BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN KIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI HAI BÊN TẠI
TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 –- 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS TRẦN HOÀNG THÀNH

Hà Nội –- 2015


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban
giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường.
PGS. TS TRẦN HOÀNG THÀNH –- Bác sỹ khoa Hô Hấp Bệnh viện
Bạch Mai –- là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quý báu
cho luận văn của tôi.
GS.TS.BS. NGÔ QUÝ CHÂU –- Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội
tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội vì đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được

Bạch cầu

CTM

:

Công thức máu

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

DMP

:

Dịch màng phổi

KMP

:

Khoang màng phổi

LDH

:


Tế bào học

TDMP

:

Tràn dịch màng phổi

TT

:

Tổn thương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………… …………………..1
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................... 3
1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi. ........................................... 3
1.1.1. Giải phẫu màng phổi. ..................................................................... 3
1.1.2. Mô học màng phổi. ......................................................................... 4
1.1.3. Sinh lý màng phổi........................................................................... 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi...................................... 6
1.1.5. Dịch thấm và dịch tiết..................................................................... 6
1.2. Triệu chứng lâm sàng. .......................................................................... 7
1.2.1. Triệu chứng toàn thân. .................................................................... 7
1.2.2. Triệu chứng cơ năng. ...................................................................... 8
1.2.3. Triệu chứng thực thể....................................................................... 8
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng. .................................................................... 9
1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh. ....................................................................... 9

3.2.1. Phân bố tuổi và giới. ..................................................................... 38
3.2.2. Phân bố theo nghề nghiệp. ............................................................ 38
3.2.3. Tiền sử hút thuốc và bệnh lý. ........................................................ 39
3.2.4. Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch thấm. . 40
3.2.5. Chẩn đoán xác định về căn nguyên theo nhóm tuổi. ..................... 40
3.2.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch thấm. ............... 42
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch tiết. ......... 47
3.3.1. Phân bố tuổi và giới. ..................................................................... 47
3.3.2. Phân bố theo nghề nghiệp. ............................................................ 47
3.3.3. Tiền sử hút thuốc và bệnh lý. ........................................................ 48
3.3.4. Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch tiết. .... 49


3.3.5. Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch tiết theo
nhóm tuổi. .............................................................................................. 49
3.3.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch tiết. .................. 50
4. BÀN LUẬN ............................................................................................. 55
4.1. Đặc điểm tuổi, giới và nghề nghiệp bệnh nhân. .................................. 55
4.1.1. Tuổi. ............................................................................................. 55
4.1.2. Giới. ............................................................................................. 55
4.1.3. Nghề nghiệp. ................................................................................ 55
4.2. Tiền sử. .............................................................................................. 56
4.2.1. Tiền sử hút thuốc lá. ..................................................................... 56
4.2.2. Tiền sử bệnh tật. ........................................................................... 56
4.3. Đặc điểm về nguyên nhân gây TDMP 2 bên....................................... 56
4.4. Triệu chứng lâm sàng. ........................................................................ 58
4.4.1. Triệu chứng cơ năng. .................................................................... 58
4.4.2. Triệu chứng toàn thân. .................................................................. 59
4.4.3. Triệu chứng thực thể..................................................................... 59
4.5. Cận lâm sàng. ..................................................................................... 60

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi và giới. ................................................................ 38
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp........................................................ 38
Biểu đồ 3.3: Tiền sử bệnh lý......................................................................... 39
Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân gây TDMP 2 bên dịch thấm. ............................... 40
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các giai đoạn trong nguyên nhân suy thận. ...................... 41
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm về nguyên nhân suy tim. ........................................... 41
Biểu đồ 3.7: Triệu chứng toàn thân. ............................................................. 42
Biểu đồ 3.8: Mức độ tràn dịch màng phổi trên siêu âm................................. 44
Biểu đồ 3.9: Màu sắc dịch màng phổi. .......................................................... 45
Biểu đồ 3.10: Phân bố tuổi và giới. .............................................................. 47
Biểu đồ 3.11: Phân bố theo nghề nghiệp...................................................... 47
Biểu đồ 3.12: Tiền sử bệnh lý....................................................................... 48
Biểu đồ 3.13: Nguyên nhân gây TDMP 2 bên dịch tiết................................. 49
Biểu đồ 3.14: Triệu chứng toàn thân............................................................. 50
Biểu đồ 3.15: Mức độ tràn dịch màng phổi trên siêu âm............................... 51
Biểu đồ 3.16: Màu sắc dịch màng phổi. ........................................................ 53


