B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
======

B Y T

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
HìNH ảNH NộI SOI, HìNH ảNH CắT LớP VI TíNH Và
ĐáNH GIá HIệU QUả PHẫU THUậT NộI SOI NGHáCH TRáN
TRONG ĐIềU TRị VIÊM XOANG TRáN MạN TíNH
Chuyờn ngnh:
Mó s:

CNG

Ngi hng dn khoa hc:

H NI - 2015
T VN
MC TIấU


1. Mô

tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh cắt lớp vi tính

của viêm xoang trán mạn tính
2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi nghách trán trong điều trị
viêm xoang trán mạn tính



Không có xoang trán
Xoang trán nhỏ
Xoan trán vừa
Xoang trán lớn, có thể chiếm toàn bộ xương trán
Xoang trán có 3 mặt
+ Mặt trước dày 3-4 mm ; nằm ở vùng giới hạn cung mày gốc mũi.
+ Mặt sau là vách xương mỏng khoàng 1mm, có liên quan chặt chẽ với
não và màng não thùy trán.
+ Mặt dưới hay đáy xoang gồm 2 đoạn :
Đoạn ổ mắt : ở ngoài, có trần ổ mắt lồi vào trong lòng xoang, thường có
các vách xương nhỏ đi từ đáy xoang ngăn cách thành các ô nhỏ.
Đoạn sàng : nằm thấp hơn, liên quan tới các tế bào sàng tạo nên đường
dẫn lưu vào khe giữa, còn đc gọi là phễu trán.
Vách liên xoang trán là 1 vách xương mỏng, thường có hình tam giác
ngăn cách xoang trán làm 2 xoang không đều nhau, có đường dẫn lưu riêng


biệt. Một số trường hợp trong vách liên xoang trán có thể tồn tại các tế bào
khí gọi là các tế bào liên xoang trán. Các tế bào liên xoang trán có đường dẫn
1.1.2
-

lưu riêng đổ vào ngách trán một bên.
1.1.2. Đường dẫn lưu xoang trán :
Danh từ được sử dụng là frontal sinus outflow tract, bao gồm :
Phễu trán ( frontal sinus infudibulum )
Lỗ thông tự nhiên xoang trán ( frontal sinus ostium )
Ngách trán ( frontal recess )
Năm 1995, Hội nghị quốc tế về “ Bệnh mũi xoang “ đã thống nhất đưa ra
mô tả về phễu trán và nghách trán

bóng sàng, động mạch sàng trước, chỗ bám của bóng sàng vào đáy sọ, phía
trước là tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán. Phần cao của mỏm móc tùy
thuộc vào vị trí bám của nó mà có thể thành 1 phần của thành trong hay thành
1.1.3.1

ngoài của ngách trán.
1.1.3.1. Phần cao của mỏm móc :
Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với nghách trán. Phần cao
của mỏm móc trước đây được cho là mốc quan trọng nhất để tiếp cận ngách
trán khi phẫu thuật nội soi xoang trán. Gần đây thì các nhà phẫu thuật nội soi
mũi xoang cho rằng tế bào Agger nasi mới là mốc giải phẫu quan trọng nhất
chủ yếu để tiếp cận ngách trán.
Các kiểu bám của phần cao mỏm móc
Theo Stammberger, phần cao mỏm móc bám tận theo ba kiểu: bám vào
xương giấy (85%), bám vào sàn sọ (14%), và cuốn giữa (1%).
Nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hoặc cuốn giữa, nghách trán
dẫn lưu vào phần tận phía trên của phễu sàng. Nếu phần cao mỏm móc bám
vào xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên khe giữa, lúc này
phễu sàng kết thúc ở phía trên bằng ngách tận (terminal recess )
Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là một khoảng không gian thật sự
được giới hạn bên ngoài bởi xương giấy, phía trước trong bởi mỏm móc và
phía sau bởi bóng sàng. Phễu sàng dẫn lưu theo hướng vào trong và đổ vào


khe giữa qua khe bán nguyệt dưới (hiatus semlaris ethmoidalis), là một khe
nằm giữa bờ tự do của mỏm móc và mặt trước bóng sàng tương ứng [28],[59].

