1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xương chũm cấp (VXCC) là tình trạng viêm tổ chức xương xung
quanh sào bào do vi khuẩn và quá trình viêm kéo dài không quá 3 tuần[1].
Viêm xương chũm cấp thường tiến triển từ một viêm tai giữa cấp tính,
thường gặp ở trẻ em, đặc biệt ở nhóm đối tượng dưới 2 tuổi [2]. Những em bé
thuộc lứa tuổi này mới bắt đầu biết nói một số từ đơn giản, chưa biết diễn tả
chính xác cảm giác nghe kém, đau tai…, lại hay quấy khóc, gây khó khăn cho
nhân viên y tế khi thăm khám.
Tai giữa và xương chũm ở trẻ dưới 2 tuổi có những điểm đặc biệt khác
người lớn. Ở trẻ em, vòi nhĩ ngắn và to, lại nằm ngang và thường xuyên mở;
thượng nhĩ – sào đạo – sào bào thông thương rộng rãi, nên các chất dịch mũi,
chất nôn hoặc sữa có thể tràn vào hòm nhĩ và sào bào dễ dàng, những viêm
nhiễm từ vùng mũi họng rất dễ lan vào hòm nhĩ và xương chũm, gây nên
bệnh cảnh viêm xương chũm cấp[1]. Đặc biệt, đối với những trường hợp
VXCC, mà quá trình viêm lướt qua tai giữa đi thẳng vào xương chũm, những
biến chứng nguy hiểm như viêm màng não, viêm não, viêm mê nhĩ, viêm
xương đá, liệt mặt…. có thể xảy ra bất kỳ lúc nào nếu không có những can
thiệp kịp thời [3].
Trong khoảng 10 năm trở lại đây, sự ra đời của các kháng sinh mới đã
giúp làm giảm tỷ lệ VXCC và biến chứng của nó, hoặc ngăn ngừa được viêm
tai giữa không lan vào xương chũm [4]. Tuy nhiên, các nghiên cứu của
Giovanni Felisati [5], Ivan Baljosevic, Nikola Mircetic, Vladan Subarevic et
al [6], Itzhak Brook [7] cho thấy tỷ lệ VXCC không hề giảm, mà thực tế
chúng ta bỏ sót hoặc không nghĩ đến. Nguyên nhân là, trước đây VXCC ở trẻ
dưới 2 tuổi có thể bệnh đa dạng, ngoài thể điển hình còn có thể ẩn và thể tiềm


2

- Năm 1921: Renaud đã lưu ý đến vai trò của viêm tai, viêm xương chũm
trong bệnh học của hài nhi và coi nó như là một yếu tố quan trọng gây tử
vong ở trẻ [1].
- Năm 1925: J. Le Mée, A Bloch và Cazejust trình bày bản báo cáo về
Viêm tai xương chũm hài nhi trước Hội Tai Mũi Họng Pháp [1].
- Tiếp theo đó là hàng loạt công trình chung quanh vấn đề viêm dạ dày –
ruột (gastro- entérite) do tai ỏ hài nhi của các nhà nhi khoa được công bố [1].
- Năm 1936: Ribadeau – Dumas phẫu thuật mở sào bào trong viêm
xương chũm cấp hài nhi theo yêu cầu của các nhà nhi khoa. Đây là giai đoạn
mở sào bào một cách phóng tay: có triệu chứng tai cũng mổ, không có triệu
chứng tai cũng mổ [1].
- Năm 1939: A. Moulonguet và Rubiazol phẫu thuật thành công ca viêm
màng não do tai đầu tiên [1].
- Năm 1947: R Debré lên án lối làm phẫu thuật mở sào bào một cách quá
rộng rãi [1].
- Năm 1971: Chụp CLVT ra đời góp phần quan trọng chẩn đoán VXCC.
- Năm 1988: Bluestone CD và Klein đưa ra phân loại viêm tai trong đó
có VXCC[9].
- Năm 1999: P. Vera – Cruz và cộng sự nghiên cứu về sự gia tăng của
viêm xương chũm cấp, chứng minh hiện tượng kháng lại kháng sinh của các
vi khuẩn được phân lập trong VXCC [10].


