BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

MAI THANH TÚ
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả GeneXpert trong dịch rửa
phế quản của bệnh nhân nghi lao phổi

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số
: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2014


LỜI CÁM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và
lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường
Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập tại trường và bộ môn.
Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Hô hấp Bệnh viện
Bạch Mai đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
làm nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các Bác sỹ, Điều dưỡng và toàn thể nhân
viên của Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo


: Bệnh nhân

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BCL

: Bạch cầu lympho

BAL

: dịch rửa phế quản phế nang (Bronchoalveolar lavage )

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CS

: Cộng sự

CTCLQG

: Chương trình chống lao quốc gia

ĐTĐ

: Đái tháo đường


: Tera/lít

TCYTTG (WHO)

: Tổ chức y tế thế giới (World heath organization)

THA

: Tăng huyết áp

XN

: Xét nghiệm

Se

: độ nhạy

Sp

: Độ đặc hiệu

PPV

: giá trị dự đoán dương tính

NPV

: giá trị dự đoán âm tính

2.4. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 31
2.5. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 31
2.6. Các bước tiến hành ............................................................................... 33
2.6.1. Bệnh nhân hồi cứu .......................................................................... 33
2.6.2. Bệnh nhân tiến cứu ......................................................................... 33


2.7. Quy trình kỹ thuật soi phế quản lấy dịch rửa phế quản phế nang làm xét
nghiệm................................................................................................... 34
2.8. Quy trình kỹ thuật xét nghiệm GeneXpert .......................................... 36
2.9. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 39
2.10. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42
3.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 42
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 42
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................... 42
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................. 43
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ...................................................... 43
3.2. Lý do vào viện ...................................................................................... 44
3.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện ................................................... 44
3.4. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây.................................................................... 45
3.5. Tiền sử bệnh.......................................................................................... 45
3.6. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.............................................................. 46
3.7. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 46
3.7.1. Triệu chứng toàn thân và cơ năng .................................................. 46
3.7.2. Triệu chứng thực thể ...................................................................... 47
3.8. Xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................................... 47
3.8.1. Xét nghiệm máu ............................................................................. 47
3.8.2. Phản ứng Mantoux ......................................................................... 49
3.8.3. Kết quả Xquang phổi...................................................................... 49

4.3.1. Xét nghiệm máu. ............................................................................ 64
4.3.2. Kết quả phản ứng Mantoux ............................................................ 65
4.3.3. Kết quả Xquang phổi và CT scanner ngực. ................................... 66
4.3.4. Kết quả nội soi phế quản. ............................................................... 67
4.3.5. Chẩn đoán khi ra viện..................................................................... 68
4.4. Xét nghiệm AFB, PCR, nuôi cấy trong dịch BAL của bệnh nhân lao phổi68
4.5. Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp ..................................... 70
4.6. Kết quả và giá trị của GeneXpert trong dịch rửa phế quản .................. 70
4.7. Các mối tương quan .............................................................................. 72
4.7.1. Mối tương quan giữa kết quả của AFB và GeneXpert dịch BAL . 72
4.7.2. Mối tương quan giữa kết quả PCR-MTB và GeneXpert của dịch
BAL ............................................................................................... 72
4.7.3. Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy MGIT và GeneXpert dịch
BAL ............................................................................................... 73
4.7.4. Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy Lowenstein-Jensen và
GeneXpert dịch BAL .................................................................... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.

Chẩn đoán ra viện ....................................................................... 52
Xét nghiệm AFB, PCR, nuôi cấy dương tính trong dịch BAL của
bệnh nhân lao phổi ....................................................................... 53
Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp ........................... 53
Giá trị của GeneXpert trong BAL ở bệnh nhân lao phổi............... 54
Giá trị của GeneXpert trong dịch BAL ở bệnh nhân có nuôi cấy
vi khuẩn lao dương tính .............................................................. 55
Mối tương quan giữa kết quả của AFB và GeneXpert dịch BAL .... 55
Mối tương quan giữa kết quả PCR-MTB và GeneXpert của dịch
BAL ............................................................................................. 56
Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy MGIT và GeneXpert dịch
BAL............................................................................................. 56
Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy Lowenstein-Jensen và
GeneXpert dịch BAL .................................................................. 57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới................................................... 42

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................... 42

Biểu đồ 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo địa dư ............................................... 43


