơn tất cả người bệnh đã tham gia vào nghiên cứu, các điều
dưỡng và các bác sĩ Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho
tôi thu thập đầy đủ dữ liệu để hoàn thành đề tài của mình.
Nhân dịp này, tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và em đã
giành tất cả để giúp tôi học tập, phấn đấu trong cuộc sống và sự nghiệp.
Cuối cùng, xin cám ơn tất cả bạn bè, đặc biệt là các thành viên của tổ 2
lớp Y6A đã giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ và tình cảm chân thành nhất.

Hà Nội, tháng 5 năm 2015

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Xơ gan.................................................................................................... 3
1.1.1. Đại thể ............................................................................................ 3
1.1.2. Mô bệnh học................................................................................... 4
1.2. Các triệu chứng của xơ gan ................................................................... 5
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 5
1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng ........................................................ 6
1.3. Tiên lượng xơ gan.................................................................................. 8
1.3.1. Chỉ số Child ................................................................................... 8
1.3.2. Chỉ số Child – Pugh ..................................................................... 10
1.4. Những tổn thương thực quản dạ dàyphát hiện qua nội soi dạ dày tá tràng ... 11
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước................................. 11
1.4.2. Giải phẫu và sinh lý bệnh các tổn thương.................................... 12
1.4.3. Các tổn thương thực quản qua nội soidạ dày tá tràng ................. 16
1.5. Giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày........................................................... 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 23
2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................. 23
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................... 23
2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................ 23
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 24


2.4. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 24
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 24
2.4.2. Khám lâm sàng ............................................................................ 25
2.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................... 25
2.4.4. Siêu âm ổ bụng............................................................................. 25
2.4.5. Nội soi thực quản dạ dày ............................................................. 25
2.5. Xử lý số liệu......................................................................................... 27

4.4. Kết quả nội soi ..................................................................................... 44
4.4.1. Đặc điểm tĩnh mạch thực quản .................................................... 44
4.4.2. Đặc điểm giãn tĩnh mạch dạ dày .................................................. 45
KẾT LUẬN .................................................................................................... 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

GOV

Gastroesophael Varices

IGV

Isolated Gastric Varices

SGOT

Serum Glutamic Oxaloaccetic Iransaminase

SGPT

Serum Glutamic Pyruvic Transaminase



Bảng 1.1.

Chỉ số Child................................................................................... 9

Bảng 1.2.

Chỉ số Child – Pugh .................................................................... 10

Bảng 3.1.

Mối liên hệ giữa nguyên nhân xơ gan theo giới tính .................. 30

Bảng 3.2.

Các triệu chứng toàn thân, cơ năng ............................................. 31

Bảng 3.3.

Các triệu chứng thực thể ............................................................. 31

Bảng 3.4.

Sự thay đổi Albumin, PT, Bilirubin ở nhóm nghiên cứu............ 32

Bảng 3.5.

Dấu hiệu đỏ trên búi giãn TMPV ................................................ 37

Bảng 3.6.


Sự thay đổi Albumin, PT%, Bilirubin theo thang điểm Child-Pugh .. 33

Biểu đồ 3.7.

Phân loại Child - Pugh ............................................................ 33

Biểu đồ 3.8.

Tình trạng xuất huyết qua nội soi dạ dày thực quản ............... 34

Biểu đồ 3.9.

Kích thước TMTQ................................................................... 34

Biểu đồ 3.10. Dấu hiệu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản ...................... 35
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ giãn TMPV trên bệnh nhân xơ gan theo phân loại Sarin ..... 36
Biểu đồ 3.12. Phân độ giãn TMPV theo Soehendra ...................................... 36
Biểu đồ 3.13. Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản đi kèm............................... 37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh hay gặp trên thế giới và tại Việt Nam. Bệnh xơ gan diễn
biến kéo dài ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt và lao động của bệnh nhân. Nguyên
nhân chính gây xơ gan hàng đầu là virus viêm gan B, C và rượu.
Những năm gần đây, xơ gan có xu hướng gia tăng do tình trạng nhiễm
virus viêm gan B, C và việc sử dụng đồ uống có cồn tăng lên cùng với mức