4

- Năm 2002: V. Tarantino, R. D’ Agostino, G. Taborelli, A. Melagrana,
A.Porcu, M.stura nghiên cứu về VXCC trong 10 năm từ 1992- 2002 [11].
1.1.2. Việt nam
- Năm 1956- 1965: Trần Hữu Tước [12], Võ Tấn [1], Nguyễn Văn
Hướng [13], Ngô Ngọc Liễn [14] đã công bố nhiều tài liệu về viêm xương

nhĩ và ngách thượng nhĩ. Khi trẻ sinh ra thượng nhĩ đã phát triển hoàn chỉnh.
- Sự phát triển của các tế bào thông khí xương chũm rất khác nhau. Các
tế bào thông khí của xương đá chỉ chiếm khoảng 30% các tế bào thông khí
của xương thái dương, nhưng không phát triển trong thời kỳ bào thai mà đến
năm 3 tuổi mới bắt đầu phát triển nhóm tế bào thông khí của xương đá.
- Khi mới sinh mỏm xương chũm không phát triển,nó chỉ phát triển to ra
cùng với sự phát triển của các tế bào thông bào bởi sự vận động của các cơ
bám vào mỏm chũm (cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân) [25].
1.3. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ ỨNG DỤNG TAI GIỮA:

Tai giữa gồm: Hòm nhĩ, Vòi nhĩ và các thông bào xương chũm

Hình 1.1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua tai giữa[21]


6

1.3.1. Giải phẫu hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với
thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương
chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu
kính lõm 2 mặt chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, gồm có 6
thành. Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa [26].
1.3.1.1. Các thành của hòm nhĩ

Hình 1.2. Các thành của hòm nhĩ[27]
a.Thành ngoài: có màng nhĩ ở dưới, tường xương ở trên. Tường xương và
màng nhĩ ngăn cách tai giữa và tai ngoài.
- Tường xương ở trên chính là tường thượng nhĩ và chia làm hai phần. Phần
dưới xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và xốp.

- Ở phía dưới là cửa sổ tròn có một màng mỏng lắp vào, còn gọi là màng nhĩ
phụ.
- Giữa hai cửa sổ có một ngách lõm gọi là ngách nhĩ.
- Ở trên và trước ụ nhô cũng có một lồi xương, hình giống các đầu thìa nên
gọi là mỏm thìa, có gân cơ búa chui ra.
c. Thành trên (trần hòm nhĩ): Là một thành xương mỏng, chia cách hòm nhĩ
với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành, liên quan kế cận với


8

màng não và não. Ở trẻ em khớp trai- đá có thể bị hở nên nhiễm trùng tai giữa
có thể đi qua đó gây viêm màng não, viêm não, apces não…
d. Thành dưới: Như một cái rãnh, sâu 2 mm, thấp hơn thành dưới ống tai
ngoài khoảng 1 mm. Thành này là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh
mạch cảnh trong.
e.Thành trước: Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi một màng
xương mỏng. Vì vậy trong một số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập.
Phía trên là lỗ trên của vòi nhĩ. Ở trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và
ống cơ búa.
f. Thành sau: Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Ở ngay
dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ
xương bàn đạp. Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3
cống Fallope hay còn gọi là ống thần kinh mặt. Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu
dây VII có hình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới và chếch ra
ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trong nên dây TK mặt bắt chéo hòm nhĩ.
1.3.1.2. Kích thước, các tầng của hòm nhĩ.
a. Kích thước: Chiều trên dưới là 15 mm. Chiều trong ngoài: rộng nhất 5- 6
mm, hẹp nhất là 1,5-2 mm.
b. Các tầng hòm nhĩ: chia làm 3 tầng.