Hình 1.3: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger: A.
Mỏm móc bám vào xương giấy (85%), B. Mỏm móc bám vào sàn sọ (14%),C.
Mỏm móc bám vào cuốn giữa(1%)“Nguồn: Stammberger 2007,EndoPress”[91]

trán xương hàm trên, phía trên là ngách trán và xoang trán, phía trước ngoài là
xương chính mũi, phía dưới là mỏm móc, và phía dưới ngoài là xương lệ.
Tế bào Agger nasi có vai trò trong bệnh sinh viêm xoang trán và là
cấu trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi ngách trán. Mặt trên
hay trần của tế bào đê mũi là sàn xoang trán ( vùng trước trong ) và là thành
phần quan trọng của phần trước ngách trán[11],[47],[50],[52]. Tế bào Agger
nasi có thể khí hóa rộng xuống phía trước trong làm khí hóa phần trên mỏm
móc. Tỷ lệ có tế bào Agger nasi khá cao ( trên 90% ), thay đổi theo từng
nghiên cứu : Kennedy gần 100%, Boyer: 98,5% [57],[58],[96].

1.1.3.4


1.1.3.4. Các liên quan lân cận khác của ngách trán:
Động mạch sàng trước


Động mạch sàng trước là một nhánh của động mạch mắt. Động mạch
sàng trước từ ổ mắt vào khối bên xương sàng, đi qua trần sàng trong một ống
xương mỏng, nhưng trong 20% trường hợp không có ống xương mà treo lơ
lửng trên trần xoang sàng [27],[57]. Động mạch sàng trước thường có thẻ nằm
ngay sau tế bào trên ổ mắt. Nếu trần của bóng sàng gắn vào sàn sọ, động
mạch sàng trước sẽ được tìm thấy phía sau chỗ gắn của thành trước bóng sàng
vào sàn sọ. Động mạch này có thể đi theo hướng nằm trong mặt phẳng ngang.
Nhưng đa số đi theo hướng chéo ra trước từ ngoài vào trong. Động mạch sàng
trước cho nhánh đến vách ngăn mũi, thành ngoài hốc mũi và nhánh vào nội
sọ [27],[57].
Mức độ bộc lộ của động mạch sàng trước tùy thuộc vào mức độ khí hóa
của các xoang, và tùy thuộc vào mảnh sàng xuống thấp bao nhiêu. Nếu mức
độ khí hóa của các xoang thấp và mảnh sàng nằm ngang với trần sàng, thì


khứu và trần sàng 3-7mm. ( hình 1.10b )
Keros III : Trần sàng cao, mảnh bên cao tạo nên hố khứu giác khá sâu,
khoảng các giữa rãnh khứu và trần sàng 7-16mm ( hình 1.10c ). Ở loại này,
trần sàng cách biệt hoàn toàn với mảnh sàng. Đây là loại trần sàng nguy hiểm,

1.1.4

dễ gây biến chứng vỡ vào hố não giữa, chảy dịch não tủy khi phẫu thuật.
1.1.4. Các tế bào ngách trán:
Các tế bào ngách trán (frontal recess cell) là các tế bào thuộc phạm vi
ngách trán, khá phức tạp gồm: tế bào Agger nasi, tế bào trên ổ mắt, các tế bào
sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán, và tế bào vách liên xoang trán

•
•
•
o
o
o
o

[21],[90].
Phân loại các tế bào ngách trán theo Kuhn ( hình 1.11) [47],[88]
Tế bào Agger nasi.
Tế bào trên ổ mắt.
Tế bào trán ( hay còn gọi là tế bào sàng trán)
Loại 1: một tế bào sàng trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi
Loại 2: một dãy 2 tế bào sàng trán nằm trên tế bào Agger nasi
Loại 3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong lòng xoang trán

Loại 2 ( K2 ): một dãy từ 2 tế bào trán trở lên, nằm tren tế bào Agger nasi.
Loại 3 ( K3 ): một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong lòng xoang trán
nhưng không vượt quá 50% chiều cao xoang trán trên phim cắt lớp vi

