BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG TRUNG KIÊN

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG XƯƠNG
TRÊN PET/CT VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHOÁ 2009 – 2015

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG TRUNG KIÊN

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG XƯƠNG
TRÊN PET/CT VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG

hiện khoá luận và góp ý giúp em hoàn thành được khoá luận của mình.
Xin chân thành cám ơn!
Sinh viên

Hoàng Trung Kiên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố
trong bất kì luận văn hoặc luận án nào khác.

Tác giả

Hoàng Trung Kiên


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 2

1.1. Ung thư phổi ......................................................................................... 2
1.1.1. Đại cương ....................................................................................... 2
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi ............................................. 3
1.1.3. Phân loại ung thư phổi ................................................................... 4

Chương 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 25

3.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................... 25
3.1.1. Đặc điểm lứa tuổi và giới tính của bệnh nhân nghiên cứu........... 25
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ........................................... 26
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ........................................ 26
3.2. Đặc điểm tổn thương xương trên PET/CT ......................................... 27
3.3. Đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương ............................... 29
3.4. So sánh đặc điểm tổn thương xương giữa hai phương pháp .............. 31
3.4.1. Về số lượng bệnh nhân có tổn thương xương và số lượng tổn
thương ...................................................................................................... 31
3.4.2. Về vị trí tổn thương ...................................................................... 32
Chương 4.

BÀN LUẬN .............................................................................. 36

4.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................... 36
4.1.1. Đặc điểm lứa tuổi và giới tính của bệnh nhân ............................. 36
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ........................................... 37
4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân .................................... 37
4.2. Đặc điểm tổn thương xương trên PET/CT ......................................... 38
4.3. Đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương ............................... 39
4.4. So sánh đặc điểm tổn thương xương giữa hai phương pháp .............. 39


4.4.1. Về số lượng bệnh nhân có tổn thương xương và số lượng tổn
thương ...................................................................................................... 39
4.4.2. Về vị trí tổn thương ...................................................................... 40


Dược chất phóng xạ

F18-FDG

18F-FluoroDeoxyGlucose

HĐPX

Hoạt độ phóng xạ

HIV

Human Immunodeficiency Virus

IARC

International Agency for Research on Cancer

MDP

Methylen dyphosphonate

MHDP

Methylen hydroxidyphosphonate

MRI

Magnetic Resonance Imaging


World Health Organization

XHX

Xạ hình xương


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Bảng 1.1. Định nghĩa kí hiệu T, N, M theo AJCC và UICC 2009. .................. 4
Bảng 1.2. Phân nhóm giai đoạn theo kí hiệu TNM và dưới nhóm. .................. 6
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ....................................................................... 25
Bảng 3.2. Nhóm các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (n = 40) ............... 26
Bảng 3.3. Nồng độ CEA trong máu (n = 40) .................................................. 26
Bảng 3.4. Nồng độ Cyfra 21-1 trong máu (n = 34)......................................... 27
Bảng 3.5. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................... 27
Bảng 3.6. Số lượng tổn thương xương trên PET/CT (n = 38) ........................ 28
Bảng 3.7. Tính chất tổn thương xương trên PET/CT...................................... 28
Bảng 3.8. Số lượng tổn thương xương theo vị trí trên PET/CT ..................... 29
Bảng 3.9. Số lượng tổn thương xương trên xạ hình xương (n = 25) .............. 29
Bảng 3.10. Tính chất tổn thương xương trên XHX ........................................ 30
Bảng 3.11. Số lượng tổn thương xương theo vị trí trên XHX (n = 25) .......... 30
Bảng 3.12. So sánh tỉ lệ phát hiện tổn thương xương trên PET/CT và XHX . 31
Bảng 3.13. So sánh kết quả tổn thương xương trên PET/CT và XHX ........... 31
Biểu đồ 1.1. Tình hình mắc và tử vong theo tuổi do ung thư phổi trên 100.000
người. Nguồn: GloboCan 2012. ........................................................................ 2
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân ................................................... 25
Biểu đồ 3.2. Số lượng tổn thương xương ........................................................ 32
Biểu đồ 3.3. Vị trí tổn thương trên hệ thống xương của PET/CT và XHX .... 32
Hình 1.1. Các yếu tố tham gia vào cơ chế di căn xương [16]......................... 12

nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm tổn thương xương trên cả hai phương pháp
này ở những bệnh nhân ung thư phổi di căn xương. Do vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG
XƯƠNG TRÊN PET/CT VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG
THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương xương ở bệnh nhân ung thư phổi có di căn
xương trên hình ảnh PET/CT và xạ hình xương.
2. So sánh bước đầu giá trị tổn thương xương trên PET/CT và xạ hình
xương của bệnh nhân ung thư phổi di căn xương.