quản, nhưng giãn tĩnh mạch dạ dày lại có tỷ lệ tử vong cao hơn, mức độ kiểm
soát phức tạp, tỷ lệ chảy máu tái phát cao (38%- 89%) [11] [12]. Một số nguy
cơ của chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày đã được xác định: “vị trí giãn tại
phình vị, giai đoạn mất bù của xơ gan, dấu hiệu đỏ và kích thước của búi
giãn” là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ chảy máu [13] [14].
Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan
tại khoa Tiêu hoá từ 2014 – 2015.
2. Nghiên cứu tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày và xuất huyết tiêu
hóa do vỡ búi giãn thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Xơ gan
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan do nhiều
nguyên nhân gây ra, dẫn tới hủy hoại tế bào gan tăng sinh tổ chức xơ, tăng
sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu
trúc của gan: các tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới
mạch máu và đường mật nên gan không đảm bảo được chức năng bình
thường của nó. Đây là tổn thương không hồi phục.
1.1.1. Đại thể
Bình thường, gan là một cơ quan lớn nhất của cơ thể, nặng từ 1,2–1,6 kg,
nằm ở hạ sườn phải, dưới cơ hoành. Trong xơ gan, trọng lượng gan thay đổi,
gan có thể to ra hoặc teo nhỏ chỉ nặng khoảng 500g, mật độ gan trở nên chắc,
màu sắc thay đổi từ hồng nhạt đến vàng nhạt. Mặt gan mất tính chất nhẵn
bóng, trở nên lần sần hoặc mấp mô do có những cục nhỏ (module) [15].
Tùy thuộc vào kích thước các cục mà có 3 loại xơ gan khác nhau về đại thể:

tiểu thùy này đến tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy khác.
Hoại tử tế bào gan thường đi đôi với thoái hóa mỡ và nhiễm mật.
-

Xơ hóa: Tổ chức liên kết ở khoảng cửa tăng sinh và được thay thế bằng

các tổ chức xơ. Lúc đầu tổ chức xơ chỉ ở khoảng cửa, sau lan rộng dần và bóp
chẹt vào hệ thống mạch máu và đường mật trong khoảng cửa. Sau dần các tổ
chức xơ sẽ lan rộng vào trong các tiểu thùy làm đảo lộn cấu trúc của nhu mô
gan dẫn đến các tiểu thùy gan tân tạo không có tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.
-

Tái tạo hạt: Để bù lại, các tế bào gan lành sẽ sinh sản ra các tế bào

mới, tạo ra các khối nhỏ tế bào, xung quanh bị giới hạn bởi các dải xơ. Sự
phân bố của đường mật và mạch máu không còn bình thường đối với các tế
bào này nữa [15].
Tóm lại: những thay đổi mô bệnh học trong xơ gan làm cho tế bào gan
không còn đảm đương được chức năng của nó, sự dẫn lưu máu của hệ mạch
máu trong khoảng cửa bị cản trở và sự bài tiết mật ứ trệ, từ đó gây ra một loạt
các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.


5

1.2. Các triệu chứng của xơ gan
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai
đoạn tiến triển của bệnh. Ở gian đoạn còn bù hầu như không có triệu chứng
hoặc các triệu chứng kín đáo, không rõ rệt [16]. Ở giai đoạn mất bù sẽ có 2

nhăn có thể lồi lên, đôi khi thấy vết rạn da, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu
sóng vỗ dương tính ... Đôi khi kèm theo tràn dịch màng phổi. Nếu cổ
chướng tái phát nhanh, ít đáp ứng với lợi tiểu thì còn do suy tế bào gan
nặng [17].
+ Tuần hoàn bàng hệ: kiểu cửa chủ, xuất hiện vùng rốn, nhìn rõ khi cho
bệnh nhân ngồi dậy.
+ Lách to: thường lách to độ 1 hoặc độ 2. Ít khi to quá rốn, lách to chia
làm 4 độ [18]:
 Quá bờ sườn 2cm.
 Quá bờ sườn 4cm.
 Ngang rốn.
 Quá rốn.
+ Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa chủ: tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch
hậu môn gây trĩ, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - dạ
dày. Một số trường hợp chảy máu còn do tổn thương niêm mạc dày.

1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1 Xét nghiệm cận lâm sàng
-

Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, đặc trưng bởi giảm số

lượng hồng cầu và huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu giảm [35].
-

Sinh hóa máu:


7


có thể có những hình ảnh bất thường như:
-

Gan:
+ Kích thước thay đổi, to hoạc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt phân thùy
đuôi thường hay phì đại.
+ Bờ gan: không đều hoặc mấp mô.
+ Gan tăng sang với đậm độ siêu âm đều hoặc không đều, có thể giảm
âm phía sau.

