BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN LUẬN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi tai và đánh giá chức năng
vị giác trước và sau mổ ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính không nguy
hiểm

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
Ths. ĐÀO TRUNG DŨNG

HÀ NỘI – 2015
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin chân thành cảm ơn:


-

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.

-

Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự Do – Hạnh Phúc
Hà nội, ngày 20 tháng 05 năm 2015


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội.
- Phòng đào tạo Đại học.
- Bộ môn Tai Mũi Họng.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả khóa luận

NGUYỄN VĂN LUẬN


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt trong khóa luận
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý tai giữa................................................................... 3
1.2. Giải phẫu và sinh lý dây thần kinh thừng nhĩ ...................................... 10
1.3. Giải phẫu và sinh lý chức năng vị giác ................................................ 11


Acid citric
Air – bone gap
Bệnh nhân
Natri chlorhydrid
Phát hiện
Tai Mũi Họng
Viêm tai giữa mạn tính
Xác định


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh ở từng nhóm tuổi theo giới ................................... 21
Bảng 3.2. Triệu chứng tai bệnh ....................................................................... 22
Bảng 3.3. Thời gian biểu hiện triệu chứng...................................................... 22
Bảng 3.4. Đặc điểm mủ tai .............................................................................. 23
Bảng 3.5. Đặc điểm ù tai ................................................................................. 23
Bảng 3.6. Vị trí lỗ thủng.................................................................................. 24
Bảng 3.7. Kích thước lỗ thủng. ....................................................................... 24
Bảng 3.8. Tình trạng niêm mạc hòm tai.......................................................... 25
Bảng 3.9. Ngưỡng vị giác của nửa lưỡi bên tai bệnh và tai lành .................... 26
Bảng 3.10. Ngưỡng vị giác của nửa lưỡi bên tai bệnh với nhóm chứng. ....... 26
Bảng 3.11. Ngưỡng vị giác của nửa lưỡi bên tai lành với nhóm chứng ......... 27
Bảng 3.12. Tổn thương dây thừng nhĩ trong mổ............................................. 27
Bảng 3.13. Số bệnh nhân có thay đổi cảm nhận vị giác. ................................ 28
Bảng 3.14. Đối chiếu sự thay đổi vị giác với tổn thương thừng nhĩ. .............. 29
Bảng 3.15. Ngưỡng phát hiện và ngưỡng xác định với vị chua. .................... 30
Bảng 3.16. Ngưỡng phát hiện và ngưỡng xác định với vị ngọt ...................... 31
Bảng 3.17. Ngưỡng phát hiện và ngưỡng xác định với vị mặn ...................... 32
Bảng 3.18. Ngưỡng phân biệt và ngưỡng xác định với vị đắng ..................... 33

lý tai mũi họng (TMH). Ưu điểm của nội soi là mang lại hình ảnh phóng to, sắc
nét, quan sát được các góc khác nhau. Những thông tin trên giúp các nhà phẫu
thuật tai đánh giá chính xác tổn thương và đề ra biện pháp can thiệp phù hợp.
Phẫu thuật VTGM không nguy hiểm là điều trị nhằm phục hồi khả
năng nghe, ngăn ngừa chảy mủ tai tái phát. Trong quá trình kiểm soát bệnh
tích và tái tạo hệ thống truyền âm, nhiều thao tác có thể tác động lên dây thần
kinh thừng nhĩ. Đây là một nhánh của dây thần kinh mặt làm nhiệm vụ cảm
giác vị giác cho 2/3 trước của lưỡi cùng bên và tiết dịch cho tuyến nước bọt
dưới hàm. Tổn thương của dây thần kinh thừng nhĩ có thể dẫn đến các rối
loạn như giảm, mất, loạn cảm vị giác hoặc khô miệng, ảnh hưởng đến chất
lượng sống của bệnh nhân.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự thay đổi vị giác ở các bệnh
nhân được phẫu thuật tai giữa bằng các phương pháp như điện vị giác, bộ


2

dung dịch thử… Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào
được thực hiện nhằm phát hiện và theo dõi sự biến đổi vị giác sau phẫu thuật
tai. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh nội soi tai và đánh giá chức năng vị giác trước và sau mổ ở bệnh nhân
viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi tai của bệnh nhân VTGM
không nguy hiểm và đánh giá mức độ tổn thương dây thừng nhĩ trong mổ.
2. Đánh giá chức năng vị giác trước và sau phẫu thuật tai giữa ở bệnh nhân
VTGM không nguy hiểm.