2

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Ung thư phổi

1.1.1. Đại cương
Ung thư phổi là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mô phổi,
thường là từ các tế bào của đường dẫn khí. Đây là một trong những loại ung
thư thường gặp nhất trên thế giới, với 1,8 triệu ca mới mắc và 1,59 triệu ca tử
vong năm 2012 [1] (tương ứng chiếm 12,9% và 19,4% tổng số các loại ung
thư). Ở Việt Nam, theo thống kê của IARC (International Agency for
Research on Cancer – Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế) năm 2012, tỉ lệ
mắc ung thư phổi chiếm vị trí thứ 2 ở cả nam giới (sau ung thư gan) và nữ
giới (sau ung thư vú); số ca mới mắc ung thư phổi ở cả hai giới năm 2012 là
21.865 ca, với 19.559 ca tử vong (tương ứng 17,5% và 20,6% tổng số các loại
ung thư) [2].

ung thư phổi, tuy nhiên vai trò của các yếu tố này hiện chưa được chứng minh
rõ ràng.


4

1.1.3. Phân loại ung thư phổi
1.1.3.1. Mô bệnh học theo WHO 2004 [8]
- Ung thư biểu mô tế bào vảy.
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.
- Ung thư biểu mô tuyến.
- Ung thư biểu mô tế bào lớn.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy – tuyến.
- Ung thư biểu mô dạng mô liên kết.
- Khối u dạng biểu mô.
- Khối u tuyến nước bọt.
1.1.3.2. Phân loại giai đoạn theo TNM [9]
Bảng 1.1. Định nghĩa kí hiệu T, N, M theo AJCC và UICC 2009.
Kí hiệu
Định nghĩa
T: Khối u tiên phát
Tx

Không đánh giá được u nguyên phát.

T0

Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

Tis



5

T3

U > 7cm
Hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong các cấu trúc: thành ngực, cơ
hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim.
Hoặc khối u ở phế quản gốc cách carina < 2cm1 nhưng chưa xâm
lấn vào carina.
Hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi.
Hoặc có các khối u khác ở cùng thuỳ.

T4

U có kích thước bất kì, xâm lấn một trong các cấu trúc: trung thất,
tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực
quản, thân đốt sống, carina.
Hoặc có khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên.

N: Hạch lympho vùng
Nx

Không đánh giá được hạch vùng

N0

Không di căn hạch vùng


phổi/màng tim3.

M1b

Di căn xa


6

Bảng 1.2. Phân nhóm giai đoạn theo kí hiệu TNM và dưới nhóm.
Kí hiệu

Phân nhóm giai
đoạn

T

N

M

Ung thư tiềm ẩn

Tx

N0

M0

Giai đoạn 0


N0

M0

T2b

N1

M0

T3

N0

M0

T1a,T1b,T2a,T2b

N2

M0

T3

N1,N2

M0

T4

IV

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
1.1.4.1. Triệu chứng tại lồng ngực
- Ho: Ho là triệu chứng thường gặp nhất trong ung thư phổi. Triệu chứng
này xuất hiện ít nhất ở 50% bệnh nhân ung thư phổi tại thời điểm chẩn đoán,
và sẽ xuất hiện về sau này ở các bệnh nhân còn lại. Ban đầu có thể ho khan,
sau đó là ho khạc đờm trong, số lượng ít, nếu có bội nhiễm thì sẽ có đờm
vàng hoặc xanh.


7

- Ho ra máu: Xuất hiện ở khoảng 25% đến 50% số bệnh nhân được chẩn
đoán UTP. Đây là một triệu chứng báo động, ho máu số lượng lớn có thể đe
doạ tính mạng người bệnh.
- Đau ngực: Xuất hiện ở khoảng 20% số bệnh nhân. Vị trí đau ngực
thường cùng bên với vị trí khối u, với tính chất đau âm ỉ, dai dẳng.
- Khó thở: Xuất hiện ở khoảng 25% số bệnh nhân. Nguyên nhân do khối
u chèn ép vào đường thở, khối u trong đường thở, viêm phổi tắc nghẽn, tràn
khí màng phổi, tràn dịch màng phổi,...
- Khàn tiếng: Triệu chứng khàn tiếng mới xuất hiện ở người hút thuốc lá
cần phải phân biệt giữa ung thư thanh quản và ung thư phổi. Ở bệnh nhân ung
thư phổi, nguyên nhân khàn tiếng do khối u chèn ép vào dây thần kinh quặt
ngược thanh quản.
- Tràn dịch màng phổi: Do sự xâm lấn của khối u ra màng phổi tạng ở
giai đoạn T2 và xâm lấn vào màng phổi thành ở T3. Sự xuất hiện của tế bào
ung thư trong dịch màng phổi cho thấy khối u đã di căn độ M1a (giai đoạn
IV). Ngoài ra, bệnh nhân có thể có dầy màng phổi mà không có tràn dịch
màng phổi.