Hình 1.6. Quy trình thực hiện kỹ thuật GeneXpert ..................................... 29
Hình 2.1. Máy nội soi phế quản, ống soi phế quản mềm ............................. 34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, bệnh lao đã có từ rất lâu, xuất hiện ở Ấn Độ, Ai Cập và
các nước vùng Trung Á. Hơn 6000 năm trước Công Nguyên, bệnh lao là mối
đe dọa của loài người, là nguyên nhân dẫn đến tử vong. Từ 1819 đến 1865,
nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu, thực nghiệm về bệnh
lao. Đến năm 1882, nhà bác học Đức Robert Kock đã công bố tìm ra nguyên
nhân gây bệnh lao do một loại vi khuẩn hình que (trực khuẩn) gọi là Bacillus
Kock - BK. Từ đó mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, phòng và điều trị
bệnh lao [1].
TCYTTG ước tính có khoảng 2 tỷ người mắc bệnh lao tiềm tàng và
khoảng 3 triệu người trên thế giới chết vì bệnh lao mỗi năm [2].
Năm 2013, theo báo cáo về tình hình bệnh lao của WHO, bệnh lao vẫn
là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trên thế giới, ước tính có 9,0 triệu
người mắc lao, 1,5 triệu người bị chết vì căn bệnh này và 480 nghìn người
mắc lao đa kháng thuốc [3].
Các xét nghiệm thông thường để chẩn đoán bệnh lao được sử dụng
trong nhiều thập kỷ qua là nhuộm soi đờm dưới kính hiển vi và nuôi cấy.
Chẩn đoán dựa trên nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng nhưng kết quả nuôi cấy phải
mất nhiều tuần lễ. Làm kháng sinh đồ trên các mẫu nuôi cấy là phương pháp
thường được sử dụng để phát hiện vi khuẩn lao kháng thuốc. Sau nhiều thập
kỷ, đã có những bước đột phá quan trọng trong chẩn đoán bệnh lao [4].
Năm 2010, WHO đã thông qua xét nghiệm GeneXpert là xét nghiệm
phân tử nhanh đầu tiên được sử dụng để đồng thời kiểm tra lao phổi và kháng
Rifampicin. Xét nghiệm GeneXpert mang tính đột phá, tích hợp của 3 công


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao
Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium
Tuberculosis gây nên. Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công Nguyên ở
Ấn Độ, Hy Lạp, Ai Cập và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao bị
hiểu lẫn với một số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh về phổi. Người ta xem
bệnh lao là bệnh không chữa được và là bệnh di truyền [1].
Thế kỷ 19, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu bệnh lao.
Năm 1982, Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao. Hiểu biết của con người về bệnh
lao được thay đổi, bệnh lao được biết đến là bệnh lây nhiễm, có tính chất xã
hội. Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên
điều trị lao. Sau đó, một loạt thuốc chữa lao mới ra đời, bệnh lao được biết
chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị với kết quả tốt [6].
Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất
khác nhau. Lao phổi là thể bệnh dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài, vì
vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất. Những bệnh nhân lao phổi trong
đờm có nhiều vi khuẩn có thể phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực
tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến 10 lần các bệnh nhân lao phổi
phải nuôi cấy mới phát hiện được vi khuẩn [7].


4

Hình 1.1. Đường lây truyền chủ yếu của bệnh lao
Bệnh nhân lao phổi khi ho hoặc hắt hơi bắn ra các hạt rất nhỏ lơ lửng
trong không khí, phân tán xung quanh người bệnh, người lành hít các hạt này

chỉ tồn tại được 2-3 phút. Ở 42oC, vi khuẩn lao ngừng phát triển và chết sau
10 phút ở nhiệt độ 80oC. Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm sau 3
tháng vi khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Với cồn 90o, vi khuẩn lao
tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1 phút [1].
Đặc điểm nuôi cấy: vi khuẩn có thể phát triển trên môi trường nuôi cấy
giàu chất dinh dưỡng (môi trường Lowenstein - Jensen). Vi khuẩn phát triển
tốt nhất ở môi trường có pH từ 6,2 - 7,2, nhiệt độ vi khuẩn có thể phát triển là
29 - 42oC, thuận lợi nhất là 37 - 38oC.
Trong điều kiện bình thường, vi khuẩn lao sinh sản chậm (trung bình
20-24 giờ/lần) nhưng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thương
rất lâu mà không bị chết khi gặp điều kiện thuận lợi chúng lại phát triển. Cách
sinh sản của vi khuẩn thông thường là phân đôi tế bào nhưng chúng cũng có
thể sinh sản theo kiểu bào tử giống như nấm [1].
1.1.1.3. Vi khuẩn lao kháng thuốc
Kháng thuốc là khả năng sống sót và sinh sản của các chủng vi khuẩn
lao khi đã tiếp xúc với nồng độ thuốc có thể tiêu diệt hoặc ức chế vi khuẩn lao