và gân cơ bàn đạp, lồi tháp (eo nhĩ sau). Nếu tai giữa kém thông khí, eo
nhĩ dễ bị tắc do phù nề niêm mạc. Vì thế, các tế bào chũm sẽ không được


10

thông khí. Những tế bào không được thông khí này nhanh chóng tiết dịch
(dịch rỉ hoặc dịch tiết nếu nhiễm trùng) [29].
1.3.1.3. Niêm mạc hòm nhĩ:
a. Mô học: Niêm mạc tai giữa liên tiếp niêm mạc vòi nhĩ. Qua các quan sát trên
kính hiển vi điện tử, Hentzer phân biệt 5 loại tế bào trong niêm mạc của tai
giữa: (1) tế bào không có lông chuyển và không có tuyến tiết, (2) tế bào không
có lông chuyển và có tuyến tiết, (3) tế bào lông chuyển, (4) tế bào chuyển tiếp,
và (5) tế bào đáy. Niêm mạc tai giữa giống niêm mạc đường hô hấp thường.
Lớp biểu mô của hòm nhĩ biến đổi từ trước ra sau: Phần trước của tai giữa bao
gồm hòm nhĩ và vòi nhĩ là biểu mô trụ giả tầng. Thượng nhĩ sau và các hốc
xương chũm là lớp biểu mô dẹt, không có tế bào tiết nhầy.

Hình 1.3. Sơ đồ minh họa các loại tế bào của niêm mạc tai giữa[30]
b. Hệ thống vận chuyển lông chuyển: Lim mô tả 3 con đường vận chuyển
niêm dịch của hòm nhĩ: (1) con đường hạ nhĩ bắt đầu từ hạ nhĩ đi vào vòi nhĩ,
(2) con đường thượng nhĩ đi từ thượng nhĩ đến vòi nhĩ, (3) con đường ụ nhô
đi từ ụ nhô đến vòi nhĩ. Vòi nhĩ cũng vậy, nó hoạt động như một hệ thống vận


11

chuyển niêm dịch; các tế bào lót trong lòng vòi nhĩ được cho rằng có chức
năng tiết ra các chất hoạt động bề mặt ( giống như surfactant) làm giảm sức
căng bề mặt, và như thế làm cho việc mở vòi dễ dàng hơn. Các thông bào

- Niêm mạc vòi nhĩ là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển

Hình 1.4. Vòi nhĩ ở trẻ em và người lớn.[9]
- Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản được thừa nhận là:
 Chức năng thông khí: vòi nhĩ có khả năng điều hòa và cân bằng áp lực
của hòm nhĩ với môi trường thông qua chức năng đóng mở loa vòi.
 Dẫn lưu và làm sạch: nhờ hoạt động của hệ thống niêm dịch – lông
chuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữa
được dẫn lưu thường xuyên xuống họng.
 Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng mở loa vòi ngăn không cho áp lực âm
thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa.
Như vậy, hình dáng và cấu tạo vòi nhĩ ở trẻ em có những điểm đặc biệt
khác người lớn[33],[34]. Ở trẻ em, vòi nhĩ vừa ngắn,to, lại nằm ngang và
thường xuyên mở, nên các chất dịch mũi, chất nôn hoặc sữa có thể tràn vào
hòm nhĩ và sào bào dễ dàng, gây nên bệnh cảnh viêm tai giữa và viêm xương


13

chũm. Quá trình viêm này kết hợp với lỗ loa vòi bị chít hẹp do viêm tổ chức
hạnh nhân quanh vòi và VA, khiến dịch hòm tai không có cách nào thoát ra
bằng con đừơng tự nhiên.
1.3.3. Giải phẫu xương chũm:
Xương chũm là một khối xương hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài. Về
mặt giải phẫu người ta coi khối xương chũm như là một khối đa diện có năm
mặt mà tầm quan trọng với phẫu thuật khác nhau:
Ảnh 1.2. Mặt ngoài xương chũm và
thành phần liên quan.
1.Phần trai


một diện tích gồ ghề nhìn thẳng xuống cổ. Đỉnh của tam giác là lỗ trâm –
chũm, hai cạnh là rãnh nhị thân ở bên ngoài và rãnh chẩm ở bên trong.