•

tính.
Loại 4 ( K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá 50%
chiều cao xoang trán trên phim cắt lớp vi tính

( hình 1.4 ). Tế bào nằm

đơn độc trong xoang trán theo phân loại Kuhn cổ điển rất hiếm gặp và thường
•

không có ý nghĩa nhiều trên lâm sàng.
Tế bào trên bóng : một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhưng không lấn

•

vào xoang trán.
Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang trán

•

dọc theo thành sau xoang trán.
Tế bào vách liên xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán, đẩy đường dẫn
lưu xoang trán ra ngoài làm hẹp lỗ thông tự nhiên của xoang trán. Tế bào này
luôn mở thông vào ngách trán.
( Ghi chú phần in đậm là phần cải tiến trong phân loại của tác giả

công của Messerklinger, người đầu tiên xác định rằng mỗi xoang đều có hệ
niêm mạc lông chuyển, dẫn lưu dịch trong xoang đổ về lỗ thông tự nhiên của
nó, bất chấp có sự hiện diện của lỗ thông phụ hay lỗ thông khác được tạo ra.
Messerklinger ( người Áo ) và Wigan ( người Đức ) là hai người đầu tiên giới
thiệu kỹ thuật mổ nội xoang mũi xoang đầu tiên ở châu Âu năm 1978. Triết lý
của Messerklinger sau đó được phổ biến rộng rãi bởi Kennerdy ở Mỹ vào
giữa thập niên 80, và Stammberger ở châu Âu vào thập niên 90 [34]. Phẫu
thuật nội soi mũi xoang hiện nay được xem là lựa chọn điều trị ngoại khoa với
viêm mũi xoang mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa.


Nhiều kỹ thuật mổ nội soi ngách trán đã ra đời. Năm 1985,
Kennedy giới thiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi : bảo tồn niêm mạc,
phục hồi hệ niêm dịch xoang. Năm 1990, Schaefer và Close bào cáo phẫu
thuật xoang trán qua nội soi cho 36 trường hợp viêm xoang trán mạn tính với
kết quả của phẫu thuật mở xoang trán là 12 bệnh nhân khỏi hoàn toàn và 11
bệnh nhân có cải thiện. Năm 1991, Draf báo cáo 100 bệnh nhân được phẫu
thuật dưới kính hiển vi kết hợp với ống nội soi: với phẫu thuật mở sàng trán
( frontoethmoid surgery ) cho bệnh lý xoang trán. Draf giới thiệu 3 kỹ thuật :
Draf I, Draf II, và Draf III với tỷ lệ thành công chung là 90%, 10% thất bại
sau đó được phẫu thuật xóa bỏ xoang trán [58].
Năm 1995, Stammberger giới thiệu kỹ thuật “ bóc vỏ quả trứng “
( uncapping the egg ) để mở nghách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc.
Ông xem ngách trán giống như cái ly chứa vỏ quả trứng bị úp ngược. Cổ ly là
lỗ thông tự nhiên ( ostium ) xoang trán, vỏ quả trứng là tế bào Agger nasi. Khi
lấy hết vỏ quả trừng mà không tước bỏ niêm mạc sẽ mở thông được ngách
trán [91].
Senior BA đưa ra quan điểm “ bóc vỏ nhiều quả trứng “
( uncapping the eggs ) : do ngách trán không chỉ có tế bào Agger nasi mà còn
có nhiều loại tế bào bác như thế bào sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng

trán qua nội soi.
Phân loại phẫu thuật nội soi xoang trán của Draf:[23]


Draf I (endoscopic frontal recess surgery): nạo sàng trước hoàn toàn:

lấy sạch các tế bào sàng trước bao gồm cả các tế bào thuộc ngách trán, xoang
trán sẽ được dẫn lưu, không động chạm đến ostium xoang trán.




Draf II (endoscopic frontal sinusotomy): mở thông xoang trán, đụng chạm
đến ostium xoang trán.