-

TMC: giãn to > 13 mm.

-

Lách to > 13 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm. Tuy nhiên, giá trị

của siêu âm trong chẩn đoán xơ gan còn nhiều hạn chế do độ nhạy và độ đặc
hiệu không cao.
 Soi ổ bụng và sinh thiết gan:
-

Đây là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan, đặc biệt ở giai

đoạn xơ gan còn bù.
-

Hình ảnh nội soi và mô bệnh học.



30 - 35

< 30

Tình trạng dinh dưỡng

Tốt

Khá

Kém

Cổ chướng

Không Kiểm soát được Khó kiểm soát

Biểu hiện bệnh lý não gan

Tỉnh

Nhẹ

Hôn mê

Đánh giá tiên lượng xơ gan:
- Child A: Chức năng gan còn tốt.
- Child B: Chức năng gan giảm nhẹ.
- Child C: Chức năng gan giảm nặng.
Tuy nhiên cách phân loại của Child cũng có những mặt hạn chế:


> 50

Albumin máu (g/L)

> 35

28 – 35

< 28

Tỉ lệ prothrombin (%)

> 54

44 – 54

< 44

Cổ chướng

Không

Ít

Nhiều

Ý thức

Tỉnh

tĩnh mạch cửa (TALTMC). Lúc này Laennec chưa thể mô tả các tổn thương
tại dạ dày thực quản ở những bệnh nhân xơ gan.
Cho đến những năm đầu thế kỷ XX, một số tác giả quan sát thấy có
những dấu hiệu bất thường ở thực quản, dạ dày của những bệnh nhân xơ gan.
Năm 1913, qua khám nghiệm tử thi, Stadlclman thấy có giãn tĩnh mạch dạ
dày. Đến năm 1930 trở đi, giãn tĩnh mạch vùng phình vị được phát hiện bằng
các phương pháp chụp X – quang. Vì vào thời điểm đấy chưa có kỹ thuật soi
dạ dày thực quản nên hạn chế nhiều đến việc mô tả tổn thương [25].
Với việc ra đời của các máy nội soi tiêu hoá và song song với sự phát
triển của nó, các tổn thương tại dạ dày - thực quản bắt đầu được mô tả và
nghiên cứu nhiều hơn. Các tác giả nhận thấy tổn thương rất phong phú. Năm
1945, Wangenteen cho rằng TALTMC có vai trò gây ra những trợt loét ở dạ
dày (érosions) [50]. Năm 1953, Rider và cộng sự đã mô tả những tổn thương
kiểu ban đỏ ở vùng hang vị, những tổn thương này sau đấy được Schmid và
Henning năm 1970 và Testard đã xác nhận tương ứng với hiện tượng phình
giãn mạch (ectasie). Năm 1957, Palmer và cộng sự ghi nhận các tổn thương
kiểu viêm trợt dạ dày trên bệnh nhân xơ gan [51].
Đến năm 1968, giãn tĩnh mạch vùng hang vị mới được mô tả.
Năm 1980, Mc.Cormick và cộng sự mô tả các tổn thương niêm mạc dạ
dày ở bênh nhân xơ gan [21].


12

Tại Việt Nam, đã có các công trình nghiên cứu về giãn tĩnh mạch thực
quản (TMTQ) và các phương pháp nội soi điều trị cấp cứu chảy máu [22],
điều trị tiêm xơ hay thắt tĩnh mạch thực quản loại bỏ búi giãn [23] [24],
nghiên cứu về hình ảnh nội soi và mô bệnh học niêm mạc dạ dày trên bệnh
nhân xơ gan của Đặng Thị Kim Oanh (2002) [25]. Các nghiên cứu này đều
nhận thấy nguy cơ tử vong cao do vỡ búi giãn nếu XHTH tái phát sớm, các