Hình 1.5. Sơ đồ mô tả các vùng thông khí của xương chũm[30]
Trong xương chũm có nhiều hốc nhỏ gọi là xoang chũm hay thông bào.
Lúc mới sinh trong xương chũm chỉ có một thông bào (sào bào) thông với tai
giữa bằng một ống hẹp gọi là sào đạo hay ống nhĩ - chũm. Ở hài nhi sào baò
khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài. Một đôi khi thành ngoài sào bào có
một tế bào khá to (tế bào Lenoir), vách ngăn giữa tế bào Lenoir và sào bào gọi
là vách Korner Khi lớn lên sào bào sẽ phát triển về phía dưới và sau.Các
thông bào xương chũm xuất hiện ngay khi trẻ sinh ra và nhanh chóng phát
triển vào trong xương đá trong 2 năm đầu của trẻ. Những mầm biểu mô phát
triển đi từ tai giữa và sào bào, sự hình thành các thông bào khí khởi đầu bằng
sự hoạt động của các huỷ cốt bào trong xương thái dương thể hiện bằng sự


15

mất cấu trúc xương dạng tuỷ ở lớp trung mô. Sào bào được mở rộng bởi sự
kết hợp của các thông bào khí nằm sát cạnh nhau. Dần dần các thông bào khí
phát triển váo sát xương đá. Sự hình thành này bị cản trở 1 phần bởi các cấu
trúc giải phẫu đã hình thành trước đấy như mê nhĩ xương, cống Falop, vỏ
xương đá, và nó còn được chặn bởi màng não cứng, các mạch máu.
Chúng ta cần nắm vững sự phân bố của các nhóm tế bào. Mure chia khối
xương chũm ra làm hai phần do một bình diện tiếp tuyến với mặt trước của
tĩnh mạch bên: phần trước dày gọi là phần đá trai, phần sau mỏng gọi là phần
tiểu não- tĩnh mạch.
- Phần trước (phần đá - trai). Phần này rất dày và được chia làm hai lớp
bởi một bình diện đứng thẳng zz’ kéo từ mặt trong của mỏm chũm lên: lớp
nông và lớp sâu.


Đường yy’ là đường cắt theo bình ngoài;

A:

Sào

bào;

S:

Xoang

diện trán, tiếp tuyến với thành sau TMB;c.d. Mào xương của cơ nhị
ống tai xương, sẽ cho ta hình 1.7.

thân.

Ngoài bảy nhóm tế bào chính, còn có những nhóm phụ:
+ Nhóm thái dương- mỏm tiếp: tế bào phát triển ở chân và trai thái
dương hoặc ở rễ của mỏm tiếp.
+ Nhóm xương đá: tế bào có thể xâm nhập vào chung quanh mê nhĩ,
hoặc vào đến mỏm xương đá.


17

+ Nhóm quanh tường dây VII.
+ Nhóm tế bào chẩm chũm
Tất cả các thông bào khí của xương chũm đều được phủ bởi lớp niêm