-

IIA: lấy bỏ sàn xoang trán từ xương giấy đến cuốn giữa, có thể sử dụng khi
cần lấy bỏ tế bào sàng trán phát triển lên trên vượt quá ostium xoang trán vào
trong xoang trán (tế bào K 3)

-

IIB: Lấy bỏ sàn xoang trán từ vách ngăn đến xương giấy để mở rộng tối đa
xoang trán một bên: thường phải sử dụng khoan khi mở sàn xoang trán về
phía trong vì xương vùng này rất dày và cứng.



Draf III (Frontal sinus rescue procedure = Modified endoscopic Lothrop

Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf: Draf
I; B. Draf II; C. Draf III “Nguồn Draf 2005, The Frontal Sinus”[23]


1.2

1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.4.1. Tình hình nghiên cứu về xoang trán trong nước:

-

Nghiên cứu của Lâm Huyền Trân (2007): “ Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu
thuật nội soi” cho 64 bệnh nhân (102 xoang trán vỡ) với kết quả phục hồi về
giải phẫu là 81,25% và đường dẫn lưu xoang trán là 100%[5].

-

Nghiên cứu của Đỗ Thành Trí (2007) “Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên
mỏm móc và tế bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt”, thực hiện trên112 phim
CT scan của bệnh nhân không bị viêm mũi xoang. Kết quả có 10 kiểu bám tận
phần trên của mỏm móc, tế bào Agger nasi hiện diện với tỉ lệ 93,75%, và có
sự liên hệ mật thiết giữa phần trên mỏm móc và Agger nasi
Nghiên cứu này dựa hoàn toàn trên hình ảnh tái tạo của CT scan mà không có
sự kiểm chứng của phẫu tích trên xác hay trên bệnh nhân, tuy nhiên nó cũng
có giá trị tương đối về mặt hình ảnh học.

-

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Thơ (2009): “Khảo sát cấu trúc giải phẫu
ngách trán và các cấu trúc liên quan dựa trên phẫu tích và hình ảnh MSCT 64

CT scan: hình ảnh viêm xoang trán: dày niêm mạc hay mờ xoang trán.

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân già yếu, mắc bệnh nội khoa phức tạp, có nguy cơ cao trong
lúc mổ.


Viêm xoang trán sau chấn thương xoang trán, u nhầy xoang trán, u
nhú đảo ngược xoang trán.
Viêm xoang trán có tế bào K4 không thể mổ qua nội soi đơn thuần.

2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp,
tiến cứu và theo dõi dọc.
Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:
-

Giai đoạn 1: Nghiên cứu quan sát mô tả trước phẫu thuật (mô tả các đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân viêm xoang

-

trán mạn tính ).
Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp, tiến hành phẫu thuật ngách trán, đánh giá hiệu
quả và các biến chứng sau phẫu thuật.


chăm sóc sau mổ:
-

Bộ nội soi chẩn đoán của Karl Storz: nguồn sáng xenon 300, camera, màn
hình, ống nội soi đường kính 4mm với các góc 0, 30, 70 .

-

Bộ dụng cụ để chăm sóc sau mổ: ống hút các loại, dụng cụ tách dính: bay
(spatula), kềm 450, 900.
Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ:

2.3.2.

Phim CT scan trước mổ đƣợc chụp bằng máy chụp kỹ thuật số, khoảng
cách giữa các lát cắt là mm.
2.3.3. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật:
Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hãng Karl Storz: nguồn



sáng xenon 300, camera, ống nội soi 0, 30, 45, 70 .
Máy cắt hút XPS 3000 của hãng Xomed tốc độ vòng 3000-5000/phút,



với các lưỡi cắt hút các loại và mũi khoan các loại, có độ cong thích hợp cho
xoang trán.



Kìm gigraffe các loại: mở theo hướng trước sau và trong ngoài có

độ cong và chiều dài thích hợp cho phẫu tích và lấy bệnh tích ở ngách trán và
xoang trán.
5

Kìm gặm xương (citelli) ngách trán: giúp mở rộng cấu trúc xương

của đường dẫn lưu xoang trán ra trước.
6

o

o

Thìa nạo chữ J (J curette) 45 , 90 để phẫu tích ngách trán.


Hình 2.1: Hệ thống nội soi Karl Storz và ống nội soi các loại

Hình 2.2: Thìa nạo chữ J có gắn quả cầu định vị và kìm giraffe