thực quản để nối với các nhánh TM ngoài. Trong lòng các TM xuyên có hệ
thống van nên máu chỉ đi theo một chiều [27].
Sự liên hợp của các TM xuyên sẽ tạo ra các hệ TM ngoài. Các TM
ngoài tập trung thành đám rối xung quanh phần trên thực quản rồi đổ về TM
lớn hơn.
Bằng các phương pháp X – quang, hình thái học, đúc khuôn, mô bệnh
học để nghiên cứu sâu hơn đoạn dưới thực quản người ta đã bổ sung thêm
những quan niệm mới về tuần hoàn TM của phần dưới thực quản và phần trên
dạ dày. Tại vùng này, tuần hoàn của hệ TM trong chia ra làm 4 vùng:
+ Vùng dạ dày: dài 2 – 3 cm, giới hạn phía trên là chỗ nối giữa dạ dày –
thực quản. Nó được tạo bởi các TM vòng quanh chỗ nối dạ dày – thực quản,
nằm trong lớp đệm và lớp dưới niêm mạc, chạy dài đến các vùng khác dạ dày.
Ở phần trên của dạ dày, các TM này phân chia nhiều nhánh nhỏ và dài, giữa
các nhánh TM này có nhiều chỗ nối. Các TM ở đoạn dưới dạ dày chủ yếu
nằm dưới niêm mạc hội lưu thành các TM lớn hơn đổ về TM vành vị. Một
nhánh trước của TM vành vị nhận máu trở về của nhiều nhánh nhỏ ở mặt
trước 1/3 dưới thực quản, nhanh này trước kia gọi là TM tâm vị.
+ Vùng “hang dậu” (palisade): từ chỗ nối dạ dày – thực quản kéo dài
lên trên 2 – 3 cm, có vai trò hợp nhất hệ TMC và hệ TM đơn. Trong vùng này


14

các TM khá đồng dạng, chạy song song nhau như những cọc hang dậu. Tuần
hoàn TM của 2 đám rối hoàn toàn độc lập, chúng chủ yếu nằm trong lớp đệm.
+ Vùng xuyên: tiếp theo vùng dậu kéo dài lên 2 – 3 cm. Các TM vùng
này không đều nhau. Khi TM ở vùng hang dậu chạy sang đến vùng xuyên sẽ
mất tính đồng dạng và tạo ra một mạng TM không đều. Từ nơi hội tụ của các
TM vùng hang dậu, các TM đi lên trên đổi hướng bằng cách tạo ra các vòng
xoắn trông giống như những khóa son. Vì vậy, chúng còn được gọi là TM

dưới là nhánh của TM chậu thuộc hệ chủ.
+ Vòng nối quanh rốn (vòng nối trước) do TM dây chằng tròn thuộc hệ
cửa nối TM thượng vị trên, TM thượng vị dưới và TM ngực thuộc hệ chủ.
+ Vòng nối qua phúc mạc (vòng nối sau) nối các TM ruột với TM chủ dưới.
Trong các vòng nối trên, vòng nối bàng hệ thực quản - dạ dày rất đáng
lưu tâm vì nó là nơi các búi giãn TM thực quản. Tần suất các búi giãn TM
thực quản dao động rất nhiều (30 – 88 %). Các TM này rất dễ giãn vỡ gây
biến chứng XHTH làm bệnh nhân tử vong. Tuy nhiên người ta cũng thấy các
TM trực tràng có thể giãn ở vòng nối dưới gây búi trĩ, song thực tế trĩ không
phải hoàn toàn do TALTMC và chảy máu búi trĩ thường nhẹ hơn so với chảy
máu ở TM thực quản - dạ dày.
Khi áp lực TMC tăng, máu từ hệ cửa sẽ về hệ chủ thông qua các vòng
nối TM thực quản - dạ dày. Do vậy, cung lượng máu tại các vòng nối này sẽ
tăng lên. Để thích nghi cho sự vận chuyển máu quá mức này, các TM của
vòng nối biến dạng trở nên giãn to, dài, ngoằn ngoèo, do đó nổi hẳn lên trên
niêm mạc và phát hiện được qua nội soi. Có thể chia các búi giãn vùng thực
quản - dạ dày làm thành 4 nhóm:
+ Búi giãn vùng phình vị chiếm 40% bệnh nhân theo nghiên cứu của
Vianna A. (1987) [28]. Các TM dạ dày ngắn là nguồn chủ yếu đưa máu đổ về
búi giãn phình vị.


16

+ Búi giãn vùng dạ dày và vùng hang dậu: vùng dạ dày có nhiều TM
giãn ngoằn ngoèo, phân bố theo chiều dài và tập hợp thành từng nhóm dưới
niêm mạc. Những TM này nằm ngay dưới chỗ nối thực quản - dạ dày. Những
búi giãn dưới tâm vị luôn đi kèm theo những búi giãn vùng hang dậu chạy dọc
từ trên xuống.
+ Búi giãn ở vùng xuyên và vùng thân: khi tăng áp lực TMC hoạt động