6
sinh sản và chuyển tiếp được đặc tính đó cho thế hệ sau. Vi khuẩn lao có thể
kháng 1 hoặc nhiều loại thuốc.
Bệnh lao kháng thuốc là trường hợp bệnh nhân lao có vi khuẩn lao
kháng với 1 hay nhiều loại thuốc chống lao [9].
Năm 1998 dự án nghiên cứu kháng thuốc toàn cầu của TCYTTG đưa ra
4 định nghĩa phân loại kháng thuốc như sau:
- Kháng thuốc mắc phải (Acquired drug resistance): là kháng thuốc
xuất hiện ở bệnh nhân lao đã điều trị thuốc lao ít nhất trên 1 tháng.
- Kháng thuốc ban đầu (primary drug resistance): là những chủng vi
khuẩn lao kháng thuốc ở những bệnh nhân không có tiền sử điều trị lao trước
đó, hoặc dùng thuốc lao dưới 4 tuần.

tiếp thì càng dễ bị bệnh. Người bệnh khi ho hoặc hắt hơi bắn ra các hạt rất nhỏ,
trong các hạt nhỏ này có các vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí phát tán xung
quanh bệnh nhân, người lành khi hít vào các hạt này khi thở có thể bị bệnh.
Một số bệnh hoặc cơ thể trong trạng thái đặc biệt như bệnh phổi do vi
rút, bệnh bụi phổi, đái tháo đường, HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, người già, trẻ
em... là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao.
1.1.2.2. Phân loại lao phổi:
a. Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn [12]
- Lao phổi xét nghiệm đờm trực tiếp có vi khuẩn AFB dương tính
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và có tổn thương nghi ngờ trên phim X-quang.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính.


8
- Lao phổi xét nghiệm đờm trực tiếp AFB âm tính.
+ Kết quả xét nhiệm âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau ở 2 lần
thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên phim
chụp Xquang được bác sĩ chuyên khoa kết luận.
+ Kết quả xét nghiệm âm tính và nuôi cấy dương tính.
b. Dựa vào tiền sử dùng thuốc [12]
- Bệnh nhân lao phổi mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc
chỉ mới dùng thuốc lao dưới 1 tháng.
- Bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại: bệnh nhân còn vi khuẩn lao trong
đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi.
- Bệnh nhân điều trị lại sau thời gian bỏ điều trị: bệnh nhân không dùng
thuốc trên hai tháng trong quá trình điều trị, sau đó quay lại điều trị với AFB
dương tính trong đờm.
- Bệnh nhân tái phát: bệnh nhân đã được điều trị lao được thầy thuốc
xác nhận là khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị, nay mắc bệnh trở lại với AFB

bệnh nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 2 sau HIV.


10
Năm 2012, có 84 nghìn bệnh nhân mắc lao có kháng cả Rifampicin và
Isoniazid, cộng thêm với 10 nghìn bệnh nhân lao kháng Rifampicin phát hiện
bằng xét nghiệm GeneXpert [4].
Từ năm 2000 đến năm 2013, các nước trên thế giới đã chẩn đoán, điều
trị cứu sống được ước tính 37 triệu người bệnh lao. Từ giữa thập niên đầu của
thế kỷ này, tỷ lệ phát hiện lao (các thể) đã giảm khoảng 0,8% một năm và
giảm 1,7% một năm đối với các ca bệnh lao AFB dương tính mới.
1.1.3.2. Tại Việt Nam
Hiện nay, Việt Nam vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ
12 trong 22 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng
thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế
giới. Việt Nam cũng là 1 trong 6 quốc gia có mắc lao cao và gánh nặng lao
kháng thuốc cao nhất trên thế giới [3].
Trong 6 tháng đầu năm 2014 có 25.060 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới
chiếm 49,6%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 27,34/100.000 dân. Lao
phổi AFB âm tính có 10,352 bệnh nhân chiếm 20,5% [13].