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: TDMP tự do. ................................................................................ 10
Hình 1.2: TDMP khu trú trên phim X-quang. ............................................... 11


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng
phổi với số lượng nhiều hơn bình thường, đây là một hội chứng thường gặp
trong lâm sàng các bệnh nội khoa, do rất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm
một tỉ lệtỷ lệ khá cao. Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên nhân
gây TDMP.

vàng là mô bệnh học của STMP có tế bào ung thư, hay mô bệnh học và tế bào
học của các bệnh phẩm lấy qua soi phế quản hoặc chọc, sinh thiết hạch có tế
bào ung thư. Đối với viêm mủ màng phổi do các căn nguyên vi khuẩn, tiêu
chuẩn vàng đó là tìm thấy các bằng chứng của vi khuẩn trong bệnh phẩm
DMP… Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, nhiều khi không thể tìm được các
tiêu chuẩn nói trên ở bệnh nhân. Hơn nữa, để có được kết quả mô bệnh học,
cần phải STMP, phương pháp này có một số nhược điểm: thủ thuật xâm nhập;
có thể gây nên một số tai biến tự nhẹ đến nặng, thậm trí gây tử vong; phụ
thuộc nhiều vào kỹ thuật của thủ thuật viên; cần trang bị dụng cụ như kim
sinh thiết hoặc bộ nội soi màng phổi…[17], [32], [33], [34].
Tràn dịch màng phổi hai bên có rất nhiều nguyên nhân gây ra trong đó
có lao, ung thư, suy thận, suy tim… Tuy nhiên để khu trú đề tài chúng tôi chỉ
nghiên cứu những bệnh nhân tràn dịch màng phổi hai bên có mã ICD10 là J90
để xác định nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hai bên.
Từ những thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi 2 bên tại Trung
tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2014” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDMP 2 bên có
mã ICD10 là J90.
2. Tìm hiểu các nguyên nhân của TDMP 2 bên trên những bệnh nhân có
mã ICD10 là J90.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi.
1.1.1. Giải phẫu màng phổi.
- Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng:

căn vào màng phổi gây TDMP do ung thư thứ phát.
- Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh
này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn. Trong bệnh lý viêm màng
phổi hoặc TDMP… sẽ kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá
thành màng phổi và gây triệu chứng đau trên lâm sàng [5].
1.1.2. Mô học màng phổi.
- Màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp:
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô) cấu tạo bởi một lớp tế bào
dẹt. Phía khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,3 –
- 0,5 µm có tác dụng: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, hấp thu
nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ.
- Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và
sợi chun mảnh, nhưng không có tế bào và mạch. Trong trường hợp bệnh lý
lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều.
- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp
mô kết kém biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên
kết kém biệt hóa này tiếp nối với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt với phổi
[5].
1.1.3. Sinh lý màng phổi.
- Bình thường áp lực trong khoang màng phổi là âm tính từ ( -6mmHg
đến -10 mmHg) và có một lớp dịch lỏng từ 3 –- 5 µm để hai lá trượt lên nhau


5

dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch này tuân theo quy luật Starling: chi phối
bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi
của lá thành và lá tạng [35], [36].
- Dịch màng phổi: bình thường trong KMP có 1 lớp dịch mỏng ( 3 –- 5
µm) có độ quánh thấp ( 1,24), có một ít protein ( 1 –- 2 g/dl) và một ít Ca2+,