họng – mũi sẽ tràn vào vòi nhĩ. Người ta thấy rằng vi khuẩn gây bệnh ở vòm
mũi họng và vi khuẩn lấy ở xương chũm viêm thường cùng một loại, đó là:tụ
cầu (Staphylococ), phế cầu (pneumococ), liên cầu (streptococ), trực trùng
Ecoli…[35],[36]. Sức chống đỡ đối với vi khuẩn bị giảm ở những em bé bị
sởi, cúm, giang mai di truyền[1].
1.4.1.3. Điều kiện sinh hoạt: Những trẻ em thiếu dinh dưỡng: ăn bột quá sớm
(không được bú sữa mẹ, có rối loạn tiêu hóa), không được chăm nom hợp vệ
sinh[37], sống ở những vườn trẻ chật chội hoặc nằm trong những bệnh viện
không được cách ly, dễ mắc bệnh này hơn những trẻ khác. Tuổi càng non thì
bệnh càng nặng[1].
1.4.1.4. Sai lầm trong điều trị:
- Khi trẻ bị VTG mủ không được chích rạch màng nhĩ hoặc chích rạch
quá muộn. Lỗ thủng nhỏ không dẫn lưu được mủ.
- Hút mủ và bơm thuốc không đúng kỹ thuật.
1.4.2. Mô bệnh học
1.4.2.1. Đại thể: Là những biểu hiện nhiễm khuẩn tai giữa và xương chũm đi
qua nhiều giai đoạn: giai đoạn đầu là viêm sung huyết niêm mạc, sau đó là
dịch rỉ viêm ngay trên bề mặt biểu mô và trong các thông bào khí. Dịch này
lúc đầu là thanh dịch sau đó mới thành mủ. Các chất nhầy hình thành, các
mao mạch mới phát triển, các mô sợi hình thành, sự tiết dịch của khoảng gian
bào làm niêm mạc dày lên. Những biến đổi này có thể thay đổi dưới tác động
của điều trị thuốc kịp thời và phù hợp. Nếu không điều trị thì sau hai tuần
bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn viêm khu trú vào xương. Sự phát triển này tuỳ
thuộc vào sự phát triển của các vách thông bào. Các vách ngăn này cản trở sự
lan tràn của mủ sang các hốc khác. Hiện tượng viêm nhiễm và tắc nghẽn do


19

phù nề niêm mạc chủ yếu xảy ra đầu tiên ở các ngăn của thượng nhĩ. Sau đó

- Giai đoạn 5: sự lan tràn mủ vào các vùng lân cận của xương chũm.
Sự lan tràn này có thể ngừng lại ở từng giai đoạn do sự can thiệp của thầy
thuốc. Sự nhiễm trùng này kéo dài từ 1 tuần đến 10 ngày thì các niêm mạc
viêm phát triển trong sào bào, sự phá huỷ vách xương xuất hiện làm các thông
bào mở rộng ra, đồng thời hiện tượng xơ viêm phù nề, mủ lấp đầy dần các
thông bào. Đồng thời với hiện tượng phá huỷ xương là hiện tượng tái tạo
xương, nếu nhiễm trùng dai dẳng, chuyển sang giai đoạn bán cấp[2].
1.4.2.2. Tổn thương vi thể:
Ở giai đoạn viêm cấp tính, niêm mạc của các thông bào chũm dày lên, và
vẫn là biểu mô trụ. Các biểu mô trụ xuất hiện các đám thâm nhiễm gồm các tế
bào viêm, tế bào bạch cấu đa nhân trung tính, bạch huyết bào, tương bào.
Hiện tượng viêm của niêm mạc thường xuất hiện các ổ lớn rồi sau đó thâm
nhiễm vào thành xương, dẫn tới viêm xương thực sự. xuất hiện các mảnh
xương mục lẫn với các mô hạt, và hiện tượng này có thể gặp trong khi phẫu
thuật xương chũm. Một điều đáng nhấn mạnh là, đôi khi không có sự tương
xứng giữa lâm sàng và tổn thương. Hiện tượng viêm xương chũm có biểu hiện
ra bên ngoài gồm sưng, nóng đỏ, phản ứng xương chũm xuất hiện không
thường xuyên. Vì vậy định nghĩa VXCC để nói đúng được bản chất của nó là
rất khó khăn. Tuy phân chia 5 giai đoạn nhưng định nghĩa cũng rất đơn giản
khi chỉ cần có 1 trong 5 giai đoạn đã là VXCC. Dù là tiến triển tự nhiên hay có
tác động của thuốc kháng sinh thì sự thâm nhiễm bạch cầu viêm cũng dần dần
được thay bằng sự thâm nhiễm của các tương bào, mô liên kết giữa các vách
ngăn để hình thành các thớ sợi. Hiện tượng này cùng với hiện tượng phù nề của
niêm mạc làm các thông bào tắc nghẽn dai dẳng, không thông thương với nhau
tạo nên các túi chứa mủ, là nguồn gốc của VXC tái phát sau phẫu thuật[2].