- Não: Thường có biểu hiện của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn, rối
loạn thị giác; có thể có liệt thần kinh khu trú và động kinh.
1.1.4.3. Hội chứng cận ung thư
- Tăng canxi máu.
- Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH).
- Thần kinh.
- Huyết học.
- Xương khớp.
- Viêm da cơ và viêm đa cơ.
- Hội chứng Cushing.


9

1.1.5. Cận lâm sàng
1.1.5.1. Xét nghiệm
Các bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi không tế bào nhỏ đều cần phải
làm xét nghiệm công thức máu, điện giải đồ, can-xi huyết, phosphatase kiềm,
albumin, men gan, bilirubin và creatinin. Các xét nghiệm này nhằm giúp phát
hiện các bất thường xảy ra do sự phát triển của khối u hay do u di căn.
1.1.5.2. Các chất chỉ điểm khối u
Các chất chỉ điểm u lấy từ máu hoặc từ mô ung thư có giá trị tiên lượng
trong một số trường hợp; tuy nhiên chúng không có nhiều giá trị chẩn đoán
lâm sàng trên bệnh nhân ung thư phổi. Các chất chỉ điểm u có giá trị trong
theo dõi tiến triển và đáp ứng điều trị của bệnh nhân.
1.1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Mục đích [10]:
+ Xác định giai đoạn bệnh theo TNM.
+ Xác định vị trí tổn thương để sinh thiết giúp chẩn đoán xác định.
+ Hỗ trợ lên kế hoạch điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị.

1.2.2. Cơ chế di căn xương
Năm 1989, Stephan Paget đã đưa ra giả thiết “seed and soil” để giải
thích cho cơ chế di căn của khối ung thư, nghĩa là có sự tương tác qua lại giữa
bản chất của tế bào ung thư và vi môi trường của các cơ quan trong cơ thể để
quyết định xem tế bào ung thư có phát triển được hay không [14]. Cụ thể hơn,
khả năng di căn dựa vào khả năng sống của tế bào, mức độ nhân lên, và mức
độ cấp máu tại nơi tế bào di căn đến.
Xương là một cơ quan luôn có sự chuyển hoá, với rất nhiều loại tế bào
có nguồn gốc phôi thai, ví dụ như tế bào gốc tạo máu, tế bào đệm, tế bào nội
mạc... [15]. Trong đó, hai tế bào đóng vai trò chính trong việc tái tạo xương là
tạo cốt bào và huỷ cốt bào; các yếu tố điều hoà quá trình tái tạo xương đều tác
động trực tiếp tới hai loại tế bào này.
Di căn xương thường được chia thành hai loại: sự tiêu xương làm phá
huỷ xương, và sự tạo xương để hình thành xương mới [16]. Sự phân chia này


11

không thật sự rõ ràng, nhiều bệnh nhân di căn xương có cả tổn thương tiêu
xương và tạo xương, và tại một vị trí tổn thương di căn xương có thể thấy cả
hai hình thức tổn thương này. Nhưng về cơ bản, cả hai loại hình tổn thương
này đều có sự mất điều hoà quá trình sửa chữa tổn thương xương.
1.2.2.1. Sự huỷ xương
Đây là hình thức di căn xương thường gặp nhất ở tất cả các bệnh nhân
ung thư. Tổn thương chủ yếu là sự tiêu xương và phá huỷ xương; ngoài ra có
thể có sự tăng tạo xương phản ứng tại chỗ. Di căn xương dạng tiêu xương
thường gặp ở những khối u đặc như ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến, ung
thư tuyến giáp, ung thư phổi và ung thư thận. Hơn nữa, ở bệnh lý đa u tuỷ
xương thường xuất hiện sự phá huỷ xương lan toả. Hầu hết các nghiên cứu in
vivo đều chỉ ra rằng sự tiêu xương gây ra bởi sự kích thích quá mức các huỷ

rằng, một số protein được sản xuất bởi các tế bào ung thư gây kích thích
chuyển hoá xương và tăng mật độ xương, kết quả là tổn thương tăng tạo
xương.