tắc phổi…
- Giảm áp lực keo trong lòng mạch: giảm albumin máu, xơ gan…
- Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu: chấn thương, ung thư,
viêm nhiễm, thuyên tắc phổi, dị ứng thuốc, urê huyết cao, viêm tuỵ cấp…
- Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn cơ thể hay phổi: suy
tim ứ huyết, hội chứng tĩnh mạch chủ trên…
- Giảm áp lực trong khoang màng phổi, phổi không nở ra được: xẹp
phổi, mesiothelioma…
- Giảm thải qua hệ bạch mạch hay tắc nghẽn hoàn toàn lồống ngực: ung
thư, chấn thương…
- Tăng dịch trong khoang màng bụng, dịch di chuyển qua cơ hoành nhờ
hệ thống bạch mạch: xơ gan, thẩm phân phúc mạc…
- Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù phổi.
1.1.5. Dịch thấm và dịch tiết.
- Khi có tràn dịch màang phổi người ta chia ra thành dịch thấm và dịch
tiết với những đặc điểm sau:
- Dịch thấm chủ yếu là do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch
ngoại biên và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực khoang
màng phổi thấp.
- Dịch tiết chủ yếu là do tăng tính thấm của mao mạch màng phổi, do
giảm dẫn lưu của hệ bạch mạch hoặc do cả hai.


7
Bảng 1.1: Phân loại dịch thấm và dịch tiết.
Xét nghiệm

Dịch thấm

Dịch tiết


- Bạch cầu

< 1.000/mm3

> 1.000/mm3

> 50% lympho bào

> 50% lympho bào

LDH huyết thanh

- Thành phần

(u, lao)
> 50% bạch cầu
đoạn (viêm cấp)
- pH
- Glucose

> 7,3

< 7,3

Tương tự máu

Thấp hơn máu

- Amylaze

- Sờ: rung thanh mất, có thể phù nề thành ngực trong tràn mủ màng
phổi.
- Gõ: bên phổi bệnh đục hơn bên lành.
- Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể nghe thấy tiếng thổi
màng phổi ở ranh giới tràn dịch, tiếng cọ màng phổi giai đoạn đầu ở cả hai thì
thở, nếu tràn dịch nhiều tim bị đẩy sang phía đối diện.
- Hội chứng ba giảm (gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm)
rất có giá trị chẩn đoán TDMP.
- Triệu chứng thực thể:
* Đối với thể tràn dịch tự do:
+ Giai đoạn sớm: khó có thể phát hiện thấy hội chứng 3 giảm do
lượng dịch quá ít. Tiếng cọ màng phổi ở vùng tổn thương là một dấu
hiệu hay gặp. Âm sắc của tiếng cọ này thường thô ráp và sẽ mất đi khi
trong khoang màng phổi có nhiều dịch.


9
+ Giai đoạn muộn: Quan sát lồng ngực người bệnh có thể thấy
lồng ngực một bên bị vồng lên, các khoang gian sườn giãn rộng, các
xương sườn nằm ngang. Lồng ngực kém hoặc không di động theo nhịp
thở. Khám thấy hội chứng 3 giảm bên phổi bị bệnh.
* Đối với thể tràn dịch khu trú: chẩn đoán dựa vào lâm sàng thường
khó khăn, cần kết hợp với các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác
định.
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng.
1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh.
1.3.1.1. X-quang.
Hình ảnh X-quang của tràn dịch màng phổi có những đặc điểm: mờ
đậm, đồng đều, bờ rõ, không có hiện tượng co kéo. Cần chụp hai tư thế là
chụp thẳng và chụp nghiêng.

. Chụp nghiêng: có hình thoi, hình cái vợt hoặc hình tròn (giả u).
+ TDMP trên cơ hoành: bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành.
+ TDMP trung thất: bóng trung thất rộng, không đối xứng, một giải mờ
phía trung thất mà ở giữa bị thắt lại, hoặc một đám mờ hình tam giác
cạnh trung thất phía dưới.


11
+ TDMP vùng nách: thấy một vùng mờ đều thường là hình thoi ở sát
vùng nách.

Hình 1.2: TDMP khu trú trên phim X-quang.
a. TDMP thể đỉnh.

d. TDMP thể rãnh liên thùy.

b. TDMP thể giả u.

e. TDMP thể trung thất.

c. TDMP thể nách.

f. TDMP thể hoành.