21

Ảnh 1.3. Hình ảnh mô bệnh học của viêm xương chũm [38]

chảy, đêm quấy khóc không ngủ, ngày thì nằm lim dim. Bệnh nhi được chích
màng nhĩ nhiều lần nhưng các triệu chứng không giảm. Cân nặng bắt đầu tụt
xuống chút ít. Hạch sau tai. Khi ấn tay vào xương chũm em bé rụt vai và khóc
to. Mủ ở tai đặc vàng kem, số lượng nhiều hơn trước.
- Nội soi tai: Góc sau trên màng nhĩ bị xóa hoặc thành sau ống tai bị sụp.
màng nhĩ phù nề. Lỗ thủng lớn bằng hạt gạo, có giọt mủ đập, trong một số ít
trường hợp lỗ thủng có hình vú bò ở góc sau trên. Đôi khi chúng ta thấy niêm
mạc của hòm tai phù nề và thoát vị qua lỗ thủng như là một cái polyp.

Ảnh 1.5.Chảy mủ tai[40]

Ảnh 1.6. Xóa góc sau

Ảnh 1.7. Sập thành sau

trên[40]

ống tai[40]


23

c. Giai đoạn xuất ngoại:
- Lâm sàng: Vùng sau và trên tai bị sưng làm vành tai bị đẩy về phía
trước và dưới. Rãnh sau tai bị lấp đầy (triệu chứng Jacques). Da sau tai phù
nề, căng, đỏ, đau. Cuối cùng hiện tượng chuyển sóng xuất hiện dưới da, báo
hiệu sắp vỡ mủ đến nơi. Tuy triệu chứng cục bộ rõ rệt như vậy, nhưng thể
trạng em bé lại tốt lên: từ khi có xuất ngoại em bé bớt sốt, bớt ỉa chảy, bú
được và cân cũng không tụt nữa.



thẳng: tường thượng nhĩ; Mũi tên

cảnh trong; JS: mỏm cảnh[42]

cong: xương búa[43]

a. Hòm nhĩ:
- Thượng nhĩ:
+ Dày niêm mạc: mờ thượng nhĩ ngoài, thượng nhĩ trong hoặc cả hai.
Thấy được trên cả hai lát cắt.
+ Phá hủy xương trần thượng nhĩ và tường thượng nhĩ: thấy rõ trên lát
cắt đứng ngang, thể hiện là hình ảnh mất liên tục thành xương.
- Trung và hạ nhĩ: Dày niêm mạc, ứ mủ, biểu hiện trên phim là mờ phần này.
b. Xương chũm:
- Sào đạo: Dày niêm mạc: trên phim thể hiện là hình ảnh mờ toàn bộ sào đạo,
thấy rõ trên lát cắt ngang.
- Sào bào và các tế bào chũm: trên hai lát cắt, chúng ta có thể thấy các hình ảnh:


25

+ Mờ thông bào: thể hiện tình trạng niêm mạc tế bào chũm viêm dày và
ứ mủ.
+ Mất vách thông bào: thể hiện tình trạng xương bị tiêu hủy.
+ Mất liên tục mặt ngoài xương chũm và dày phần mềm dưới da vùng
chũm: thể hiện quá trình viêm đã tiến triển xuất ngoại, phá vỡ vỏ xương chũm.

Ảnh 1.11. Lát căt đứng ngang: Hình