13

- Nhiều bằng chứng cho thấy Endothelin-1 (ET-1) là tác nhân trung tâm
trong di căn xương dạng tăng tạo xương [18].
- BMPs (bone morphogenetic protein – các protein tạo xương) là tác
nhân gây tạo xương ở vị trí ngoài xương trong thử nghiệm in vivo.
- Một số chất khác như uPA, PSA trong ung thư tuyến tiền liệt, hoặc
PDFG cũng là một trong những nguyên nhân gây di căn xương dạng tăng tạo
xương.
1.2.3. Di căn xương trong ung thư phổi
Ung thư phổi là loại ung thư đứng hàng thứ 3 trong số các loại ung thư
có di căn xương. Khoảng 30-40% số bệnh nhân bị ung thư phổi có di căn
xương, và thời gian sống trung bình của những bệnh nhân có di căn xương
nếu không được điều trị là 7 tháng [19]. Di căn xương xuất hiện sẽ làm nặng
thêm tình trạng bệnh tật và giảm chất lượng cuộc sống [20], đi kèm theo đó sẽ
là tăng chi phí xã hội cho chăm sóc y tế, số ngày nằm viện và chi phí chữa trị
[21].
Trong một nghiên cứu hồi cứu của Tsuya và đồng sự về ung thư phổi
không tế bào nhỏ, vị trí di căn xương thường gặp nhất là cột sống, chiếm 50%
số bệnh nhân; tiếp theo đó là xương sườn (27,1%), xương chậu (10%), xương
cùng (7,1%), xương đùi (5,7%), cuối cùng là xương cánh tay, xương vai và
xương ức (2,9%) [22]. Tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư phổi di căn
xương chi thường tồi hơn những bệnh nhân có di căn xương trục [23].
1.3.


1.3.2. Nguyên lý hoạt động
1.3.2.1. Ghi nhận tín hiệu
Dược chất phóng xạ khi được đưa vào cơ thể, chúng sẽ tập trung đặc
hiệu vào mô, tạng cần khảo sát theo cơ chế chuyển hoá, hoạt động chức năng.
Đồng vị phóng xạ sau đó sẽ phân rã, phát ra các hạt positron, bản chất là phản
hạt của electron và mang điện tích dương. Chúng đi một đoạn ngắn trong mô,
sau khi mất hết động năng, chúng dừng lại và tương tác với một electron, sinh


15

ra hai photon gamma. Hai photon này đều có năng lượng 511 keV, chuyển
động cùng phương nhưng gần như ngược chiều nhau. Các đầu dò nhạy với
các photon 511 keV được bố trí thành vòng tròn bao quanh bệnh nhân. Bằng
cách ghi lại các tín hiệu trùng phùng (coincident event – hiện tượng xảy ra khi
một cặp đầu dò đối diện nhau đồng thời ghi nhận được tín hiệu photon huỷ
cặp 511 keV), người ta xác định được vị trí phân huỷ phóng xạ xảy ra, qua đó
biết được sự phân phối hoạt độ phóng xạ bên trong cơ thể người bệnh.
1.3.2.2. Tạo dựng hình ảnh
Tín hiệu sau khi được ghi lại, sẽ được chuyển tới hệ thống máy tính
chuyên dụng để phân tích, tái tạo, hiệu chỉnh để đưa ra hình ảnh không gian
ba chiều về chuyển hoá của cơ thể. Các máy PET/CT bao gồm hai hệ thống
PET và CT riêng biệt cùng bố trí trong cùng một khuôn máy. Sau khi thu
được hình ảnh của PET và của CT một cách riêng rẽ, chúng sẽ được tổng hợp
lại nhờ phần mềm chuyên dụng.
1.3.3. F18-FDG và ứng dụng trong chụp PET/CT ở bệnh nhân ung thư
1.3.3.1. Đặc điểm của F18-FDG
Ngày nay, hơn 95% các quy trình chụp PET trên toàn thế giới sử dụng
F-18-fluorodeoxyglucose (F18-FDG) do thực tế: Flo-18 là một trong bốn chất
phát positron quan trọng nhất có thể dễ dàng sản xuất bằng các máy gia tốc