Hình 1.3. Biểu đồ ước tính xu hướng tỷ lệ lao mới mắc tại Việt Nam [13]


11
Năm 2013, TCYTTG đã hiệu chỉnh lại ước tính tình hình dịch tễ bệnh
lao tại Việt Nam (tỷ lệ hiện mắc, mới mắc và tử vong do lao đều được ước
tính giảm đi đáng kể so với ước tính trước đây trong báo cáo toàn cầu năm
2012), cụ thể như sau [13].
Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2012.

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2012
Tử vong do lao (loại trừ HIV)

Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%)

76 (59-100)
2,7 (2,0 – 3,7)
19 (14 – 25)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV

66 %

% HIV dương tính trong số người xét nghiệm HIV

7%

1.2. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi
Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, vì vậy chẩn đoán
xác định nhiều khi rất khó khăn khi không tìm thấy AFB trong bệnh phẩm.
Nhiều tác giả cho rằng triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyết
định được chẩn đoán [14].
1.2.1. Triệu chứng cơ năng
1.2.1.1. Ho
Ho là một trong những triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các
bệnh hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi. Nhưng không phải bệnh nhân lao phổi
nào cũng ho.




13
Khó thở là triệu chứng thường gặp ở người lao phổi mạn tính, là lý
do đến khám bệnh (51,7%), là dấu hiệu trong bệnh cảnh lâm sàng người
bệnh tử vong [17].
Chia khó thở thành mức độ:
- Khó thở nhẹ: bệnh nhân có thể thở khi nằm, nói cả câu, tần số thở

15
Hoàng Văn Huấn nghiên cứu trên 136 ca lao thâm nhiễm cũng nhận thấy
bạch cầu tăng nhiều nhất từ 8.000 – 10.000 tế bào/ml (44,7% - 48,5%), sau đó đến
10.000 - 15.000 tế bào/ml (14,9 - 23,6%), > 15.000 tế bào/ml (2,1 - 2,2%) [20].
- Bạch cầu đa nhân trung tính: Một số bệnh nhân có số lượng bạch cầu
đa nhân trung tính bình thường. Bạch cầu đa nhân trung tính tăng số lượng tuyệt
đối ở mức trung bình từ 29 - 57%.
- Bạch cầu lympho: 17 - 40% bệnh nhân lao có số lượng tuyệt đối tế
bào lympho bằng hoặc dưới 1.500 tế bào/ml. Số lượng tế bào lympho giảm là
lao tiến triển nặng, thường gặp trong lao phổi, lao kê [21].
1.3.2. Tốc độ máu lắng
Tốc độ máu lắng là tốc độ lắng của hồng cầu của máu đã được chống
đông trong một mao quản có kích thước nhất định. Hiện nay dùng phương
pháp Pachenkop: dùng ống Pachenkop mao dẫn máu toàn phần đã pha loãng
với dung dịch Citrate 3% theo tỷ lệ 4 phần máu lắng 1 phần dung dịch Citrate.
Sau đó cắm ống thẳng đứng vào giá. Đọc kết quả sau 1 giờ và 2 giờ.
Tốc độ máu lắng có thể tăng nhưng khi tốc độ máu lắng bình thường
cũng không loại trừ lao [2].
Có mối liên quan giữa máu lắng và nồng độ huyết sắc tố, tốc độ máu
lắng giảm, nồng độ huyết sắc tố tăng phản ánh tình trạng điều trị có hiệu quả.
Đa số lao phổi có máu lắng cao (trên 82% chiếm 60,1%) [22].
1.3.3. Phản ứng Tuberculin
Loại phản ứng tuberculin được dùng phổ biến là Mantoux.
Phản ứng Mantoux: tiêm 0,1ml dung dịch có 10 đơn vị PPD vào trong
da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5 - 6mm đường kính. Đọc kết
quả sau 72 giờ. Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng mẩn đỏ và một
cục cứng ở da. Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh ta, phần cuồng đỏ
xung quanh không quan trọng.