Ngoài ra trên phim Xquang còn có thể nhìn thấy tổn thương nhu mô
phổi như: các tổn thương lao như lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm
đỉnh phổi. Hoặc dấu hiệu đậm rãnh liên thùy do lan tràn ung thư theo đường
bạch huyết. Hoặc có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực
sau khi chọc hút bớt dịch. Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi
khi hình ảnh TDMP mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối

vào trong màng phổi.
- Hình ảnh siêu âm đồng nhất có thể gặp trong TDMP thanh tơ và
TDMP dưỡng chấp. Hình ảnh siêu âm không đồng nhất có thể biểu hiện
TDMP vách hóa hay gặp trong TDMP mạn hoặc viêm. Hình ảnh siêu âm
thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay mủ đang tổ chức hóa [9].


13
1.3.1.3. Chụp cắt lớp vi tính.
Trên CT, dịch tự do trong khoang màng phổi biểu hiện bằng hình ảnh
một cấu trúc có hình liềm, và ở vùng thấp nhất của lồng ngực. Trong giai
đoạn đầu, “liềm dịch” màng phổi tập trung ở góc sườn hoành. Khi lượng dịch
tăng lên, “liềm dịch” sẽ phát triển ra trước và lên trên. Khi thay đổi tư thế BN,
vị trí của liềm dịch cũng thay đổi. Đây là tiêu chuẩn để đánh giá tràn dịch
khoang màng phổi tự do hay khu trú.
Đậm độ cản quang của liềm dịch gần bằng đậm độ cản quang của nước.
Không thể phân biệt dịch thấm hay dịch tiết dựa vào đậm độ cản quang. Máu
trong khoang màng phổi có đậm độ cản quang cao hơn nước. Đôi khi, tràn
máu trong khoang màng phổi biểu hiện bằng hình ảnh mức nước - máu (mức
dịch - dịch), do các hồng cầu trong máu không đông trong khoang màng phổi
lắng xuống và tạo thành hai lớp dịch có đậm độ cản quang khác nhau.
Hình ảnh dày màng phổi gợi ý một bệnh lý viêm nhiễm hay u bướu.
Nếu không có hình ảnh dày màng phổi, dịch trong khoang màng phổi thường
là dịch thấm. Màng phổi dày và có nốt trên CT cũng như trên X-quang ngực
là biểu hiện của tràn dịch màng phổi ác tính.
Mỡ ngoài khoang màng phổi hay ở vùng góc sườn hoành cũng có hình
ảnh trên CT giống như tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, tính chất đối xứng hai
bên của chúng có thể giúp loại trừ khả năng tràn dịch màng phổi.
Các hình ảnh cắt ngang của CT làm cho CT trở thành phương tiện chẩn
đoán có giá trị nhất đối với BN bị tràn dịch màng phổi. Trên CT, khoang

+ Dịch màu máu đỏ hoặc đen: lấy dịch màng phổi làm
hematocrit, nếu hematocrit lớn hơn 50% so với trị số hematocrit trong
máu ngoại biên thì kết luận đâu là một trường hợp tràn máu màng phổi.
Ngược lại, nếu hematocrit dịch màng phổi nhỏ hơn 50% so với trị số


15
hematocrit trong máu ngoại biên thì nghĩ nhiều đến tràn dịch màng
phổi ác tính.
+ Dịch vàng cam, hoặc màu máu cá hoặc nâu đen: nghĩ nhiều
tràn dịch màng phổi ác tính, thường kèm theo lượng tràn dịch nhiều,
không đông và tái lập nhanh. Ngoài ra, trong một số trường hợp dịch
màu vàng cam là biểu hiện đầu tiên của lao màng phổi hoặc trong rất ít
trường hợp khác, dịch vàng cam là biểu hiện phối hợp của lao màng
phổi và tràn dịch màng phổi ác tính.
+ Dịch mủ màu sô cô la, đặc biệt là tràn dịch màng phổi phải, gợi
ý nhiều đến nguyên nhân trản mủ màng phổi do amip, thường do áp xe
gan do amip xuyên qua cơ hoành vỡ vào khoang màng phổi.
+ Dịch mủ vàng, có hơi: gợi ý tràn mủ màng phổi (thường do vi
khuẩn kị khí).
+ Dịch mủ trắng sữa: gợi ý tràn dịch màng phổi dưỡng chấp
(chylothorax)

hoặc

tràn

dịch

màng