3


- Màng nhĩ nằm hơi chếch theo hướng xuống dưới, ra trước và vào trong
với độ nghiêng so với mặt phẳng ngang thay đổi tùy theo tuổi (khoảng
350 ở trẻ sơ sinh và 450 ở người trưởng thành) [2],[4].
1.1.2. Hòm tai
Có hình thấu kính phân kỳ với 6 thành [1],[2],[4].
1.1.2.1. Thành ngoài
- 3/5 diện tích thành ngoài tạo nên bởi màng nhĩ, phần còn lại là xương.
Phía trên màng nhĩ là tường thượng nhĩ tạo nên thành ngoài của thượng
nhĩ, cao khoảng 5 – 6 cm, mỏng dần từ trên xuống dưới. Phía dưới
màng nhĩ là phần xương tương ứng với ngách hạ nhĩ.
1.1.2.2. Thành trong
- Ụ nhô: phần gò xương nhô lên tương ứng với vòng đáy ốc tai.
- Cửa sổ bầu dục: nằm phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp lắp vào
tạo thành khớp bàn đạp tiền đình.
- Cửa sổ tròn: nằm phía sau dưới ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào.
- Lồi ống thần kinh mặt: phía trên cửa sổ bầu dục, chứa đoạn II của dây VII.
- Lồi ống bán khuyên ngoài.


5

Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua tai giữa [5].
1.1.2.3. Thành sau (thành chũm): chia làm 2 phần.
 Tầng trên chiếm 2/5 trên của thành sau, có lỗ sào đạo hình tam giác với
đỉnh ở dưới, cao 4 – 4,5 mm, nối thượng nhĩ với sào bào. Có hố đe là
nơi ngành ngang xương đe gác vào.
 Tầng dưới gồm các thành phần:
- Tường dây VII: ngăn cách hòm nhĩ với sào bào. Gờ Politzer tương ứng
đoạn III của dây VII chia phần này thành 2 máng đứng dọc: máng trong
do gờ này tạo với thành trong của hòm tai thành ngách nhĩ, máng ngoài

1.1.3.3. Xương bàn đạp
 Xương bàn đạp ở người trưởng thành có chiều cao khoảng 3,33 ± 0,21
mm, gồm 2 phần:
- Chỏm bàn đạp tiếp khớp với xương đe, nối với đế đạp bằng 2 gọng
trước và sau.
- Đế xương bàn đạp có chiều dài khoảng 2,95 ± 0,29 mm, chiều ngang là
1,46 ± 0,11 mm. Độ dày đế: ở giữa là 0,26 ± 0,04 mm, ở phần trước của
đế là 0,41 ± 0,07 mm, ở phần sau đế là 0,52 ± 0,05 mm. Đế đạp lắp vào
cửa sổ bầu dục bằng dây chằng vòng [3],[7].


7

1.1.3.4. Các khớp xương con: có 3 khớp
- Khớp búa đe: được treo bởi hệ thống dây chằng trong thượng nhĩ nên là
một khớp không chịu lực, giúp cho hoạt động truyền âm được dễ dàng.
- Khớp đe đạp nối giữa mỏm đậu ngành xuống xương đe với chỏm
xương bàn đạp.
- Khớp bàn đạp tiền đình là một khớp bán động [2],[7].

Hình 1.3. Chuỗi xương con và các cấu trúc trong hòm nhĩ [5].
1.1.4. Chức năng của hệ thống màng nhĩ – chuỗi xương con
 Chức năng nghe
 Màng nhĩ biến rung động âm thanh trong không khí thành rung
động cơ học và truyền các rung động đó cho xương búa.
 Hệ thống màng nhĩ – chuỗi xương con giúp phục hồi năng lượng bị
mất khi âm thanh truyền từ không khí vào dịch tai trong qua các đặc
điểm sau:
- Hiệu ứng thủy lực: diện tích rung động hiệu quả của màng nhĩ là 55
mm2, của đế đạp có diện tích 3,2 mm2. Tỷ lệ khuếch đại 17 lần.

- Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hòm tai đến eo vòi, dài khoảng
12 mm, ngăn cách ống cơ căng màng nhĩ phía trên bởi vách ống cơ vòi.
Phía trong liên quan động mạch cảnh ngoài.
- Phần sụn và màng (2/3 trước): đi từ eo vòi đến lỗ họng ở vòm mũi
họng, trong đó phần sụn tạo nên thành trên trong, còn phần màng tạo
nên thành dưới ngoài. Bám vào phần màng là các thớ cơ của bó sâu cơ
căng màn hầu.
 Eo vòi: là nơi hẹp nhất của vòi nhĩ, chỗ nối phần xương và sụn. Đường
kính trung bình ở người lớn khoảng 1×2 mm, ở trẻ em lớn hơn [2].


9

 Lòng của vòi nhĩ được bao phủ niêm mạc đường hô hấp (biểu mô trụ
giả tầng có lông chuyển) liên tiếp với niêm mạc vòm họng và tai giữa.
 Vòi nhĩ thường đóng kín, chỉ mở ra khi nuốt, ngáp và hắt hơi, do cơ
căng màn hầu co lại. Vòi nhĩ mở ra trong thời gian rất ngắn giúp cân
bằng áp lực tai giữa với môi trường [2].
 Cùng với khối không khí đệm trong tai giữa khi màng nhĩ kín sẽ giúp
bảo vệ tai giữa khỏi các tác nhân gây bệnh từ phía vòm mũi họng trào
ngược lên [10].
1.1.6. Xương chũm
 Gồm các thông bào chũm chứa khí, thông với hòm tai qua sào đạo. Dựa
vào mức độ thông bào xương chũm mà người ta chia xương chũm
thành 3 thể:
- Thể thông bào: các thông bào phát triển to bằng hạt đậu, tràn lên vùng
thái dương, rễ mỏm tiếp hoặc đến sau tĩnh mạch bên.
- Thế xốp: thông bào ít phát triển, chỉ có một số tế bào quanh sào bào.
Phần còn lại là xương xốp với hình ảnh mạng lưới mịn, có những hạt
lấm tấm như hạt cát.

ngăn cách hòm nhĩ với hang chũm và thoát ra tại lỗ trâm chũm.
1.2.2. Dây thần kinh thừng nhĩ
- Thừng nhĩ là một nhánh hỗn hợp cảm giác và tự chủ, tách ra từ đoạn III
của dây thần kinh mặt.
- Thừng nhĩ đi vào hòm nhĩ ở phía sau trên của trung nhĩ, theo hướng từ
sau ra trước, chui qua giữa xương búa ở ngoài và xương đe ở trong, rồi
đi ra khỏi hòm nhĩ qua khe trai – đá, sau đó đi theo thần kinh lưỡi
(nhánh của thần kinh hàm dưới) đến chi phối cảm giác vị giác cho 2/3
trước lưỡi và tuyến nước bọt dưới hàm [7]. Như vậy, dây thần kinh


11

thừng nhĩ có quan hệ rất mật thiết với các cấu trúc của tai giữa. Do đó
khi tiến hành các thủ thuật ở tai giữa có thể gây tổn thương dây thần
kinh này.

Hình 1.4. Liên quan của thừng nhĩ trong tai giữa [5].
1.3. Giải phẫu và sinh lý chức năng vị giác
1.3.1. Bộ phận nhận cảm
- Bộ phận nhận cảm vị giác là các nụ vị giác nằm trên các gai vị giác ở
lưỡi. Người trưởng thành có khoảng 10000 nụ vị giác, trẻ nhỏ ít hơn.
Các nụ vị giác phân bố không đều, một số lớn nằm ở các gai chỗ V
lưỡi, một số nằm ở diện phẳng trước lưỡi và dọc 2 bên lưỡi, một số rải
rác ở vòm hầu, trụ màn hầu. Mỗi nụ vị giác có thể cảm nhận nhiều vị
khác nhau nhưng nhạy cảm ưu thế với 1 hay 2 vị. Sau 46 tuổi, các nụ vị
giác thoái hóa nhanh làm cho khả năng phân biệt vị giác kém đi [12].
- Có 4 loại receptor cho 4 cảm giác vị cơ bản là ngọt, mặn, chua và đắng.
Cảm nhận vị giác khác nhau là do sự tổ hợp của 4 vị trên.
- Các nụ vị giác của 2/3 trước lưỡi nhận các sợi cảm giác từ dây thần

Phản ứng cảm nhận vị giác xảy ra nhanh trong vài giây, giúp phát hiện
các đặc điểm của thức ăn (ví dụ: vị chua của acid).

-

Phụ thuộc cảm nhận chủ quan của mỗi người, liên quan đến nhu cầu, sở
thích hay không thích một vị nào đó và kinh nghiệm đã trải qua.

-

Chịu ảnh hưởng của các cảm giác khác: cảm giác khứu giác, thị giác
làm tăng nhận cảm vị giác, cảm giác lạnh làm tăng cảm giác ngọt, sự có
mặt của ít muối làm tăng cảm giác ngọt của glucose, thức ăn thô ráp,
quá cay gây đau [12].

1.4. Bệnh viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Cơ năng
 Chảy mủ tai là triệu chứng chính với các đặc điểm [2],[13]:
- Mủ loãng, không màu hoặc nhày giống như lòng trắng trứng, khi bội
nhiễm mủ sẽ có màu trắng đục hoặc vàng xanh.
- Có thể kéo thành từng sợi khi dùng tăm bông lau tai, không tan trong nước.
- Không mùi hoặc mùi tanh nhưng không thối.
- Chảy tai tăng lên khi viêm mũi, sổ mũi, viêm VA cấp…
 Nghe kém ở nhiều mức độ khác nhau.
 Ù tai: thường biểu hiện ù tiếng trầm, ù không liên tục.
 Đau đầu: ít gặp, đôi khi có cảm giác nặng hoặc váng đầu.
1.4.1.2. Thực thể
 Hình ảnh nội soi tai.
- Lỗ thủng màng nhĩ: hay gặp một lỗ thủng phần màng căng. Bờ lỗ thủng

Nhược điểm: bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như bệnh lý tuyến nước
bọt, tâm thần, nhận thức, tổn thương thần kinh cũ…

 Điện vị giác.
-

Ưu điểm: độ nhạy cao.

-

Nhược điểm: phức tạp, khó thực hiện.


15

 Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới về chức năng vị giác.
-

Landis nghiên cứu thấy bệnh nhân VTGM không nguy hiểm có sự khác
nhau về vị ngọt và mặn giữa nửa lưỡi bên tai lành so với nửa lưỡi bên tai
bệnh sau phẫu thuật tai giữa [14].

-

Goyal báo cáo có sự khác nhau về vị đắng giữa nửa lưỡi bên tai lành và
bên tai bệnh [15].

-

Nghiên cứu của Huang cho thấy có sự khác nhau về ngưỡng phát hiện và

chứng lâm sàng, kết quả nội soi tai mũi họng, kết quả đo thính lực đồ.
- Được đánh giá chức năng vị giác trước và sau phẫu thuật.
 Nhóm chứng.
- Thanh niên khỏe mạnh, không có tiền sử bệnh lý tại chỗ vùng đầu mặt
cổ và toàn thân khác.
- Không hút thuốc lá, thuốc lào và sử dụng các chất gây nghiện.
- Không uống rượu, ăn ớt, tỏi 1 ngày trước thử.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Viêm nhiễm cấp tại khoang miệng: áp tơ miệng, áp xe miệng…
- Tiền sử viêm, phẫu thuật, xạ trị tuyến nước bọt, bệnh lý về lưỡi.


17

- Tiền sử: Chấn thương sọ não, liệt mặt, phẫu thuật tai.
- Mất ngửi.
- Rối loạn nhận thức.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Tiến cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp.
- Chọn mẫu thuận tiện.
2.2.2. Quy trình nghiên cứu

2.2.3. Tiêu chí nghiên cứu
2.2.3.1. Dịch tễ: Tuổi, giới.
2.2.3.2. Cơ năng: Chảy mủ, nghe kém, ù tai.
2.2.3.3. Nội soi tai
- Vị trí lỗ thủng màng nhĩ.
- Kích thước lỗ thủng: < 25%, 25 – 50%, 50 – 75%, > 75%.
- Đặc điểm phần còn lại của màng nhĩ: bình thường, xơ dày, vôi hóa.